绿色工厂自评价报告
申报单位:
所在省市:
工业和信息化部制 20 年 月 日
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附件2-1
填 写 说 明
一、申请企业应当准确、如实填报。
二、所属行业请依据GB/T 4754—2011《国民经济行业分类》填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。 三、有关项目页面不够时，可加附页。
四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订(一式三份、电子版一份）。
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基本信息表
工厂名称 所属行业 通讯地址 单位性质 统一社会 信用代码 注册机关 成立日期 内资（□国有□集体√民营)□中外合资□港澳台□外商独资 邮编 注册资本 有效期 法人代表 联系电话 法定代表人 申报工作 联系部门 联系电话 手机 传真 联系人 电子邮箱 （至少应包含：企业的主营业务介绍、生产情况、所获荣誉情单位简介 况等） 3
材料真实性承诺： 我单位郑重承诺：本次申报绿色工厂示范所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反,愿承担由此产生的相应责任。 法人或单位负责人签字： (公章) 日期:
一、工厂基本情况
概述企业的基本信息、发展现状、工艺产品和生产经营状况以及在绿色发展方面开展的重点工作及取得的成绩等。
二、绿色工厂创建情况
对照《绿色工厂评价要求》主要对工厂的基础设施、管理体系、能源资源投入、产品、环境排放等内容进行情况描述。
1、 基础设施情况。主要描述工厂的建筑、计量设备、照明配置情况，以及相关标准落实情况.
2、 管理体系情况。主要描述工厂管理体系建设情况。
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3、 能源资源投入情况。主要描述能源投入、资源投入、采购等方面的现状，以及目前正在实施建设的节约能源资源投入的项目。
4、 产品情况.主要描述产品的设计、能效、有害物质限制使用等情况，以及相关标准落实情况。
5、 环境排放情况.主要描述污染物处理设备、大气污染物、水体污染物、固体废物、噪声、温室气体的排放及管理现状，以及相关标准的落实情况。
三、下一步工作
说明工厂在持续推进绿色工厂建设方面拟开展的重点工作，拟实施的重大项目情况。
四、绿色工厂创建自评表
依据工厂情况和《绿色工厂评价要求》，工厂进行自评，并填写附表1和附表2。
五、相关证明材料 包括但不限于以下材料： 1. 企业营业执照复印件；
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2. 企业组织机构代码证复印件(适用时); 3. 企业生产许可证复印件(适用时)； 4. 工厂建设批复文件复印件； 5. 三同时验收文件复印件；
6. CCC产品认证证书复印件（适用时）； 7. 组织承诺或相关方要求及证据； 8. 最高管理者承诺书（包括传达与资源）; 9. 管理者代表授权书（包括4项职责）； 10. 管理机构的组织及相关制度;
11. 文件化的绿色工厂建设的目标、指标、方案； 12. 教育和培训记录;
13. 企业三年内安全、环保设备设施运行情况； 14. 相关管理体系认证证书；
15. 厂房平面布置图（包括空间布局图、计量设备布置图）;
16. 计量设备清单、用能设备清单、污染物处理设备清单、原材料清单等；
17. 合格供应商名录及其评价表、采购立项审批文件、程序文件、招投标文件等；
18. 已采用的余热利用、分布式供能、自然冷源、水循环利用、高效照明等技术的情况说明（包括技术说明、实施情况和现场照片）；
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19. 能源消耗量、资源消耗量等绩效指标计算说明（包括使用的标准、计算边界、排放因数、计算过程等）；
20. 申报工厂已获得的国家、地方、行业节能环保相关奖励证书等.
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附表1
绿色工厂一般要求自评表
一般要求 工厂应依法设立，在建设和生产过程中应遵守有关法律、法规、政策和标准。 近三年无重大安全、环保、质量等事故，成立不足三年的企业，成立以来无重大 安全、环保、质量等事故。 对利益相关方环境要求做出承诺的，应同时满足有关承诺要求。 最高管理者应分派绿色工厂相关的职责和权限，确保相关资源的获得，并承 诺和确保满足绿色工厂评价要求。 工厂应设有绿色工厂管理机构，负责有关绿色制造的制度建设、实施、考核及 奖励工作,建立目标责任制。 工厂应有绿色工厂建设中长期规划及量化的年度目标和实施方案. 是否符合 证明材料索引 8
工厂定期提供绿色工厂相关教育、培
一般要求 训，并评估教育和培训结果。 是否符合 证明材料索引 9
附表2
绿色工厂评价指标自评表
(20 年）
一级指标 二级指标 工厂新建、改建和扩建建筑时,应遵守国家“固定资产投资项目节能评估审查制度”、“三同时 制度”、“工业项目建设用地控制指标”等产业政策和有关要求。 基础 设施 基本要求 工厂的建筑应满足国家或地方相关法律法规及标准的要求。 厂房内部装饰装修材料中醛、苯、氨、氡等有 害物质必须符合国家和地方法律、标准要求。 危险品仓库、有毒有害操作间、废弃物处理间 等产生污染物的房间应独立设置。 指标值及是否符合评价要求 证明材料索引 10
一级指标 二级指标 工厂应依据GB 17167、GB 24789 等要求配备、使用和管理能源、水以及其他资源的计量器具指标值及是否符合评价要求 证明材料索引 和装置。能源及资源使用的类型不同时，应进行分类计量。 工厂厂区及各房间或场所的照明功率密度应符 合GB 50034 规定现行值. 工厂建筑从建筑材料、建筑结构、绿化及场地、再生资源及能源利用等方面进行建筑的节材、预期性要求 节能、节水、节地及可再生能源利用。 适用时，工厂的厂房采用多层建筑。 工厂厂区和办公区采用自然光照明。 管理 基本要求 工厂应建立、实施并保持满足GB/T 19001 的要 11
一级指标 体系 二级指标 求的质量管理体系和满足GB/T 28001 的要求的职业健康安全管理体系。 工厂应建立、实施并保持满足GB/T 24001 要求指标值及是否符合评价要求 证明材料索引 的环境管理体系。 工厂应建立、实施并保持满足GB/T 23331 要求 的能源管理体系。 通过质量管理体系和职业健康安全管理体系第三方认证。 通过环境管理体系第三方认证。 预期性要求 通过能源管理体系第三方认证。 每年发布社会责任报告，说明履行利益相关方责任的情况，特别是环境社会责任的履行情况，报告公开可获得. 能源 资源 基本要求 工厂应优化用能结构，在保证安全、质量的前提下减少能源投入。 12
一级指标 投入 制性标准。 二级指标 工厂及其生产的产品应满足工业节能相关的强指标值及是否符合评价要求 证明材料索引 已明令禁止生产、使用的和能耗高、效率低的设备应限期淘汰更新，用能设备或系统的实际 运行效率或主要运行参数应符合该设备经济运行的要求。 适用时,工厂使用的设备应达到相关标准中能效限定值的强制性要求。 工厂应减少原材料、尤其是有害物质的使用。 工厂应评估有害物质及化学品减量使用或替代的可行性. 工厂应制定并实施选择、评价和重新评价供方的准则,确保供方能够提供符合工厂环保要求的材料、元器件、部件或组件。 13
一级指标 二级指标 工厂应确定并实施检验或其他必要的活动，确指标值及是否符合评价要求 证明材料索引 保采购的产品满足规定的采购要求。 工厂建有能源管理中心。 工厂建有厂区光伏电站、智能微电网。 工厂使用的通用用能设备采用了节能型产品或预期性要求 效率高、能耗低的产品。 工厂使用了低碳清洁的新能源. 可行时，使用可再生能源替代不可再生能源. 满足绿色供应链评价要求. 工厂在产品设计中引入生态设计的理念。 工厂生产的产品若为用能产品,应满足相关产产品 基本要求 品的国家、行业或地方发布的产品能效标准中 的限定值要求，未制定产品能效标准的，产品能效应不低于行业平均值. 14
一级指标 二级指标 工厂生产的产品应减少有害物质的使用，并满指标值及是否符合评价要求 证明材料索引 足国家对产品中有害物质限制使用的要求。 满足绿色产品（生态设计产品）评价要求。 达到国家、行业或地方发布的产品能效标准中的先进值要求,未制定产品能效标准的，产品能效达到行业前20%的水平。 预期性要求 采用公众可获取的标准或规范对产品进行碳足 迹盘查或核查. 利用盘查或核查结果对其产品的碳足迹进行改 善。盘查或核查结果对外公布。 实现有害物质替代。 环境 基本要求 工厂应投入适宜的污染物处理设备，以确保其 15
一级指标 排放 二级指标 污染物排放达到相关法律法规及标准要求。污染物处理设备的处理能力应与工厂生产排放相适应，并应正常运行。 工厂的大气污染物排放应符合相关国家标准及指标值及是否符合评价要求 证明材料索引 地方标准要求。 工厂的水体污染物排放应符合相关国家标准及地方标准要求。 工厂需委托具有能力和资质的企业进行固体废弃物处理,适用时应符合相关废弃产品拆解处理要求标准. 工厂的厂界环境噪声排放应符合相关国家标准及地方标准要求. 工厂应采用公众可获取的标准或规范对其厂界 16
一级指标 二级指标 范围内的温室气体排放进行盘查，并利用盘查结果对其温室气体的排放进行改善. 工厂获得温室气体排放量第三方核查声明。 预期性要求 利用核查结果对其温室气体的排放进行改善。 核查结果对外公布。 工厂容积率 单位用地面积产值 单位产品主要原材料消耗量 单位产品主要污染物产生量 指标值及是否符合评价要求 证明材料索引 绩效 指标 基本要求 单位产品废气产生量 单位产品废水产生量 工业固体废物综合利用率 废水处理回用率 单位产品综合能耗 单位产品碳排放量 17
附件2-2
绿色工厂第三方评价报告
工 厂 名 称：
第三方评价机构名称:
工业和信息化部制 20 年 月 日
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基本信息表
一、工厂基本信息 工厂名称 工厂地址 统一社会信用代码 工厂法定代表人 工厂联系人 电子邮件 二、第三方机构信息 第三方机构名称 第三方机构地址 机构法定代表人 机构联系人 报告编制负责人 报告审核人 三、绿色工厂评价结果 一般要求 □符合 □不符合 指标得分 法人代表电话 联系人电话 负责人电话 审核人电话 单位性质 法人代表电话 联系人电话 传真 本机构承诺，已对申请单位材料进行了全面审核，材料真实有效,第三方评价程序规范完整，结论客观公正。评价报告若存在弄虚作假，本机构愿承担责任。 负责人签字： 19
（单位公章） 20
绿色工厂评价报告（格式）
一、概述
主要介绍绿色工厂评价的目的、范围及准则。
二、评价过程和方法
主要介绍评价组织安排、文件评审情况、现场评估情况、核查报告编写及内部技术复核情况。
三、评价内容
第三方应按以下内容对申报工厂材料进行评价：
1、 对申报工厂的基础设施、管理体系、能源资源投入、产品、环境排放、绩效等方面进行描述，并对工厂申报报告中的相关内容进行核实;
2、 依据《绿色工厂评价要求》，核实数据真实性、计算范围及计算方法，检查相关计量设备和有关标准的落实等情况；
3、 对企业自评所出现的问题情况进行描述。
四、评价结论
对申报工厂是否符合绿色工厂要求进行评价，说明各评价指标值及是否符合评价要求情况，描述主要创建做法及工作亮点等。
五、建议
对工厂持续创建绿色工厂的下一步工作提出建议。
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六、参考文件
列出报告编写过程中所使用的相关参考文件(与绿色工厂评价指标表的证明材料索引一栏对应）。
七、第三方机构资质符合性证明材料
列出第三方机构满足条件的资质符合性证明材料。
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绿色工厂一般要求符合性评价表
一般要求 工厂应依法设立，在建设和生产过程中应遵守有关法律、法规、政策和标准。 近三年无重大安全、环保、质量等事故,成立不足三年的企业,成立以来无重大安全、环保、质量等事故。 对利益相关方环境要求做出承诺的，应同时满足有关承诺要求。 最高管理者应分派绿色工厂相关的职责和权限,确保相关资源的获得，并承诺和确保满足绿色工厂评价要求。 工厂应设有绿色工厂管理机构，负责有关绿色制造的制度建设、实施、考核及 奖励工作，建立目标责任制。 工厂应有绿色工厂建设中长期规划及量化的年度目标和实施方案. 工厂定期提供绿色工厂相关教育、培训，并评估教育和培训结果。 是否符合 证明材料索引 23
绿色工厂评价指标评价表
（20 年）
序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 工厂应依法设立，在建设和生产过程中应遵守有关法律、法规、政策和标准，近三年无重大合规性与相关一般要求 方要求 对利益相关方环境要求做出承诺的，应同时满足有关承诺要求. 最高管理者应分派绿色工厂相关的职责和权限,确保相关资源的获得，并承诺和确保满足绿 色工厂评价要求。 — 安全、环保、质量等事故，成立不足三年的企业,成立以来无重大安全、环保、质量等事故。 - 一票 0 否决 管理职责 24
序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 工厂应设有绿色工厂管理机构,负责有关绿色制造的制度建设、实施、考核及奖励工作，建 立目标责任制。 工厂应有绿色工厂建设中长期规划及量化的年度目标和实施方案。 工厂定期提供绿色工厂相关教育、培训，并评估教育和培训结果。 工厂新建、改建和扩建建筑时，应遵守国家“固基础设施 定资产投资项目节能评估审查制度\"、“三同时制度”、“工业项目建设用地控制指标”等产业政策和有关要求。 - - - 1 建筑 基本要求 10 20% 25
序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 工厂的建筑应满足国家或地方相关法律法规及标准的要求。 厂房内部装饰装修材料中醛、苯、氨、氡等有害物质必须符合国家和地方法律、标准要求. 危险品仓库、有毒有害操作间、废弃物处理间等产生污染物的房间应独立设置. 建筑材料:（1)选用蕴能低、高性能、高耐久性和本地建材,减少建材在全生命周期中的能源 10 10 10 消耗；(2）室内装饰装修材料满足国家标准 GB 18580～18588和《建筑材料放射性核素限量》GB 6566的要求。 预期性要求 5 26
序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 建筑结构：采用钢结构、砌体结构和木结构等资源消耗和环境影响小的建筑结构体系. 绿化及场地：（1）场地内设置可遮荫避雨的步行连廊。（2） 优先种植乡土植物,采用少维护、 5 耐候性强的植物,减少日常维护的费用。绿化面 积占总占地面积不低于20%。(3）室外透水地面面积占室外总面积的比例不小于30%。 再生资源及能源利用：（1）可再生能源的使用占建筑总能耗的比例大于10％;（2）采用节水 器具和设备，节水率不低于10％。 适用时，工厂的厂房采用多层建筑。 5 10 5 27
序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 工厂应依据GB 17167、GB 24789等要求配备、使用和管理能源、水以及其他资源的计量 器具和装置。 计量设工厂若具有以下设备，需满足分类计量的要求:备 （1)照明系统；（2)冷水机组、相关用能设备的能耗计量和控制；（3）室内用水、室外用水； （4)空气处理设备的流量和压力计量；（5）锅炉；（6）冷却塔. 工厂厂区及各房间或场所的照明功率密度应照明 符合GB 50034规定现行值。 工厂厂区和办公区采用自然光照明。 基本要求 5 基本要求 5 基本要求 10 预期性要10 28
序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 使用节能灯等节能型照明设备。 采用分区照明、自动控制等照明节能措施。 工厂建立、实施并保持满足GB/T 19001的要求的质量管理体系. 求 基本要求 10 2 管理体系 管理体通过质量管理体系第三方认证. 系基本要求 工厂建立、实施并保持满足GB/T 28001要求的职业健康安全管理体系. 预期性要求 5 15% 基本要求 10 通过职业健康安全管理体系第三方认证。 预期性要求 5 29
序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 工厂建立、实施并保持满足GB/T 24001要求 环境管理体系 通过环境管理体系第三方认证。 基本要求 预期性要求 20 10 工厂建立、实施并保持满足GB/T 23331要求能源管的能源管理体系。 理体系 通过能源管理体系第三方认证。 基本要求 20 预期性要求 15 社会责任 每年发布社会责任报告,说明履行利益相关方责任的情况,特别是环境社会责任的履行情况， 报告公开可获得. 预期性要求 5 30
序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 工厂应优化用能结构，在保证安全、质量的前提下减少能源投入. 工厂及其生产的产品应满足工业节能相关的强制性标准。 已明令禁止生产、使用的和能耗高、效率低的设备应限期淘汰更新,用能设备或系统的实际运行效率或主要运行参数应符合该设备经济运行的要求。 适用时，工厂使用的设备应达到相关标准中能效限定值的强制性要求。 工厂建有能源管理中心。 5 5 3 能源资源投入 能源投入 基本要求 5 15% 5 预期性要5 31
序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 工厂建有厂区光伏电站、智能微电网。 工厂使用的通用用能设备采用了节能型产品或效率高、能耗低的产品。 工厂使用了低碳清洁的新能源. 使用可再生能源替代不可再生能源。 工厂应减少原材料、尤其是有害物质的使用. 资源投入 工厂应评估有害物质及化学品减量使用或替代的可行性。 工厂应制定并实施选择、评价和重新评价供方采购 求 5 5 基本要求 预期性要求 5 5 10 10 的准则，确保供方能够提供符合工厂环保要求 的材料、元器件、部件或组件. 基本要求 10 32
序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 工厂应确定并实施检验或其他必要的活动，确保采购的产品满足规定的采购要求。 10 满足绿色供应链评价要求。 预期性要求 15 工厂在产品设计中引入生态设计的理念,包括：减少所使用材料的种类、使用产品本身的材料 生态设计 4 产品 满足绿色产品（生态设计产品）评价要求. 预期性要求 基本要求（适用20 10% 或兼容材料进行标识标记、延长产品寿命等。 基本要求 30 节能 工厂生产的产品若为用能产品,应满足相关产品的国家、行业或地方发布的产品能效标准中 20 33
序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 的限定值要求,未制定产品能效标准的,产品能效应不低于行业平均值。 达到国家、行业发布的产品能效标准中的先进值要求,未制定产品能效标准的,产品能效达到 行业前20％的水平，前5％为满分. 采用公众可获取的标准或规范对产品进行碳足迹盘查或核查。 碳足迹 利用盘查或核查结果对其产品的碳足迹进行改善。盘查或核查结果对外公布。 有害物工厂生产的产品应减少有害物质的使用，并满质限制足国家对产品中有害物质限制使用的要求. 时） 预期性要求（适用时) 预期性要求 预期性要求 10 3 2 基本要求 10 34
序号 一级指标 二级指标 使用 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 实现有害物质替代。 预期性要求 5 污染物处理设备 环境排放 工厂应投入适宜的污染物处理设备，以确保其污染物排放达到相关法律法规及标准要求。污染物处理设备的处理能力应与工厂生产排放相适应，并应正常运行。 10工厂的大气污染物排放应符合相关国家标准及地方标准要求. ％ 基本要求 10 5 大气污染物排放 基本要求 10 水体污工厂的水体污染物排放应符合相关国家标准染物排及地方标准要求. 基本要求 10 35
序号 一级指标 二级指标 放 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 固体废物排放 工厂需委托具有能力和资质的企业进行固体废弃物处理,适用时应符合相关废弃产品拆解 处理要求标准。 基本要求 10 噪声排工厂的厂界环境噪声排放应符合相关国家标放 准及地方标准要求。 工厂应采用公众可获取的标准或规范对其厂 基本要求 10 界范围内的温室气体排放进行盘查，并利用盘 温室气体排放 工厂获得温室气体排放量第三方核查声明. 查结果对其温室气体的排放进行改善。 基本要求 10 预期性要求 20 36
序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 利用核查结果对其温室气体的排放进行改善。 预期性要求 预期性要求 10 核查结果对外公布。 10 工厂容积率应不低于《工业项目建设用地控制指标》的要求。 工厂容积率达到《工业项目建设用地控制指6 绩效 用地集约化 单位用地面积产值不低于地方平均单位用地面积产值的要求.（细分行业可单独列明） 单位用地面积产值达到地方平均单位用地面 标》要求的1。2倍以上，2倍以上为满分。 基本要求 6 预期性要求 4 30％ 基本要求 6 预期性要4 37
序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 积产值的要求的1。2倍以上，2倍以上为满分。 单位产品主要污染物产生量（包括化学需氧量、氨氮、二氧化硫、氮氧化物等）应不高于行业平均水平。（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标.) 生产洁净化 单位产品主要污染物产生量优于行业前20%水平。（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。）前5%为满分. 单位产品废气产生量应不高于行业平均水平。 求 基本要求 6 预期性要求 4 基本要求 6 38
序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 （装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。） 单位产品废气产生量优于行业前20％水平。（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。）前5%为满分。 单位产品废水产生量应不高于行业平均水平.（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。) 单位产品废水产生量优于行业前20％水平。（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。）前5％为满分. 预期性要求 基本要求 6 预期性要求 4 4 39
序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 单位产品主要原材料消耗量应不高于行业平均水平. 单位产品主要原材料消耗量优于行业前20％水平，前5%为满分。 工业固体废物综合利用率应大于65％（根据废物资源化 行业特点，该指标可在±20％之间选取）。 工业固体废物综合利用率达到73％（根据行 业特点，该指标可在±20％之间选取)，90%为满分。 废水处理回用率高于行业平均值。 废水处理回用率优于行业前20%水平，前5％基本要求 6 预期性要求 4 基本要求 6 预期性要求 4 基本要求 预期性要6 4 40
序号 一级指标 二级指标 为满分。 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 求 单位产品综合能耗应符合相关国家、行业标准中的限额要求。未制定相关标准的,应达到行业平均水平。（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。) 能源低碳化 单位产品综合能耗达到相关国家、行业标准中 的先进值要求。未制定相关标准的，应优于行业前20%水平.（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。)前5％为满分。 单位产品碳排放量应优于行业平均水平。（装 基本要求 6 基本要求 6 预期性要求 4 41
序号 一级指标 二级指标 要求条款 符合性说明及证明材料索引 要求类型 分值 权重 得分 备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。) 单位产品碳排放量优于行业前20%水平。（装备、电子、电器等离散制造业可采用单位产值或单位工业增加值指标。)前5％为满分。 总分 注:绿色工厂必须满足各项基本要求.
预期性要求 4 42
绿色设计产品自评价报告 申报单位：
所在省市：
工业和信息化部制 20 年 月 日
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附件3
填 写 说 明
一、申请企业应当准确、如实填报。
二、所属行业请依据GB/T 4754—2011《国民经济行业分类》填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。 三、有关项目页面不够时,可加附页。
四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订(一式三份、电子版一份)。
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一、企业基本信息表
企业名称 通讯地址 单位性质 统一社会 信用代码 注册机关 成立日期 内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资 邮编 注册资本 有效期 法人代表 联系电话 法定代表人 申报工作 联系部门 联系电话 手机
联系人 传真 电子邮箱 二、申报产品信息表
产品名称 产品品牌 产品功能描述 主要技术参数 近三年产品产销情况 年份 产品型号 产品专利 45
产品产量 产品销售收入 产品销售收入占总收入比重 产品利润额 产品利润额占 总额的比重 三、产品自评价结果 按照绿色设计评价标准中评价指标要求,对照基准值，逐项列表提供各指标的实际值及相应的证明文件来源，并给出总体自评价结论。 四、产品亮点描述
从产品原料选择、有毒有害物质减量或替代、清洁生产工艺技术、包装及运输、资源化循环利用、无害化处置等方面以及资源能源消耗、污染物排放等方面简要概述绿色设计产品亮点，尽可能采取定性和定量描述相结合方式.(限1000字）
五、相关证明材料
1.企业法人证书复印件（加盖公章）、注册商标证明（授
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权书)、品牌授权书；
2。标准符合性证明材料（如具有相应资质的检测机构出具的检测报告等）;
3.产品生命周期评价报告：须按照绿色设计评价标准中产品生命周期评价报告编制方法要求进行编制.
4。企业对自评价结果的声明。
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×××绿色设计产品自我声明
本企业自愿申报绿色设计产品，并郑重声明：申报的绿色设计产品符合［填写绿色设计评价标准名称］要求，所提供的所有申报材料及委托机构的证明材料真实、有效，并对所生产的产品和声明的一致性负责，接受社会各方监督，如有违反，愿承担相应法律责任。
法人或单位负责人签字：
(公章)
日期：
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绿色设计产品评价标准清单
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 标准名称 《生态设计产品评价规范 第1部分:家用洗涤剂》 《生态设计产品评价规范 第2部分：可降解塑料》 《生态设计产品评价规范 第3部分：杀虫剂》 《生态设计产品评价规范 第4部分：无机轻质板材》 《绿色设计产品评价技术规范 房间空气调节器》 《绿色设计产品评价技术规范 电动洗衣机》 《绿色设计产品评价技术规范 家用电冰箱》 《绿色设计产品评价技术规范 吸油烟机》 《绿色设计产品评价技术规范 家用电磁灶》 《绿色设计产品评价技术规范 电饭锅》 《绿色设计产品评价技术规范 储水式电热水器》 GB/T 32163.1-2015 GB/T 32163.2—2015 GB/T 32163。3-2015 GB/T 32163.4-2015 T/CAGP 0001-2016，T/CAB 0001—2016 T/CAGP 0002-2016,T/CAB 0002-2016 T/CAGP 0003-2016,T/CAB 0003-2016 T/CAGP 0004-2016，T/CAB 0004-2016 T/CAGP 0005—2016，T/CAB 0005-2016 T/CAGP 0006—2016，T/CAB 0006—2016 T/CAGP 0007—2016，T/CAB 0007—2016 标准编号 49
12 13 14 15 16 17 《绿色设计产品评价技术规范 空气净化器》 《绿色设计产品评价技术规范 卫生陶瓷》 《绿色设计产品评价技术规范 纯净水处理器》 《绿色设计产品评价技术规范 木塑型材》 《绿色设计产品评价技术规范 砌块》 《绿色设计产品评价技术规范 陶瓷砖》 T/CAGP 0008—2016,T/CAB 0008—2016 T/CAGP 0009—2016，T/CAB 0009-2016 T/CAGP 0010—2016,T/CAB 0010—2016 T/CAGP 0011—2016，T/CAB 0011-2016 T/CAGP 0012-2016,T/CAB 0012—2016 T/CAGP 0013—2016,T/CAB 0013-2016
50
绿色园区自评价报告
申报单位： 所在省市： 工业和信息化部制 20 年 月 日
51
附件4—1
填 写 说 明
一、申请园区应当准确、如实填报.
二、园区类型主要包括经济技术开发区、高新技术产业开发区、保税区、边境经济合作区、出口加工区、保税港区、新区、自贸区、省级开发区等。 三、有关项目页面不够时，可加附页.
四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订（一式三份、电子版一份）。
52
基本信息表
园区名称 园区级别 通讯地址 园区负责人 联系电话 电子邮箱 □ 国家级 □ 省级 职务 传真 园区类型 邮政编码 职务 传真 申报单位联系人 联系电话 电子邮箱 、 材料真实性承诺： 园区简介 我单位郑重承诺：本次申报绿色园区示范所提交的相关数据和信息均真实、有效,愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由
53
此产生的相应责任. 负责人签字： （盖章） 日期: 54
一、绿色园区建设或改造简述（3000字）
对绿色园区建设或改造开展的工作、取得的成效和未来三年改造计划等进行简要叙述。
二、绿色园区自评价结果情况
基本要求 □符合 □不符合 第1年 近三年得分 情况 第2年 第3年 近三年平均得分 55
园区指标符合性评价
第1年（ 年)园区数据清单
一级指标 序号 能源利用 绿色化指标 （EG) 1 2 3 4 5 资源利用 绿色化指标 （RG) 6 7 8 9 10 11 12 基础设施 绿色指标 （IG) 13 14 15 16 17 产业 绿色指标 (CG) 18 19 20 生态环境 绿色指标 （HG） 21 22 二级指标 能源产出率 可再生能源使用比例 清洁能源使用率 水资源产出率 土地资源产出率 工业固体废弃物综合利用率 工业用水重复利用率 中水回用率 余热资源回收利用率 废气资源回收利用率 再生资源回收利用率 污水集中处理设施 新建工业建筑中绿色建筑的比例 新建公共建筑中绿色建筑的比例 500米公交站点覆盖率 节能与新能源公交车比例 高新技术产业产值占园区工业总产值比例 绿色产业增加值占园区工业增加值比例 人均工业增加值 现代服务业比例 工业固体废弃物（含危废）处置利用率 万元工业增加值碳排放量消指标单位 万元/tce % ％ 元/m3 亿元/km2 % ％ ％ ％ % % — ％ ％ ％ % ％ % 万元/人 % % ％ 指标数据 证明材料索引 56
减率 23 24 25 26 27 28 运行管理绿色指标 (MG) 29 30 31 单位工业增加值废水排放量 主要污染物弹性系数 园区空气质量优良率 绿化覆盖率 道路遮荫比例 露天停车场遮荫比例 绿色园区标准体系完善程度 编制绿色园区发展规划 绿色园区信息平台完善程度 t/万元 — ％ ％ ％ % - — — 第2年（ 年）指标数据清单
一级指标 序号 能源利用 绿色化指标 （EG） 1 2 3 4 5 资源利用 绿色化指标 （RG) 6 7 8 9 10 11 12 基础设施 绿色指标 (IG) 13 14 15 16 产业
二级指标 能源产出率 可再生能源使用比例 清洁能源使用率 水资源产出率 土地资源产出率 工业固体废弃物综合利用率 工业用水重复利用率 中水回用率 余热资源回收利用率 废气资源回收利用率 再生资源回收利用率 污水集中处理设施 新建工业建筑中绿色建筑的比例 新建公共建筑中绿色建筑的比例 500米公交站点覆盖率 节能与新能源公交车比例 高新技术产业产值占园区工指标单位 万元/tce % ％ 元/m3 亿元/km2 ％ % % ％ ％ ％ — ％ ％ % % % 指标数据 证明材料索引 57
17
绿色指标 (CG） 18 19 20 21 22 生态环境 绿色指标 （HG） 23 24 25 26 27 28 运行管理 绿色指标 （MG) 29 30 31 业总产值比例 绿色产业增加值占园区工业增加值比例 人均工业增加值 现代服务业比例 工业固体废弃物(含危废）处置利用率 万元工业增加值碳排放量消减率 单位工业增加值废水排放量 主要污染物弹性系数 园区空气质量优良率 绿化覆盖率 道路遮荫比例 露天停车场遮荫比例 绿色园区标准体系完善程度 编制绿色园区发展规划 绿色园区信息平台完善程度 ％ 万元/人 % % ％ t/万元 - ％ ％ % ％ — — —
第3年( 年）指标数据清单
一级指标 序号 能源利用 绿色化指标 （EG） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 二级指标 指标单位 指标数据 证明材料索引 资源利用 绿色化指标 (RG) 基础设施 能源产出率 万元/tce 可再生能源使用比例 % 清洁能源使用率 % 水资源产出率 元/m3 土地资源产出率 亿元/km2 工业固体废弃物综合利用率 ％ 工业用水重复利用率 % 中水回用率 ％ 余热资源回收利用率 % 废气资源回收利用率 % 再生资源回收利用率 ％ 污水集中处理设施 — 58
绿色指标 (IG） 13 14 15 16 17 产业 绿色指标 （CG） 18 19 20 21 22 生态环境 绿色指标 （HG） 运行管理 绿色指标 (MG） 23 24 25 26 27 28 29 30 31 新建工业建筑中绿色建筑的比例 新建公共建筑中绿色建筑的比例 500米公交站点覆盖率 节能与新能源公交车比例 高新技术产业产值占园区工业总产值比例 绿色产业增加值占园区工业增加值比例 人均工业增加值 现代服务业比例 工业固体废弃物（含危废）处置利用率 万元工业增加值碳排放量消减率 单位工业增加值废水排放量 主要污染物弹性系数 园区空气质量优良率 绿化覆盖率 道路遮荫比例 露天停车场遮荫比例 绿色园区标准体系完善程度 编制绿色园区发展规划 绿色园区信息平台完善程度 % ％ ％ ％ ％ ％ 万元/人 % % ％ t/万元 — ％ % ％ ％ - — -
园区基本要求符合性评价
基本要求 国家和地方绿色、循环和低碳相关法律法规、政策和标准应得到有效的贯彻执行。 近三年,未发生重大污染事故或重大生态破坏事件，完成国家或地方政府下达的节能减排指 标，碳排放强度持续下降。 是否符合 证明材料索引 59
环境质量达到国家或地方规定的环境功能区环境质量标准，园区内企业污染物达标排放,各类重点污染物排放总量均不超过国家或地方的总量控制要求。 园区重点企业100％实施清洁生产审核. 园区企业不应使用国家列入淘汰目录的落后生产技术、工艺和设备，不应生产国家列入淘汰 目录的产品。 园区建立履行绿色发展工作职责的专门机构、配备2名以上专职工作人员。 鼓励园区建立并运行环境管理体系和能源管理体系,建立园区能源监测管理平台。 鼓励园区建设并运行风能、太阳能等可再生能源应用设施。
60
附件4-2
绿色园区第三方评价报告
园 区 名 称：
第三方评价机构名称:
工业和信息化部制 20 年 月 日
61
基本信息表
一、园区基本信息 园区名称 园区地址 园区负责人 园区联系人 电子邮箱 二、第三方机构信息 第三方机构名称 第三方机构地址 机构法定代表人 机构联系人 报告编制负责人 报告审核人 三、绿色园区评价结果 基本要求 近三年得分 情况 □符合 □不符合 第1年 第2年 第3年 近三年评价得分 法人代表电话 联系人电话 负责人电话 审核人电话 负责人电话 联系人电话 传真 本机构承诺已对园区材料进行全面审核，保证园区数据真实有效，评价程序公正，评价结果客观.评价报告若存在弄虚作假，本机构愿承担责任。 负责人签字：
(单位公章） 绿色园区评价报告（格式）
一、评价园区情况介绍
主要介绍绿色园区评价的目的、依据及被评价园区的基本情况等内容。
二、评价过程描述
主要介绍评价工作安排、评价人员组成、文件资料评价情况、现场评价情况、数据收集及审核的过程、指标数据的不确定性分析、报告编写及评价结论复核等内容。
三、园区绿色化建设或改造主要做法
主要介绍为推动绿色园区建设或改造所采取的主要做法。
四、绿色园区建设或改造工作亮点
主要介绍绿色园区建设或改造工作中的亮点。
五、绿色园区建设或改造中存在的问题
主要介绍绿色园区建设或改造过程中存在的问题.
六、有关建议
对园区持续创建绿色园区的下一步工作提出建议。
七、参考文件清单
列出报告编写过程中所参考的园区相关材料清单.
八、第三方机构资质符合性证明材料
列出第三方机构满足条件的资质符合性证明材料。
园区评价指标数据评价清单
第1年( 年）指标数据评价情况
一级指标 能源利用 绿色化指标 （EG) 序号 1 2 3 4 5 资源利用 绿色化指标 (RG) 6 7 8 9 10 11 12 基础设施 绿色指标 （IG） 13 14 15 16 17 产业 绿色指标 （CG） 18 19 20 生态环境 绿色指标 （HG）
二级指标 能源产出率 可再生能源使用比例 清洁能源使用率 水资源产出率 土地资源产出率 工业固体废弃物综合利用率 工业用水重复利用率 中水回用率 余热资源回收利用率 废气资源回收利用率 再生资源回收利用率 污水集中处理设施 新建工业建筑中绿色建筑的比例 新建公共建筑中绿色建筑的比例 500米公交站点覆盖率 节能与新能源公交车比例 高新技术产业产值占园区工业总产值比例 绿色产业增加值占园区工业增加值比例 人均工业增加值 现代服务业比例 工业固体废弃物(含危废)处置利用率 万元工业增加值碳排放量消减率
指标单位 万元/tce % ％ 元/m3 亿元/km2 % ％ ％ % % % — ％ % % % % % 万元/人 % ％ ％ 指标数据 评价情况说明 21 22
23 24 25 26 27 28 运行管理 绿色指标 （MG) 29 30 31 单位工业增加值废水排放量 主要污染物弹性系数 园区空气质量优良率 绿化覆盖率 道路遮荫比例 露天停车场遮荫比例 绿色园区标准体系完善程度 编制绿色园区发展规划 绿色园区信息平台完善程度 t/万元 - % ％ % % - - — 第2年（ 年）指标数据评价情况
一级指标 能源利用 绿色化指标 （EG） 序号 1 2 3 4 5 资源利用 绿色化指标 (RG) 6 7 8 9 10 11 12 基础设施 绿色指标 (IG) 13 14 15 16 产业 绿色指标
二级指标 能源产出率 可再生能源使用比例 清洁能源使用率 水资源产出率 土地资源产出率 工业固体废弃物综合利用率 工业用水重复利用率 中水回用率 余热资源回收利用率 废气资源回收利用率 再生资源回收利用率 污水集中处理设施 新建工业建筑中绿色建筑的比例 新建公共建筑中绿色建筑的比例 500米公交站点覆盖率 节能与新能源公交车比例 高新技术产业产值占园区工业总产值比例
指标单位 万元/tce % ％ 元/m3 亿元/km2 ％ ％ % % % % — % % ％ % ％ 指标数据 评价情况说明 17
（CG) 18 19 20 21 22 绿色产业增加值占园区工业增加值比例 人均工业增加值 现代服务业比例 工业固体废弃物(含危废）处置利用率 万元工业增加值碳排放量消减率 单位工业增加值废水排放量 主要污染物弹性系数 园区空气质量优良率 绿化覆盖率 道路遮荫比例 露天停车场遮荫比例 绿色园区标准体系完善程度 编制绿色园区发展规划 绿色园区信息平台完善程度 ％ 万元/人 % ％ ％ t/万元 — % % % ％ - — — 生态环境 绿色指标 （HG） 23 24 25 26 27 28 运行管理绿色指标 （MG) 29 30 31
第3年（ 年）指标数据评价情况
一级指标 能源利用绿色化指标 （EG） 序号 1 2 3 4 5 资源利用 绿色化指标 （RG） 6 7 8 9 10 11
二级指标 能源产出率 可再生能源使用比例 清洁能源使用率 水资源产出率 土地资源产出率 工业固体废弃物综合利用率 工业用水重复利用率 中水回用率 余热资源回收利用率 废气资源回收利用率 再生资源回收利用率
指标单位 万元/tce % ％ 元/m3 亿元/km2 % % ％ % % ％ 指标数据 评价情况说明
12 基础设施 绿色指标 (IG) 13 14 15 16 17 产业 绿色指标 （CG） 18 19 20 21 22 生态环境 绿色指标 （HG） 23 24 25 26 27 28 运行管理 绿色指标 （MG） 29 30 31 污水集中处理设施 新建工业建筑中绿色建筑的比例 新建公共建筑中绿色建筑的比例 500米公交站点覆盖率 节能与新能源公交车比例 高新技术产业产值占园区工业总产值比例 绿色产业增加值占园区工业增加值比例 人均工业增加值 现代服务业比例 工业固体废弃物(含危废）处置利用率 万元工业增加值碳排放量消减率 单位工业增加值废水排放量 主要污染物弹性系数 园区空气质量优良率 绿化覆盖率 道路遮荫比例 露天停车场遮荫比例 绿色园区标准体系完善程度 编制绿色园区发展规划 绿色园区信息平台完善程度 — % ％ % % ％ % 万元/人 ％ ％ ％ t/万元 — ％ ％ ％ ％ - - -
园区基本要求符合性评价
基本要求 国家和地方绿色、循环和低碳相关法律法规、政策和标准应得到有效的贯彻执行。 近三年，未发生重大污染事故或重大生态破坏事件，完成国家或地方政府下达的节能减排指标，碳排放强度持续下降。 环境质量达到国家或地方规定的环境功能区环境质量标准，园区内企业污染物达标排放，各类重点污染物排放总量均不超过国家或地方的总量控制要求。 园区重点企业100％实施清洁生产审核。 园区企业不应使用国家列入淘汰目录的落后生产技术、工艺和设备，不应生产国家列入淘汰目录的产品。 园区建立履行绿色发展工作职责的专门机构、配备2名以上专职工作人员。 鼓励园区建立并运行环境管理体系和能源管理体系,建立园区能源监测管理平台。 鼓励园区建设并运行风能、太阳能等可再生能源应用设施。
是否符合 评价情况
附件5—1
绿色供应链管理企业
自评价报告
申报单位：
所在省市:
工业和信息化部制 20 年 月 日
填 写 说 明
一、申请企业应当准确、如实填报。
二、企业所属行业主要包括汽车、电子电器、通信及大型成套装备机械等。
三、有关项目页面不够时，可加附页。
四、自评价报告应按照规定格式填写,并使用A4纸打印装订（一式三份、电子版一份)。
基本信息表
企业名称 所属行业 通讯地址 单位性质 统一社会 信用代码 注册机关 成立日期 内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资 邮编 注册资本 有效期 法人代表联系方式 法定代表人 申报工作 联系部门 联系电话 手机 联系人 传真 电子邮箱
（主营业务、近三年经营状况、上下游供应商等方面基本情况，限400字) 企业简介 材料真实性承诺： 我单位郑重承诺:本次申报绿色供应链管理企业示范所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。 法人或单位负责人签字： （公章） 日期：
一、企业绿色供应链管理体系建设情况简述（1500字）
对企业绿色供应链管理体系建设的主要内容、取得的成效和未来三年的推进计划等进行简要叙述。
二、绿色供应链管理企业自评价结果
基本要求 第1年 近三年得分 情况 第2年 第3年 平均分 □符合 □不符合
三、与本次申报相关的证明材料
附件5—2
绿色供应链管理企业 第三方评价报告
企 业 名 称：
第三方评价机构名称
工业和信息化部制
20 年 月
基本信息表
一、企业基本信息 企业名称 通讯地址 统一社会信用代码 企业法定代表人 联系人/职务 电子邮件 二、第三方机构信息 第三方机构名称 第三方机构地址 机构法定代表人 机构联系人 报告编制人 报告审核人 法人代表电话 联系人电话 编制人电话 审核人电话 企业性质 法人代表电话 联系人电话 传 真 三、绿色供应链管理企业评价结果 基本要求 □符合 □不符合 第1年 近三年得分情况 第2年 第3年 近三年评价 本机构承诺,已对申请单位材料进行了全面审核，材料真实有效，第三方评价程序规范完整，结论客观公正。评价报告若存在弄虚作假，本机构愿承担责任。 负责人签字:
（单位公章）
绿色供应链管理企业一般要求符合性评价表
一般要求 具有独立法人资格。 具有较强的行业影响力。 具有较完善的能源资源、环境管理体系,各项管理制度健全,符合国家和地方 的法律法规及标准规范要求，近三年无重大安全和环境污染事故. 拥有数量众多的供应商，在供应商中有好的合作关系。 有完善的供应商管理体系,建立健全的退出机制。 是否符合 证明材料索引 很强的影响力，与上下游供应商建立良 供应商认证、选择、审核、绩效管理和 有健全的财务管理制度，销售盈利能力 处于行业领先水平。 对实施绿色供应链管理有明确的工作 目标、思路、计划和措施.
绿色供应链管理企业评价指标体系
(20 年）
一级指标 序号 二级指标 单位 最高分值 8 6 6 4 3 3 3 3 4 10 指标类型 绿色供应链管理 战略X1 1 2 3 4 5 纳入公司发展规划X11 制定绿色供应链管理目标X12 设置专门管理机构X13 绿色采购标准制度完善X21 供应商认证体系完善X22 对供应商定期审核X23 供应商绩效评估制度健全X24 定期对供应商进行培训X25 低风险供应商占比X26 节能减排环保合规X31 符合有害物质限制使用管理办法X32 产品回收率X41 包装回收率X42 回收体系完善（含自建、与第三方联合回收）X43 指导下游企业回收拆解X44 - — — - - - — - % - 定性 定性 定性 定性 定性 定性 定性 定性 定量 定性 实施绿色供应商 管理X2 6 7 8 9 10 绿色生产X3 11 - 10 定性 12 13 绿色回收X4 14 % ％ 5 5 定量 定量 - 5 定性 15 - 5 定性
绿色信息平台建设X5 17 16 绿色供应链管理信息平台完善X51 - 10 定性 披露企业节能减排减碳信息X61 披露高、中风险供应商审核率及低风险供应商占比X62 披露供应商节能减排信息X63 发布企业社会责任报告（含绿色采购信息）X64 - 2。5 定性 绿色信息披露X6 18 - 2。5 定性 19 — 2.5 定性 20 - 2。5 定性 说明:为便于绿色供应链管理评价，现对《绿色供应链管理评价要求》(《工业和信息化部办公厅关于开展绿色制造体系建设的通知》工信厅节函〔2016〕586号 附件3)中的绿色供应链管理指数公式进行简化，具体计算公式简化为：
GSCIX11X12X13X21X22X23X24X25X26X31X32X41X42X43X44X51X61X62X63X64
绿色供应链管理企业评价报告(格式）
一、概述
主要介绍企业绿色供应链管理评价的目的、依据及被评价企业的基本情况等内容。
二、评价过程
主要介绍评价工作安排、评价人员组成、文件资料评价情况、现场评价情况、数据收集及可靠性评估、报告编写及评价结论复核等内容。
三、评价内容
对照绿色供应链管理评价要求，对申报企业的绿色供应链管理关键环节进行评价，包括确立可持续的绿色供应链管理战略、实施绿色供应商管理、强化绿色生产、建设绿色回收体系、搭建绿色信息收集监测披露平台。
四、评价结论
对申报企业绿色供应链管理评价指标体系的各指标打分后,计算出绿色供应链管理指数，得出评价结论，说明绿色供应链建设各环节中，主要做法、经验、亮点及突出优势等。
五、建议
对企业绿色供应链建设中存在的问题，下一步工作提出建议。
六、参考文件
列出报告编写过程中所使用的相关参考文件。
七、第三方机构资质符合性证明材料
列出第三方机构满足条件的资质符合性证明材料。
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