安阳市建设工程安全文明施工考评表

（基础施工阶段）

工程名称 建筑面积 建设单位 安阳市盛世龙郡3#楼 7037M2 结构层数 安全监督备案编号 安阳市同力置业有限公司 地下一层 地上十八层 监理单位 河南国泰工程管理有限公司 施工单位 河南鑫河建设有限公司 根据《建筑施工安全检查标准》（59-99和《建筑施工现场环境与卫生标准》（146-2004）及施工企业、监理企业对该项目、该阶段的安全生产评价，经市建设工程安全生产考核小组现场考评，该工程在该阶段安全文明施工达到 标准。 组长签字： 监理单位 考评意见 建设单位 项目代表签字： 总监签字： 单位（盖章） 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 安阳市建设安全监督站 安阳市工程建设标准定额管理站 签字： 签字： 单位（盖章） 单位（盖章）

年 月 日 年 月 日 注：本表一式五份

安阳市建设工程安全文明施工措施费支付申请表

申请阶段： 单项工程名称 建筑面积 单位名称 建设单位 项目负责人 开户银行 安措费金额 单位名称 项目经理 施工单位 开户银行 已付安措费 单位名称 监理单位 总监理工程师 联系电话 安全考评小组意见： 根据《建筑施工安全检查标准》（59-99）和《建筑施工现场环境与卫生标准》（146-2004）及施工企业、监理企业对该项目、该阶段的安全生产评价，经市建设工程安全生产考核小组现场考评，该工程在该阶段安全文明施工达到 标准。 组长（签字）： 盖章： 年 月 日 安阳市建设安全监督站意见： 盖章： 年 月 日 注：1、申请安措费包括三个阶段：（一）工程开工前，安全生产条件审查后预付安措费总额的60%：（二）中间阶段，当工程主体结构施工完成时，经检查达到安全质量标准化合格标准的再拨付安措费总额的30%：（三）工程竣工后，对安全文明施工进行综合评价，评价合格的再拨付安措费总额的10%：

2、申请表一式2份，建设单位、安监站各一份

待付 （万元） 盛世龙郡3#楼 7037M2 工程地址 商都路与文峰大道交叉路口 安全监督备案编号 施工许可证编号 安阳市同力置业有限公司 联系电话 银行帐号 是否存入银行专户 联系电话 银行帐号 付款率 付款率 本期应付 （万元） 安阳市建设工程安全文明施工考评表

（基础施工阶段）

工程名称 建筑面积 建设单位 安阳市盛世龙郡4#楼 3149.58M2 结构层数 安全监督备案编号 安阳市同力置业有限公司 地下一层 地上十一层 监理单位 河南国泰工程管理有限公司 施工单位 河南鑫河建设有限公司 根据《建筑施工安全检查标准》（59-99和《建筑施工现场环境与卫生标准》（146-2004）及施工企业、监理企业对该项目、该阶段的安全生产评价，经市建设工程安全生产考核小组现场考评，该工程在该阶段安全文明施工达到 标准。 组长签字： 监理单位 考评意见 建设单位 项目代表签字： 总监签字： 单位（盖章） 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 安阳市建设安全监督站 安阳市工程建设标准定额管理站 签字： 签字： 单位（盖章） 单位（盖章）

年 月 日 年 月 日 注：本表一式五份

安阳市建设工程安全文明施工措施费支付申请表

申请阶段：

单项工程名称 建筑面积 盛世龙郡4#楼 3149.58M2 单位名称 工程地址 市商都路与文峰大道交叉路口 安全监督备案编号 施工许可证编号 安阳市同力置业有限公司 联系电话 银行帐号 是否存入银行专户 联系电话 银行帐号 付款率 付款率 本期应付 建设单位 项目负责人 开户银行 安措费金额 单位名称 项目经理 施工单位 开户银行 已付安措费 单位名称 待付 （万元） （万元） 监理单位 总监理工程师 联系电话 安全考评小组意见： 根据《建筑施工安全检查标准》（59-99）和《建筑施工现场环境与卫生标准》（146-2004）及施工企业、监理企业对该项目、该阶段的安全生产评价，经市建设工程安全生产考核小组现场考评，该工程在该阶段安全文明施工达到 标准。 组长（签字）： 盖章： 年 月 日 安阳市建设安全监督站意见： 盖章： 年 月 日 注：1、申请安措费包括三个阶段：（一）工程开工前，安全生产条件审查后预付安措费总额的60%：（二）中间阶段，当工程主体结构施工完成时，经检查达到安全质量标准化合格标准的再拨付安措费总额的30%：（三）工程竣工后，对安全文明施工进行综合评价，评价合格的再拨付安措费总额的10%：

2、申请表一式2份，建设单位、安监站各一份