高血压药物治疗

指导思想

要点7 治疗目标

  高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血

管发病和死亡的总危险。这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况。

  根据现有证据，我们建议普通高血压病人的血压（收缩压

和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下；老年人收缩压降

至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。

↓

1、主要目的

最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险

就更高（如表5所示），治疗这些危险因素的力度应越大。

心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围内并无最低阈值。因此抗高

血压治疗的目标是将血压恢复至表3所示的“正常”水平。大量研究说明，经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平降低，危险亦降低得越多。HOT研究中随机分入降压达舒张压≤90、

85或80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入舒张压≤80mmHg组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。FEVER研究证明联合降压治疗使高血压患者舒张压水平降到82mmHg时，脑卒中危险明显降低。

2、降压目标：

普通高血压患者血压降至<140/90mmHg， 年轻人或糖尿病及肾病患者降至<130/80mmHg，

老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。

高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表4按心血管病总危险将病人分层，不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。

5.2 治疗办法

检查→评估→制定方案→（监测、改善不良生活方式）→药物治疗

5.2.1按低危、中危、高危或很高危分层

检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。 1、高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素2、中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是和临床情况进行药物治疗；

否开始药物治疗。

于不同日多次测量收缩压140-179或舒张压90-109mmHg

（1级和2级高血压）

评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况

开始改善生活方式

绝对危险分层（表5） 很高危 高危

立即开始

立即开始 监测血压及其他

监测血压及其他

药物治疗 药物治疗

5.2.2.2抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益

  据国际大量随机化对照的降压临床试验结果，收缩压每降低10~14mmHg或/

和舒张压每降低5~6mmHg，脑卒中危险减少2/5，冠心病减少1/6，总的主要心血管事件减少1/3。据我国4项临床试验的综合分析收缩压每降低9mmHg或和舒张压每降低4mmHg，脑卒中危险减少36%，冠心病减少3%，总的主要心血管事件减少34%。

开始药物治疗 继续监测

考虑药物治疗 继续监测

收缩压≥140或 收缩压<140 舒张压≥90 舒张压<90

收缩压≥140或 收缩压<140和 舒张压≥90 舒张压<90

危险因素3-6个月 危险因素3-12个月

中危

低危

图1 对病人的评估及监测程序

3、低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。 治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案： 监测病人的血压和各种危险因素。

改善生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改善生活方式。 药物治疗：降低血压，控制其它危险因素和临床情况。

多次测压 多次测压

5.3非药物治疗

改善生活方式

  改善生活方式在任何时候对任何病人（包括血压为正常高

值和需要药物治疗的病人）都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其它危险因素和并存临床情况。

  改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛

认可，所有病人都应采用，这些措施包括： —戒烟 —减轻体重

—减少过多的酒精摄入 —适当运动 —减少盐的摄入量

—多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量 —减轻精神压力，保持心理平衡

非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其它心血管病的发病危险，具体内容包括：

1减重 建议体重指数（kg/m2）应控制在24以下。减重对健康的利益是巨大的，如在人群中平均体重下降5~10公斤，收缩压可下降5~20mmHg。高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。

减重的方法：一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并过多碳水化合物的摄入，一方面则需增加体育锻炼，如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其他危险因

素，老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减重5公斤以增强减重信心，减肥可提高整体健康水平，减少包括癌症在内的许多慢性病，关键是“吃饭适量，活动适度”。

2.采用合理膳食 根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：

.2.1.减少钠盐 WHO建议每人每日食盐量不超过6g。我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。如果北方居民减少日常用盐一半，南方居民减少1/3，则基本接近WHO建议。

2.2 .减少膳食脂肪 补充适量优质蛋白质 有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如果将膳食脂肪控制在总热量25%以下，连续40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病

率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州膳食蛋白质特别是鱼类蛋白质较高有关，有研究表明每周吃鱼四次以上与吃鱼最少的相比，冠心病发病率减少28%。建议改善动物性食物结构，

减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。蛋白质质量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好。

（2.3. 注意补充钾和钙 MRFIT研究资料表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在INTERSALT研

究中被证实。但在近期TOHP（Trials of hypertension prevention）第一阶段只发现有很少作用，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。）

.2.4.多吃蔬菜和水果 研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP

有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。人类饮食应以素食为主，适当肉量最理想。

2.5. 饮酒 尽管有研究表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平及高血压患病率之间却呈线性相关，大量饮酒可诱发心脑血管事件发作。因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。

3.3. 增加体力活动 每个参加运动的人特别是中老年人和高血压患者在运动前最

好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。

运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去年龄，如50岁的人运动心率为120-130次/分，如果求精确则采用最大心率的60-85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。

运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。

3.4. 减轻精神压力 保持平衡心理 宣 教 小马过河

长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一，对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的依从性。对有精神压力和心理不平衡的人，应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。

3.5.其它方面 对高血压患者来说戒烟也是重要的，虽然尼古丁只使血压一过性地升根据上述建议防治高血压非药物措施归纳于表7。

表 7 防治高血压的非药物措施

措施 减重

目标

减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20-24kg/m2

膳食限盐

北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，2-8mmHg 以后再降至6g；南方可控制在6g以下。

减少膳食脂肪

总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%，---- 增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g，

收缩压下降范围 5-20mmHg/减重10kg

高，但它降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。

肉类50-100g，鱼虾类50g蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食。

增加及保持适当体力活动

一般每周运动3-5次，每次持续20-60分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。

保持乐观心态，提高应激能力

通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。

戒烟、限酒

不吸烟; 不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。 高血压及心脑血管病患者应戒酒。

药物治疗 5.4.1 药物治疗目标

降低血压使其达到相应病人的目标水平，通过降压治疗使高血压病人的心血管发病和死亡总危险降低。

5.4.2高血压药物治疗的基础

近40多年来降压药不断问世，成为高血压治疗的主要措施。对各种降压药的临床应用来自科学的评估，主要是随机临床试验。通常以致死和非致死性心血管事件的发生率作为终点予以衡量。在临床试验中将一种降压药与安慰剂比较以了解该药的疗效与安全性，或进行不同降压药的比较以了解不同治疗方法的收益。受试人群数量大、随访时间长的试验价值较大，常成为药物治疗和选择的依据。此外，以中间终点（如：左室肥厚、动脉壁动脉粥样硬化、肾功能、新发糖尿病）为基础的临床试验也提供了有价值的信息。 5.4.2.1以血管事件或死亡为终点的临床试验

以血管事件或死亡为终点的随机临床试验及有关降压试验的汇总分析，为高血压治疗提供了一系列证据。与安慰剂对照组比较，降压药治疗收缩期和舒张期高血压患者，可使脑卒中相对危险减少42%，冠脉事件减少14%，总死亡减少14%。降压治疗单纯收缩期高血压患者可使上述事件分别减少30%，23%和13%。

近期完成的SCOPE和LIFE研究等表明血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可降低非致命性脑卒中危险。有些试验表明ARB对2型糖尿病及肾病患者有益，可延缓糖尿病肾病的进展。降压治疗协作组汇总分析表明钙拮抗剂和ACEI治疗对心血管终点事件的降低程度与利尿剂或阻滞剂相似。但钙拮抗剂对心力

4-9mmHg

——

2-4mmHg

衰竭的作用、ACEI对脑卒中的预防作用略弱于传统降压药。

降压试验协作组汇总分析支持以下结论：即抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低。因此，90年代后期以来，我国FEVER大规模随机临床试验，入选伴高危因素的高血压患者，在利尿剂应用降低高血压患者血压水平是高血压治疗的关键。

基础上，随机用非洛地平或安慰剂治疗随访4年，结果非洛地平缓释片治疗组脑卒中事件相对危险明显下降；进一步证明降压目标应小于140.90mmHg。我国PATS及参加国际合作研究PROGRESS结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二级预防有益，可明显降低脑卒中再发危险。

以事件为基础的随机临床试验的价值和局限性见要点9。

5.4.2.2以中间终点为基础的临床试验

左室肥厚：争议不同药物对高血压左室肥厚作用的研究不少，主要通过超声心动图评

价左室质量。但提供数据可靠的研究不多。因此有关方面的汇总分析仍有争议。LIVE研究示利尿剂吲哒帕胺治疗12个月疗效优于依那普利；ELVERA、PRESERVE、FOAM试验示ACEI与钙拮抗剂对左室肥厚的逆转作用相似。CATCH试验示ARB与ACEI作用相似。ELSA研究示钙拮抗剂作用与阻滞剂相同。

动脉壁和动脉粥样硬化：几项比较不同降压治疗对颈动脉内膜中膜厚度（IMT）的长期影响的随机试验一致认为钙拮抗剂对此具有有益作用。ELSA研究提示钙拮抗剂减少IMT 。ACEI对这方面的影响仍有争议。

肾功能：几项降压试验提示ARB可延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展。6项比较不

同降压药对糖尿病疗效差异的试验均未见试验药对肾脏保护的差异。对非糖尿病肾病患者，11项随机试验的汇总分析显示，与血压降至144/87mmHg的病人相比，血压降至139/85mmHg者肾病进展速度明显放慢。但这种作用是来自ACEI本身还是血压降低尚不清楚。AASK试验提示ACEI延缓肾小球滤过率下降的作用要优于阻滞剂或钙拮抗剂。因此，对糖尿病患者而言，控制血压与阻断肾素—血管紧张素系统同样重要。

新发生糖尿病：在临床试验随访中会出现糖尿病新发病例，HOPE及CAPPP等研究提

示ACEI组糖尿病新发率低于安慰剂组、利尿剂组或阻滞剂组；INSIGHT研究提示钙拮抗剂组低于利尿剂组；LIFE等研究示ARB低于阻滞剂或常规组。

5.4.3 降压药物治疗原则

已有证据说明降压药物治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率，防止卒中、

冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。降压药的共同作用为降低血压，不同类别降压药可能有降压以外作用的差别，这些差别是在不同病人选用药物时的主要参考。

从当前的认识，高血压时的降低血压应采取以下原则： 逐步增加剂量以获得最佳疗效。

（2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值 >50%，此类药物还可增加治疗的依从性。

（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

表8 主要降压药物选用的临床参考

（1） 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可

类别 适应证 禁忌证

强制性 可能

利尿药（噻嗪类） 充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压

痛风 妊娠

利尿药（袢利尿药） 肾功能不全，充血性心力衰竭

肾功能衰竭，高血钾

2-3度房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病

周围血管病 糖耐量减低 经常运动者

利尿药（抗醛固酮药） 充血性心力衰竭，心梗后 阻滞剂

心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠

钙拮抗剂（二氢吡啶） 老年高血压，周围血管病，妊

娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化

钙拮抗剂

心绞痛，颈动脉粥样硬化

快速心律失常充血性心衰

2-3度房室传导阻滞 充血性心力衰竭

妊娠，高血钾

（维拉帕米，地尔硫卓） 室上性心动过速

血管紧张素转换酶抑制剂

血管紧张素II受体拮抗剂

糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽

阻滞剂

5.4.4 降压药的种类

表9 降压药

前列腺增生，高血脂

充血性心力衰竭，心梗后

左室功能不全，非糖尿病肾病 双侧肾动脉狭窄 1型糖尿病肾病，蛋白尿

2型糖尿病肾病，蛋白尿

妊娠，高血钾

双侧肾动脉狭窄

体位性低血压

充血性心衰

当前常用于降压的药物主要有以下5类，即利尿药、阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制

剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂。目前在我国常用的降压药如下。

口服降压药物： 每天剂量（mg）, 分服次数 主要不良反应

利尿药 噻嗪类利尿药 双氢氯噻嗪 氯噻酮 吲哒帕胺 吲哒帕胺缓释片 袢利尿药 呋噻米 保钾利尿药 阿米洛利 氨苯蝶啶 醛固酮受体拮抗剂 螺内酯 阻滞剂 普萘洛尔 美托洛尔 阿替洛尔 倍他洛尔 比索洛尔

-阻滞剂 拉贝洛尔 卡维地洛 阿罗洛尔

血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 依那普利 苯那普利 赖诺普利 雷米普利 福辛普利

6.25-25 12.5-25 0.625-2.5 1.5 20-80 5-10 25-100 25-50 30-90 50-100 12.5-50 5-20 2.5-10 200-600 12.5-50 10-20 25-100 5-40 5-40 5-40 1.25-20 10-40

血钾减低，血钠减低，血尿酸升高 1 1 1 1 血钾减低 2 血钾增高 1-2 1-2 血钾增高 1-2

支气管痉挛，心功能抑制 2-3 1-2 1-2 1 1

体位性低血压，支气管痉挛 2 2 1-2

咳嗽，血钾升高，血管性水肿 2-3 2 1-2 1 1 1

西拉普利 培哚普利 喹那普利 群多普利 地拉普利 咪哒普利

血管紧张素受体拮抗剂 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 坎地沙坦 替米沙坦 奥美沙坦 钙拮抗剂 二氢吡啶类 氨氯地平 非洛地平 尼卡地平 硝苯地平 缓释片 控释片 尼群地平 尼索地平 拉西地平 乐卡地平 非二氢吡啶类 维拉帕米 地尔硫卓 阻滞剂 多沙唑嗪 哌唑嗪

2.5-5 4-8 10-40 0.5-4 15-60 2.5-10 25-100 80-160 8-32 20-80 20-40 2.5-10 2.5-20 60-90 10-30 10-20 30-60 20-60 10-40 4-6 10-20 90-180 90-360 1-16 2-20

1 1 1 1 2 1

血钾升高，血管性水肿（罕见）1 1 1 1 1 1

水肿，头痛，潮红 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1

房室传导阻滞，心功能抑制 3 3

体位性低血压 1 2-3

150-300 特拉唑嗪

中枢作用药物 利血平 可乐定

可乐定贴片 甲基多巴 莫索尼定 利美尼定 直接血管扩张药 米诺地尔 肼屈嗪

高血压急症静脉注射用降压药： 降压药 硝普钠 甘油 酚妥拉明 尼卡地平 艾司洛尔 剂量 0.25-10g/kg/min IV 5-100ug/min IV 5-15mg IV 5-15mg/hr IV 1-20 0.05-0.25 0.1-0.8 0.25 250-1000 0.2-0.4 1 5-100 25-100

1-2 1 2-3 1/周 2-3 1 1 1 2

鼻充血，抑郁，心动过缓，消化溃疡病 低血压 皮肤过敏

肝功能损害，免疫失调 镇静 心悸，乏力 多毛症 狼疮综合征

起效 立即 2-5分 1-2分 5-10分 1-2分 持续 1-2分 5-10分 不良反应 恶心、呕吐、肌颤、出汗 头痛、呕吐 10-30分 心动过速、头痛、潮红 1-4小时 心动过速、头痛、潮红 10-20分 低血压，恶心 250-500g/kg/min IV bolus,此后50-100ug/kg/min IV 乌拉地尔 地尔硫卓 二氮嗪 利血平 10-50mg IV 10mg,或5-15g/kg/min IV 0.2-0.4g/次 IV 0.5-1.0mg IM或IV 15分 1分 2-8小时 头晕，.恶心，疲倦 低血压，心动过缓 1-2小时 血糖过高，水钠潴留 1-2小时 4-6小时 注：以上药物剂量及次数仅供参考，实际使用时详见有关药品说明书。

5.4.5降压治疗的策略

· 大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。

·推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求。

·根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗：

(1) 单药治疗：起始时用低剂量单药，如血压不

要点10 单药治疗和联合治疗   大多数高血压病人（但不是

所有病人）都应该在几周之内逐渐将血压降至目标水平。

  为了达到以上目标，大部分

病人需要服用一种以上的降压药。   根据基线血压水平以及有无

并发症，高血压在起始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗是合理的。   两种方案各有利弊。

能达标，增加剂量至足量或换用低剂量的另一种药物，如仍不能使血压达标，则将后一种药物用至足量，或改用联合药物治疗。起始用低剂量单药的优点是可以了解病人对各种药物的疗效和耐受性的反应，但需要时间。

(2) 联合治疗：起始即联合应用低剂量两种药物，如血压不能达标，可将其中药物的剂量增至足量，或添加低剂量第三种药物，如血压仍不能达标，将三种药物的剂量调至有效剂量。联合用药的目的是希望有药物协同治疗作用而相互抵消不良作用，固定的复方制剂虽不能调整个别药物的剂量，但使用方便,有利于提高治疗依从性。 5.4.6降压治疗的选择

·降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。 ·不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用。同一类药物有其共同的作用，即类作用，同一类药的各药物之间作用有不同，即个体作用。对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别。正是药物的不同作用为针对不同临床情况的病人的选用提供了依据。

·五类主要降压药，即利尿剂、阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。

·降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定。

~ 对象有否心血管危险因素

~ 对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病 ~ 对象有否受降压药影响的其他疾病

~ 与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用

~ 选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度 ~ 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力 ~ 病人以往用药的经验和意愿

·高血压急症的处理：高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病，心肌梗死，不稳定心绞痛，肺水肿，心衰，脑卒中，致命性动脉出血，主动脉夹层），需住院和静脉药物治疗。要密切监测血压，及时调整用药剂量。

5.4.7不同类降压药

要点11 降压药的选择

  降压治疗的收益主要来自降压本身

  有证据表明：同一类别的不同种类的药物作用有所不同，

对某些特殊群体的病人的疗效也有差异。   药物不良反应不尽相同，个体差异明显。

  利尿剂、-阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素

受体拮抗剂及低剂量复方制剂是几种主要的降压药物，均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。

  强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数

病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平的。   现有证据表明，药物的选择受到多方面因素的影响，包括：

—病人的既往用药经验 —药物价格

—危险水平，有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾脏疾病或糖尿病 —病人的意愿

在某些方面的可能的相对优势 一些研究提示·预防卒中：ARB优于阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂；·预防心衰：利尿药优于其他类；·延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB

优于其他

类；·改善左心室肥厚：ARB优于阻滞剂；·延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或阻滞剂；·可乐定对于戒烟有效，大剂量用于戒除药物成瘾性。

不同类降压药在某些方面的可能的相对优势仍有争议，尚需进一步的研究。

5.4.8降压药的联合应用

为了最大程度取得治疗高血压的效果，就要求更大程度降低血压，要做到这一点单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应。随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并使用的药物品种数不宜过多，以避免复杂的药物相互作用。合理的配方还要考虑到各药作用时间的一致性，配比成分的剂量比优选。因此，药物的配伍应有其药理学基础。 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合

·利尿药和阻滞剂 ·利尿药和ACEI或ARB

·钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂 ·钙拮抗剂和ACEI或ARB ·钙拮抗剂和利尿剂 ·阻滞剂和阻滞剂

必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如2受体激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以许多病人需要两种以上药物合用，可参考上述搭配组合。

·采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。 ·采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。上世纪五十年代末以来，我

国研制了多种复方制剂，如复方降压片、降压0号等，以当时常用的利血平、血压达静、双氢氯噻嗪为主要成分，因其有一定降压效果，服药方便且价格低廉而广泛使用。近年来多类新降压药问世，按上述组合的复方制剂涌现，不同类别、不同品种、不同剂量配比造成许多复方制剂如海捷亚，安博诺, 复代文等。低剂量固定复方制剂（如百普乐等）既有不同作用机制药物对降压的协同作用，同时也使剂量依赖性不良反应最小化。 5.5 特殊人群的降压治疗考虑

·老年人：降压治疗同样受益。应逐步降低，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物。及ACEI与ARB。 合并用药有二种方式：

常需多药合用。将收缩压降至140mmHg以下较困难，舒张压降至70mmHg以下可能不利。本指南建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg。有证据说明五类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优先使用α阻滞剂。

·冠心病：稳定性心绞痛时首选-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用-阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂

·心力衰竭：症状较轻者用ACEI和-阻滞剂；症状较重的将ACEI、-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。

·糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、-阻滞剂。ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益。

·慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂。 5.6治疗相关危险因素 5.6.1降脂治疗：

高血压伴有血脂异常可增加心血管病发生危险。最近ALLHAT和ASCOT两项大样本随机临床试验评估了他汀类调脂药治疗高血压的效果。前者调脂治疗效果与常规治疗相似，后者表明调脂治疗明显降低了血管事件。HPS（20 000例患者，大多为血管病，高血压占41%）及PROSPER（大多为血管病，62%为高血压）研究也评估了调脂疗效。这些试验的亚组分析表明，

高血压或非高血压者调脂治疗对预防冠脉事件的效果是相似的。一级预防和二级预防分别使脑卒中危险下降15%和30%。我国完成的CCSPS研究表明，调脂治疗对中国冠心病的二

级预防是有益的。调脂

要点12 治疗相关危险因素 降脂药：

  大多数有症状的冠心病，外周动脉病或缺血性卒中病史,

2型糖尿病病人，如果总胆固醇3.5mmol/L (135mg/dl)的，应给予他汀类降脂治疗。

  没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但10年心血管估

测危险≥20%的病人，如果总胆固醇3.5 mmol/L的，也应当接受他汀类药物治疗。 抗血小板治疗：

  有心血管事件既往史的病人应当接受抗血小板治疗，因

为有证据表明抗血小板治疗（特别是小剂量阿司匹林治疗）可以降低卒中和心肌梗死的危险。

  小剂量阿司匹林对50岁以上，血清肌酐中度升高或10

年总心血管危险≥20%的高血压病人有益。   只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林。

治疗参见新的中国血脂异常防治指南。 5.6.2抗血小板治疗：

对于有心脏事件既往史或心血管高危患者，抗血小板治疗可降低脑卒中和心肌梗死的危险。HOT研究提示小剂量阿司匹林可使已控制的高血压患者主要血管事件降低15%，心肌梗死减少36%；血清肌酐>115mol/L患者的心血管事件和心肌梗死显著减少。最近完成的中国心脏研究-Ⅱ（CCS-2）随机治疗了

46000例急性心肌梗死患者，结果表明氯吡格雷与阿斯匹林合用较阿斯匹林单用明显降低了一级终点事件。

对高血压伴缺血性血管病或心血管高危因素者血压控制后可给与小剂量阿司匹林。 5.6.3血糖控制：

高于正常的空腹血糖值或糖化血红蛋白（HbA1c）与心血管危险增高具有相关性。UKPDS研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较，虽对预防大血管事件不明显，但却明显减低微血管并发症。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。 5.7 治疗随诊及记录

5.7.1随诊的目的及内容：病人开始治疗后的一段时间，为了评估治疗反应，使血压稳随诊中除密切监测血压及病人的其他危险因素和临床情况的改变以及观察疗效外，还要定地维持于目标水平须加强随诊，诊视的相隔时间较短。 与病人建立良好的关系，向病人进行宣教：

·让病人了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生治疗的必要性。

·为争取药物治疗取得满意疗效，随诊时应强调按时服药，让病人了解该种药物治疗可能出现的副作用，后者一旦出现，应及早报告；

·深入浅出地耐心向病人解释改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，自觉地付诸实践，长期坚持。

随诊间隔：根据病人的总危险分层及血压水平，由医生视具体情况而定，详见图2。 若病人血压升高仅属正常高值或1级，危险分层属低危者（表5），仅服一种药物治疗，可安排每1-3个月随诊一次；若为很高危或高危病人则每个月至少一次。较复杂病例随诊的间隔应较短。经治疗后，血压降低达到目标，其他危险因素得到控制，可以减少随诊次数，可每2-3个月一次。若治疗6个月，血压仍未达目标，应考虑将病人转至高血压专科门诊。

图2.

开始抗高血压药物治疗 治疗后达到降压目标 高危及很高危 中危及低危 各级有条件的医院设立高血压专科门诊，加强对患者的随访，从而提高高血压的治疗率应特别强调的是：暂时决定不予药物治疗的病人应同样定期随诊和监测，并按随诊结果

和控制率。

考虑是否给予抗高血压药物，以免延误。

药物治疗开始后病人的随诊

治疗3月后未达到降压目标 1、 1、 增加随访次数 有明显副作用 1、 1、 改用另一类药物1、 1、 每1月随诊一次 2、 2、 监测血压及各种危险因素 3、 3、 强化各种改善生活方式的措施 1、 1、 每3个月随诊一次 2、 2、 监测血压及危险因素 3、 3、 强化各种改善生活方式的措施 2、 2、 若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物 3、 3、 若有部分反应，可增大剂量、或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药 4、 4、 更加积极认真地改善生活方式 或其他类药物的合并治疗 2、 2、 减少剂量，加用另一类药物。

处理难治疗的高血压 转到高血压专科门诊

减药：高血压病人一般须终身治疗。病人经确诊为高血压后若自行停药，其血压（或迟或早）终将回复到治疗前水平。但病人的血压若长期控制，可以试图小心、逐步地减少服药数或剂量。尤其是认真地进行非药物治疗，密切地观察改进生活方式进度和效果的病人。病人在试行这种“逐步减药”时，应十分仔细地监测血压。

记录：一般高血压病人的治疗时间长达数十年，治疗方案会有多次变换，包括药物的选择。最好建议病人详细记录其用过的治疗药物及疗效。医生则更应为经手治疗的病人保存充分的记录，随时备用。

高血压门诊血压：以病人就诊时门诊医生测量的血压值为准。 高血压入院血压：以病人入院时经管医生测量的血压值为准。

高血压诊断书写参考（举例）：

 如新发现血压升高，则预约病人重复测量，如非同日三次血压均符合高血压诊断标准则诊为高血压。

 如以往诊断为原发性高血压而正在用降压治疗的：本次测量血压<140/90mmHg，则诊断写为原发性高血压(已用降压药治疗)。

 如本次测量二次血压平均值为152/96mmHg，则诊断写为原发性高血压 Ⅰ级。  如高血压伴其它危险因素或把器官损害的，则可将危险因素或把器官损害列出，如高血压；高胆固醇血症；左室肥厚等。

 如高血压伴其它临床疾患的，则并列出其它临床疾患，如高血压；冠心病、心绞痛；脑梗塞后遗症；糖尿病肾病等。

 门诊或住院病历有关高血压危险分层的书写: 门诊病历一般不主张将危险分层（如高危、很高危）写在高血压诊断中。住院病历，是否将危险分层（如高危、很高危）写在高血压诊断中尚无明确规定。如未将危险分层（如高危、很高危）写在高血压诊断中，可在讨论中对危险度予以叙述。 5.7.2剂量的调整

对大多数非重症或急症高血压，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。故

开始给小剂量药物，经一月后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测量应在每天的同一时间，对重症高血压，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和合并用药。随访时除病人主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达一年以上，可以考虑减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。