股骨颈骨折的诊断与治疗进展

６　阿北医药２００２年１月第２４卷第１期ｔｆｅｂｅｉ№ｄｉｃａＩ　Ｊ０ｕ啦　塑　ｌｖ（　斟，Ｎｏ　１　・专家谈・　股骨颈骨折的诊断与治疗进展　张英泽　股骨颈骨折占奎部骨折总数的３．５８％，被称之为　对于一些嵌插骨折、无移位骨折，我们一定要提高　“尚未解决的骨折”．它常发生于老年人，随着人均寿命　警惕，这类病人常常是老年人；外伤轻徽，自行车撞伤　的延长，其发生率日益丹高。由于血运和生物力学特　或平地摔倒等；髋部轻度疼痛，可自主行走。这时一定　点，殷骨颈骨折有较高的不愈合率和股骨头坏死率。　要拍ｘ线片，即使出现阴性结果也要要求病＾几天后　近年来，国内外对股骨颈骨折的诊断与治疗进行了更　复查，或当时行ＣＴ、ＭＲＩ检查。另一种易精诊的情况　加深入研究。　是多发损伤。此种损伤发生于青年人，由于股骨干骨　１股骨颈的解剖结构与生物力学特点　折等一些明显损伤而掩盖了股骨颈骨折。因此对于这　股骨颈为锥桶状结构是连接股骨头与服骨干的桥　种痛＾一定要注意髋部的检查。　粱。股骨颈与艘骨干之间形成２个重要角度——颈亍　３．２分类　服骨颈骨折的分类可毗反映骨折移位程　角与前倾角。颈干角：股骨颈与股骨干之间形成的角　度、稳定性，推测暴力大小，指导股骨颈骨折的治疗。　度，正常为１１０—１４０度，平均１２７度。颈干角的存在　（１）按照骨折移位程度的Ｇａｒｄｅｎ分类：Ｔ型：不完垒骨　使粗隆部及股骨干远离髋臼，使髋关节可毗大幅度活　折；ｌｌ型：完垒骨折无穆位；１１］型：完垒骨折部分移位：　动。前倾角：下肢中立位对设骨头与股骨干在冠状面　Ⅳ型：完垒骨折完垒移位　（２）按照骨折部位劳为：（Ｄ　上形成的角度　由于颈干角与前倾角的存在使服骨颈　头下型：骨折面完垒在股骨头下，整个股骨颈皆在骨折　内侧产生压应力，在股骨颈外侧产生较小的张应力，另　远段；②头颈型：骨折面一部分在股骨头下，一部分在　外殷骨颈还承受一定的剪力。　敢骨颈部；③经颈型：全部骨折面通过股骨颈；④基底　股骨颈内舌＿３的骨结构主要有抗压力骨小粱、抗张　型：骨折面位于颈干交界面上。（３）按照骨折线走行分　力骨小梁、股骨距。抗压力骨小粱由股骨头周边沿压　类：Ｐａｕｗｅｌｓ角＜３０度为稳定型骨折，）５０度为不稳定　缩合力的方向下行、汇台至内　骨皮质；抗张力骨小梁　型骨折。但这种分型由于股骨头的移位和旋转住往使　沿张力方向从外侧骨皮质至内侧骨皮质；股骨距是服　骨折线的走行难以判断。　骨干后侧骨皮质的延伸，厚度与骨皮质基本相同，位于　各种分类方法者ｌｊ要求检查者有丰富的临床经验，　殷骨颈与般骨干连接部的后内方，上极与股骨颈后内　都有出现主观误差的可能性。　例皮质衔接，下极与小粗隆下方的腹骨干后内倒皮质　４治疗　相连。大大的增加了颈干连接部对应力的承受力。　４．１各种股骨颈骨折均应内固定治疗　首先应用　２股骨头的血运　Ｍｃｃｌｖｅｎｎｙ复位：外展患肢３０度牵引使之与健肢等长，　股骨头为关节软骨包绕，其血运主要来自旋服内　内旋２Ｏ度将患肢内收至中立位或轻度内旋位，最后扣　动脉，少部分来自旋最外动脉，二者在关节囊外形成尉　击大粗隆使骨折嵌括。　脉环。此动脉环发出四组颈升动脉分支进入关节囊，　内固定的选择有一个逐渐发展的过程。三翼钉逐　在软骨边缘、艘骨颈表面形成囊内动脉环，最后进入骨　渐被淘汰，取而代之的是单根加压螺纹钉、多根钉　内供应般骨头血运　股骨颈骨折常常破坏颈升动脉．　（针）、钧钉和滑动钉板等。三翼钉的优点是可以防止　使艘骨头血运中断，造成骨折不愈合和股骨头坏死。　教骨头的旋转但不能加压，单根加压螺纹钉的优点是　３诊断与分类　可以加压，但由于是单轴固定不能防止股骨头的旋转。　３　１　诊断　移位的段骨颈骨折的诊断一般不团难　ＡＯ多根钉（针）可以同时加压和防止股骨头的旋转，但　外伤史、髓部疼痛、活动受限，体检髋部有明显的叩压　操作复杂，且各钉之问的加压不均衡，易产生松动。　痛，Ｘ线拍片即可明确诊断及骨折类型。　为使内固定更加牢固，同时减少对股骨颈、股骨头　血运的影响，我们进行了如下研究：（１）结合三翼钉和　作者单位：０５００５１河北医科大学第三医院骨科剖伤急救中心主　加压螺纹钉的优点设计并制造了锚式钉。锚式钉具有　任，教授，主任医师．博士生导师；中华创伤学台委员　加压和抗旋转的作用且操作简单，应用于临床有庭好　维普资讯 http://www.cqvip.com

阿北医药２００２年１月第。４卷第１期Ｈｅｂｅｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，Ｊａｎ　２００２．Ｖｏｌ　２４，Ｎｏ．１　７　的疗效。（２）行三根螺纹钉治疗后间断拔钉，３个月拔　除第一根钉．５个月拔除第二根钉，６个月拔除第三根　。度，侧位１８０度；３级复位，正位＜１５５度或侧位＞１８０　度；４缎复位，正位＜１５０度或侧位＞１８５度。　５并发症　这样可　改善艘骨颈内压力弄口血运。（３）应用内　固定加髓外臣定治疗股骨颈骨折。印固定艘骨颈骨折　的三根螺纹钉一根位于股骨颈内，另两根位于股骨颈　外，直接连接艘骨干与艘骨头，　此来减轻骨内压，改　善血运。　股骨颈骨折主要并发症为骨折不愈合、股骨头缺　血性坏死。由于艘骨近端的特殊血运以及骨折端的关　节液浸泡是造成并发症的主要原因。　５．１　骨折不愈合的治疗随年龄的大小而不同　年轻　人行再次骨折复位加内固定植骨术：游离植骨、带血运　的肌蒂骨瓣植骨及血菅蒂植骨。老年八行一期股骨头　置换术或髋置换术。　５．２艘骨头缺血性坏死的诊治　（１）闪烁摄影：　锝　注射后１—４　ｈ内行闪烁摄影，　锝进入血循环后聚集　在矿物质化的骨组织内．在图象上表现为闪烁点。完　４　２治疗中的几个问题　（１）手术时间：多数情况下　在损伤发生的一刻，供应服骨头血运的部分血管束断　袅　但有２Ａ圈素可使残余血管闭塞：①骨折处出血　引起囊内压增高；②骨折移位使残条血管受压、扭曲。　我们进行了股骨颈骨折后髋关节内压影响的研究得　出：体位对囊内压有很大影响：伸直内旋位囊内压最　高，外展外旋位最低。目此术前患肢应保持屈曲外旋　位，牵引术将升高骨内压，应尽早实施关节抽吸术。国　外提倡早期手术甚至急症手术（６　ｈ内手术），国内亦有　垒无血运的死骨内，闪烁点消失，为冷区；在死骨修复　过程中，大量新骨生成　闪烁点浓集。称热区。此方法　准确率９５％，且能比ｘ线诊断提高敷月以上。（２）　ＭＲＩ：当股骨头血供中断２～５　ｄ后，骨髓脂肪细胞坏　死，ＭＲＩ即可反骢出来。目前，ＭＲＩ被认为是诊断殷骨　头链血性坏死最早期而敏感的方法。（３）ｘ线：Ｘ线表　相似报道，手术应于伤后２周内手术。（２）骨密度与内　固定的关系：有习　究表明，骨一内固定复奇物中，负荷的　７５％由骨承担，而内固定物只承担全部负荷的２５％。　随着年龄的增长，骨质疏梧、骨的把持力下降，骨密度　值可作为预见股骨颈骨折内固定治疗效果的一个重要　指标。（３）成人股骨颈粗细的估计和内固定物的选择：　我们利用ＣＴ测量健康成人的殷骨颈最小横截面积，　应用回归与相关劳　，得出成人身高与殷骨颈最小横　现的早期征象是股骨头密度的改变，密度降低表示惨　复过程中死骨被吸收，密度增加表明大量新骨形成。　但是只有当股骨头缺血坏死达到一定程度才能在ｘ　线上显示出来。　５．３段骨头缺血性坏死的治疗　预防股骨硬骨折后　截面积成正比曲直线相关。过粗的内固定物对骨质曲　破坏太且增加了骨内压，不利于骨折的愈合。所　在　保证内固定强度的前提下，尽量选用体积小的内固定　头　死的发生是我们努力的方向。为此，股骨颈骨折　术后立即进行预防性介入治疗，每周一次，连续３周　一翌有股骨头缺血性坏死的征象就应行手术治疗。早　物。（４）骨折复位质量：骨折复位质量是影响内固定结　果的一个重要因素。整复质量以Ｇａｒｄｅｎ指数判断。１　船治疗的主要方法有介入治疗，钻孔术、血管植入术、　游离植骨、带血运的肌蒂骨瓣植骨及血管蒂植骨。　敏复位，正位１６０度，侧位１８０度；２级复位，正位１５５　￣＝ｉｆ－・ｇｌ￣＝ｉｆ－・编者　我刊编委李春岩教授当选中国工程院院士　我省著名神经病学专家、我刊编委李春岩教授于２００１年１２月１２日当选为新世纪首批中国工程院院士，这　是国内目前唯一的神经内科学院士，也是河北省自己培养的首位中国工程院院士。　李春岩现为河北医科大学教授，博士生导师，河北医科走学第二医院神经内科主任医师。李春岩教授从　１９７２年起对格捧一巴利综合征进行了系列研究工作，其研究成果为阐明格林．巴刊综合征的病因厦发病机制．降低　其发病率、死亡率，提高其治愈率提供了科学依据。作为访科研项目第一完成人．李春岩教授荣获了１９％年国家　科技进步：等奖，填补了国内神经内科领域国家级奖项的空白，实现了河北省医药卫生界国家科技进步奖零的突　破。　多年来，李春岩教授在积极投身科研、医疗、教学工作的同时，还担任《河北医药》杂志的编委，为我刊审阅了　大量搞件，付出了辛勤的劳动，为《河北医药》杂志质量的提高做出了积极的贡献。　本刊编辑部