学生居家集中隔离观察完成承诺书

请存在以下情况的学生，根据自身情况，选择相应观察方式，在方框内打“√”

本人承诺，因

7月15日至今曾从高风险地区返沪（在明确为“高风险”前14天返沪、

返校的情况），已在返校前集中隔离满14天，目前身体健康，且到沪和结束隔离时的2次核酸、抗体双检测结果阴性。同时，将进一步注意返校期间个人安全防护工作。

本人承诺，因

7月15日至今曾从中风险地区返沪（在明确为“中风险”前14天返沪、

返校的情况），已在返校前社区（居家）健康管理满14天，目前身体健康，且到沪和结束观察时的2次核酸、抗体双检测结果阴性，共同观察人无不适。同时，将进一步注意返校期间个人安全防护工作。

本人承诺，因

7月15日至今，根据近期疫情发展情况，从曾列为高风险地区所在省

市返沪，已完成正式返校前14天的自我健康管理，身体健康并完成核酸、抗体双检测，检测结果阴性。同时，将进一步注意返校期间个人安全防护工作。

本人承诺，因

7月15日至今，曾从其他省市返沪，已完成正式返校前14天的自我

健康管理。目前身体健康，并持有“随申码”绿码。同时，将进一步注意返校期间个人安全防护工作。

本人承诺，因

7月15日至今，曾从境外返沪，已完成正式返校前14天的集中隔离，

核酸、抗体双检测结果阴性，目前身体健康。同时，将进一步注意返校期间个人安全防护工作。

本人承诺，本人同住人中有新冠肺炎确诊病例密切接触者从高风险地区返沪，本

人已在返校前完成14天居家健康观察，核酸、抗体双检测结果阴性，隔离期间无不适，目前身体状况良好，共同隔离人无不适。同时，将进一步注意返校期间个人安全防护工作。

学生姓名: 身份证号: 学校： 年级班级学号： 监护人联系电话： 监护人与学生关系：

隔离时间： 隔离地点： 共同隔离人： 其他说明：

学生签名： 家长签名：

年 月 日