(一)-3安全文明施工现场查勘表1

编号：穗建安监查

建设工程项目申办施工许可证

安全文明施工现场查勘表

工 程 名 称：

监 督 站（公章）：

查 勘 日 期：

广州市建设工程安全监督站制表

(第三版)

现场查勘表说明

一、 制表依据及查勘内容

㈠ 本表依据《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》及市建委“穗建筑[2004]139号”《关于调整建设工程施工许可证申办资料的通知》而编制。

㈡ 查勘内容主要包括工程概况、施工安全管理组织、安全管理制度、当前阶段的安全专项措施（方案）等方面，同时进行工地现场安全生产条件的检查。查勘可与安全监督交底等工作内容结合一起进行(各区站、专业站可灵活掌握)。

㈢ 现场查勘应与现场核发施工许可证的工作结合起来，操作的前后时间不能相隔太长（不宜超过10个工作日）,否则应重新查勘。

㈣ 本版的现场查勘表从2006年10月16日开始使用，以前的版本同时停止使用。

二、 填表须知

㈠ 本表使用蓝黑或黑色墨水的钢笔或签字笔填写，字体端正，不得涂改，若需修改，可采用划改方式并在旁签名。

㈡ 由建设方负责填写 “工程概况栏”和“各责任主体施工安全管理组织架构”栏，其他部分由查勘人员填写。

㈢ 有关单位对所提供查勘资料的真实性负责，资料经报验后如有重大改变应及时报告。

㈣ 建设方负责组织有关单位按规定在施工现场接受检查，查勘后，各单位项目负责人需在本表签字确认。

㈤ 本表的编号由8位阿拉伯数字组成（查勘人员填写）， 1、2位为年份，3、4位为月份，5、6位为日子，7、8位为当天查勘工地的次序。例如：“穗建安监查05081502”，表示2005年8月15日市安监站当天查勘的第二个工地。

㈥ 本表一式两份，由安全监督站领导审批后，2个工作日内报送所属建设行政主管部门一份（如属国家相关部门批准开工、不办施工许可证的项目，则报送项目建设单位），安监站存档一份。

三、表中栏目内容释义或检查方法

凡表中栏内有附注“见栏目说明”的均在本表附后编写了有关栏目说明，请对照编号查阅。

安全监督登记号：（见栏目说明：1.1）

一、 工 程 概 况 工程地点 九龙镇佛朗村 工程造价（万元） 885.014101 房建结构： 4 栋/ 3、4层； 建筑面积： （m2）； 基坑深度： （m） 工程 市政道路（桥梁、隧道）长度： （km）； 基坑深度： （m）；建筑面积： （m2） 工程 二、 各责任主体施工安全管理架构 单 位 名 称 建（项目管理或代建单位名称）设 项目负责人 勘察名 称 设设计单位 计 名 称 单位名称 证书号 总 项目经理 及电话并手机 承 类别 包 ※ 企业安全生产考核负责合格证 人 及电话并手机 勘察单位 项目安全生产负责 人及电话并手机 项目负责人 及电话并手机 项目负责人 及电话并手机 企业安全生产直接 责任人及电话并手机 ※安全生产许可证 号(见栏目说明：2.1) 项目安技负责人 及电话并手机 姓名 证号 类别 专职安全员(见栏目说明： 2.3） ※企业资质 姓名 证 号 (见栏目项目 说明：2.2) 经理 单位 名称 专 ※企业 业资质证分书号 包 (1) ※安全生产许可证号 类别 ※ 企业负责人 安全生产考核项目负合格证 责人 专职安全员 项目负责人 及电话并手机 姓名 证 号 单位 名称 专 ※企业业资质证分书号 包 (2) ※安全生产许可证号

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项目负责人 及电话并手机 类别 企业负※ 责人 安全生产考核项目负合格证 责人 专职安全员 姓名 证 号

续二：各责任主体单位施工安全管理架构 单位名称 证 书 号 监 项目总监 及电话并手机 理 总监代表 及电话并手机 安全监理员⑴ 及电话并手机 特种作业人员列表 （见栏目说明：2.5） 编制单位 ※企业资质 法人代表 及电话并手机 ※监理工程师资格证书号 ※监理工程师岗位证书号 见栏目说明2.4 监理工程师资格证书号 监理工程师岗位证书号 安全监理员⑵及电话并手机 总承包单位 （有 无） 分包单位 （有 无） 三、 安 全 生 产 管 理 制 度 序 ※3.1 制 度 名 称 监理工作程序 核 查 情 况 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 备注 监理 ※3.2 安全生产监理实施细则 单位 ※3.3 ※3.4 ※3.5 ※3.6 ※3.7 重大安全隐患报告制度 安全生产责任制度（含考核办法） 安全生产教育、培训、交底制度 安全检查、验收制度 设备运行、维修、保养管理制度 施工 ※3.8 单位 安全生产操作规程 ※3.9 ※3.10 ※3.11 ※3.12 班前安全活动制度 消防管理制度（含临时动火管理） 治安保卫（含门卫）制度 工地生活区管理制度 四、 规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施（当前阶段） 序 方案名称 核查情况 有 无 有方案 无方案 有方案 无方案 备注 4.1 建设工程规划许可证 ※4.2 消防方案 （见栏目说明：序4.2） ※4.3 施工临时用电方案

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续四：规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施（当前阶段） 序 方案名称 核查情况 有方案 无方案 人工挖孔桩专项方※4.4 案 （见栏目说明：序4.4） 施工图文件审查（通过 无通过） 有否存在不得使用挖孔桩的情况 (有 无) 无采用人工挖孔桩工法 深基坑支护设计方案评审（通过 无通过） 基坑支护专项设计整改落实评审意见（有落实 无落实） ※4.5 方案 情况 （见栏目说明：序4.5） 无基坑工程 经审批的专项施工方案 （有 无） 备注 经审批的基坑第三方监测方案（有 无） 基坑支护施工及土方开挖施工专项方已开挖的基坑支护的验收手续 （有 无） ※4.6 案 （见栏目说明：序4.6） 基坑开挖超过一年（通过 无通过） 的安全评估 无基坑工程 地下管线或架空高※4.7 压线专项防护措施 有 无 无此项 （见栏目说明：序4.7） 毗邻建筑物安全鉴※4.8 定(检查评价)资料 有 无 无此项 （见栏目说明：序4.8） 有列表 塔 吊 台、 无列表 施工电梯 台、 施工组织设计中计无此项 钢 井 架 台、 4.9 划安装建筑起重机龙 门 吊 台、 械的列表 已投入使用的起重机械（有 无） 未经检测或检测不合格 4.10 事故应急救援预案 有方案 无方案 有演练记录 无演练记录 具体内容： 4.11 安全管理目标 （见栏目说明：序4.11）

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续四：规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施（当前阶段） 序 方案名称 核查情况 有 无 有 无 备注 注明安全措施费用※4.12 的施工中标通知书 （见栏目说明：序4.12） 约定安全措施费用条款的施工合同（费※4.13 用使用计划） （见栏目说明：序4.13） ※4.14 办理意外伤害保险 （见栏目说明：序4.14） 总承包单位： 有 无 分包单位： 有 无 五、 现 场 安 全 条 件 检 查 序 ※5.1 标志、设施、状态 核查情况 备注 续建工程对前期工程的安全验收情况无此项 有验收 无验收 （见栏目说明：序5.1） □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 □符合 □基本符合 □不符合 基本 不 暂无 □ □ □ 符合 符合 此项 ※5.2 工地围蔽（围墙、围档板） 5.3 工地大门与施工企业标志 5.4 大门口洗车槽及高压水枪 5.5 五牌一图的设置 5.6 现场安全警示牌的设置 ※5.7 施工环境的重大危险源公示 （见栏目说明：序5.7） ※5.8 管理组织架构图上墙 5.9 主要场地和道路的平整与硬化处理 ※5.10 施工、办公及生活区的划分与管理 （见栏目说明：序5.10） ※5.11 安全通道 ※5.12 临边防护 5.13 材料堆放 ※5.14 临时用电设施（见栏目说明：序5.14） □符合

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续五： 现 场 安 全 条 件 检 查 序 标志、设施、状态 核查情况 □符合 □基本符合 □不符合 备注 ※5.15 消防设施（见栏目说明：序5.15） 考核管理、作业人员对安全生产管理5.16 制度及安全操作规程的认识和掌握程□符合 □基本符合 □不符合 度 （见栏目说明：序5.16） 无 有 5.17 无证施工情况 （见栏目说明：序5.17） 形象进度: 安装数量 建设单位 （块） 现场联系人 确定“工程建设公告牌”的安装数量、5.18 位置及现场联系人（见栏目说明：序5.18） 现场联系人电话 六、 查 勘 结 论（见栏目说明： 6.1～6.6） □ 符合要求 □基本符合要求 备注： 安监站查勘人员签名 各单位项目负责人签名（见栏目说明： 6.6） 建设单位 施工单位 监理单位

安全监督站负责人（签名）：

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查 勘 表 中 的 栏 目 说 明

一、工程概况

1.1 安全监督登记号是工程项目办理安全监督申报手续后，由安监站给予的一个编号(属市站监督的工程其安全监督登记号可能不同于质量监督登记号)。

二、各责任主体施工安全管理架构

2.1 《安全生产许可证》是由省级以上建设行政主管部门核发给建筑施工企业的。施工企业未取得安全生产许可证的，不得从事建筑施工生产活动。

2.2 《安全生产考核合格证》是指施工企业为申领《安全生产许可证》，企业的三类人员(企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员)接受省级建设主管部门或其指定的有关部门培训后考核合格而取得的证件,此证不同于“安全主任证”。

2.3 现场专职安全员的配备数量按建设部的规定。

建筑工程按建筑面积配备：1万平方米及以下的工程至少1人；1万～5万平方米的工程至少2人；5万平方米以上的工程至少3人，应当设置安全主管，按土建、机电设备等专业设置专职安全生产管理人员。

土木工程、线路管道、设备按照安装总造价配备：5000万元以下的工程至少1人；5000万-1亿元的工程至少2人；1亿以上的工程至少3人，应当设置安全主管，按土建、机电设备等专业设置专职安全生产管理人员。

2.4 项目总监及总监代表的相关证书。

⑴ 监理工程师资格证书：经监理工程师资格全国统一考试合格者，由监理工程师注册机关核发的证书。

⑵ 监理工程师岗位证书：已取得《监理工程师资格证》，由聘用持证人的工程建设监理单位向本地区或本部门的监理工程师注册机关提出注册申请，经注册而取得的岗位证书。

2.5 施工现场应当配备适应当前阶段施工需要的持证上岗的各类特种作业人员,并编制特种作业人员名册表，列表内容应包括：姓名、工种、进场日期、证号、发证机关、有效期、并附特种作业证复印件。

三、 安全生产管理制度

3.1 在施工准备阶段，施工现场必须建立和完善安全生产管理制度，其中“序3.1～序3.3”是监理单位的管理制度，“序3.4～序3.12”是施工单位的管理制度。

四、 规划许可和安全专项措施

4.1 核查施工专项方案。重点对其审批程序和针对性及可操作性的检查，并在备注栏中作简要说明。

临时安全专项措施不再使用，或不再需要发挥作用的，则不核查相关专项资料，并在备注栏中注明：“已结束”（例如：“基坑已结束”，指±0.00以下的地下室已完成且基坑的土方已回填）。

序4.2 消防方案中，必须明确说明消防器材的种类和数量及配备位置，

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属高层建筑还应有独立的临时消防(供水)系统。

序4.4 桩基础采用人工挖孔桩工法，其设计方案必须由有资质的施工图文件审查单位进行施工图审查。

省建设厅《关于限制使用人工挖孔灌注桩的通知》（粤建管字[2003]49号）规定，挖孔开挖工作面以下，有下列情况之一者，不得使用挖孔桩：

⑴ 地基土中分布有厚度超过2m的流塑状泥或厚度超过4m的软塑状土； ⑵ 地下水位以下有层厚超过2m的松散、稍密的砂层或层厚超过3m的中密、密实砂层；

⑶ 溶岩地区；

⑷ 有涌水的地质断裂带；

⑸ 地下水丰富，采取措施后仍无法避免边抽水边作业； ⑹ 高压缩性人工杂填土厚度超过5m； ⑺ 工作面3m以下土层中有腐植质有机物、煤层等可能存在有毒气体的土层；

⑻ 孔深超过25m或桩径小于1.2m； ⑼ 没有可靠的安全措施，可能对周围建（构）筑物、道路、管线等造成危害。

序4.5 深基坑支护设计方案必须通过市建委科技委办的评审。

序4.6 深基坑支护结构施工及土方开挖施工前应按照设计方案的要求，由施工单位编制施工专项安全技术方案，确保施工过程的人员安全、结构安全、施工设备安全、工地周边房屋和市政设施安全。

序4.7 地下管线或架空高压线的防护，应判别是否存在此种情况，如不存在则作“无此项”处理。

序4.8 开工前必须对毗邻工地的建、构筑物和周边环境进行安全鉴定。由建设、施工、监理方以及物业的业主共同进行检查评价，签定检查内容记录，（如建、构筑物的外观、裂缝、周围环境等情况。）并拍照存档。必要时对处于危房状态的建、构筑物可通过房管局作房屋安全鉴定。

序4.11 安全管理目标应符合“安全第一、预防为主”的方针，当年的可测量指标应包括：⒈ 安全管理达标的水平；⒉ 文明施工管理达标的水平；⒊重大伤亡事故的控制指标、轻伤频率的控制指标。

序4.12 “广州建设工程施工中标通知书”中应有列明安全措施费用总额的内容。

序4.13 甲、乙双方签定的“施工合同”中，应有由甲方向乙方支付安全措施费用的具体内容，并有约定支付条件、方式等内容的合同条款。

序4.14 施工企业(包括总承包及分包单位)应按政府的现行规定，在开工前为工程项目的管理人员和作业人员投保施工活动过程的“意外伤害保险”。

五、现场安全条件检查

序5.1 如新建的工程项目是在前期完成的建、构筑物上进行的续建工程，进场的施工单位必须对前期工程（如存在基坑的包含基坑支护结构）、安全防护设施、施工设施和施工设备等进行安全检查，并与建设单位或相关单位

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办理验收交接等手续。

序5.7 施工环境的重大危险源公示。重大危险源来自危险性较大工程，主要指：基坑支护工程、土方开挖工程、模板工程、起重吊装工程、脚手架工程、拆除、爆破工程以及建筑幕墙的安装、隧道工程、桥梁工程、特种设备施工等工程。

序5.10 施工、办公及生活区的划分与管理，要求“三区”有明显的功能划分及具备有效可靠的安全防护、隔离设施，禁止可能诱发重大安全事故的“三合一”、“二合一（施工区与办公或生活区混合）”现象。

序5.14 当工地已使用了380V电压（含自发电）的配电线路，其用电设施应该按施工临时用电方案的设计要求进行检查。若现场查勘时工地仍处于初期的施工准备阶段，暂时只有单相照明用电，则以“暂无此项”处理。

序5.16 查勘人员可根据安全管理情况，抽查考问工程管理人员、特种作业人员以及其他作业人员对安全管理制度及安全操作规程的认识和掌握的程度。

序5.17 存在无证施工情况，必须在“无证施工情况”栏中明确其违法施工的形象进度。

序5.18 由查勘人员在施工现场平面图上标注需要安装公示牌的数量和位置，并签名确认，现场平面图作为本表附件。

六、查勘结论

现场查勘结论分为“符合要求”、“基本符合要求”及“不符合要求”三类，确定原则如下：

6.1 “符合要求”应具备的条件：各责任主体资质和人员从业资格符合要求；安全管理和专项方案资料完整、有效；安全管理组织机构健全，工地现场安全管理状态符合要求。

6.2 “基本符合要求”应具备的条件：基本落实安全生产责任制；基本具备适应于施工安全管理的资料；工地现场无安全隐患。

6.3 存在以下情况之一者，为“不符合要求”（着重点是本表带“※”号的检查项目不符合）：

6.3.1 参建责任主体资质和主要人员从业资格不符合。

6.3.2 安全生产管理制度不落实；施工安全专项方案编审程序不完善；方案缺乏针对性和可操作性差。

6.3.3 工地现场文明施工状态差或存在严重安全隐患。

6.4 确定为“基本符合要求”和“不符合要求”的项目，必须在结论备注栏中作简要说明，并下发整改通知书，明确整改完成期限。

6.5 确定为“不符合要求”的工程项目，不填写“查勘结论”，但要责令相关单位整改后由建设单位重新申报办理查勘手续，并在查勘结论备注栏中注明。（注：该次的查勘表不送建设行政主管部门。）

6.6 各单位项目负责人所签的名字,必须由该工程项目参与招投标和申领施工许可证时所确定的负责人亲笔签名。

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