临床护理质量评价体系的现状与思考

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#综 述#临床护理质量评价体系的现状与思考

于秀荣 叶文琴

质量评价就是质量判断,表明质量差异,区分优劣等级。临床护理质量评价体系是由一系列护理质量评价组织、护理质量评价内容、评价标准和指标、评价方法等构成,行使护理质量管理的职能,确保护理质量的持续改进。建立系统的、科学的、先进的护理质量评价体系,有利于护理质量和护理管理水平的提高以及护理科学的发展和护理人才的培养。本文就临床护理质量评价体系进行综述。1 临床护理质量评价体系的现状1.1 临床护理质量评价的内涵

临床护理质量评价是一项复杂而又细致的工作。随着护理科学的发展,护理内涵的外延,临床护理质量评价内容也相应发生着转变。护理质量评价的视野越来越广阔,从生活服务、技术服务到心理社会服务,从技术效果到社会效益,从医疗服务的使用价值到交换价值,从质量投入到质量产出,都进入了评价范围[1]。在/以病人为中心0的护理服务模式下,病人满意度的调查是评价护理质量的重要指标

[2]

1.3 临床护理质量评价标准的实施

评价标准是质量评价的尺度。护理质量评价标准是衡量护理工作的准则,是护理管理的重要依据,也是指导护士工作的指南。目前使用的等级医院评审标准于1988年制定、1992年修订的。随着医学模式的转变,原有的部分评审标准已经不能适应现代质量管理和整体护理质量评价的要求。苏兰若等[7]提出根据病人的实际需求,不断修改制订护理质量评价标准。而张宏玉等[8]则认为,在/以病人为中心0的医疗体制下,病人预后结果是护理质量评价的金标准。近年来提出以ISO9000族原理及医院管理标准为基础,结合医院护理组织结构、服务范围,对护理质量形成过程、运行程序、资源构成及其组织结构做了具体规定,使护理质量控制体系渐进地、完整地达到ISO9000族标准[9]。1.4 护理质量评价逐渐由标准过度到使用指标

医院评审标准、工作条例与各项制度常规都是质量标准。必须从大量的、复杂的、烦琐的临床护理工作质量标准中,筛选出最能体现护理工作本质的内容,形成质量指标,运用指标对临床护理服务质量进行管理和控制,发挥其对护理人员的正强化激励作用。多年以来,我国的护理质量管理已逐步走向使用指标、利用指标来评价护理质量的轨道,并已取得了较丰富的经验。如王世萍等[10]设定了9项整体护理质量指标,包括:模式病房开展率、入院评估符合率、护理措施落实率、健康教育覆盖率、基础护理合格率、特一级护理合格率、病人满意率、长期卧床病人压疮的发生率。目前,护理质量检查常用的质量指标有:病区管理合格率,消毒隔离管理合格率,护理表格书写合格率,急救物品管理合格率,特、一级护理合格率,技术操作合格率,基础护理合格率等。这些质量指标对于各医院加强基础护理质量管理有着极其重要的作用。

1.5 护理质量评价的结果分析

护理质量评价结果的分析方法很多,根据收集数据的特性可采用不同的方法进行分析。如在百分法的基础上通过增加评价项目,调整分值,采取合格率乘以相应分值的方法评价护理质量,既注重达标,又强调达标以上的比较,做到了科学、客观的评价。而将检查结果赋值,根据管理者所认为的重要程度加权可正确评价工作效率、质量或实力等综合水平。常用的方法还有等级法,即将每项标准设立分值,将所得分相加,评分越高质量越好;因素法,是将被评估者的护理工作质量分为若干因素或要求,把每个要素的评分又分为3个等级(好、中、差)或5个等级(优、良、中、及格、差),3个等级的评价比较容易产生聚中趋势,而5个等级较为科学,评

。

病人满意度在美国的护理质量评审中占总分的1/3[3]。纵观护理质量评价,评价内容经历了由客观到主观,由负向指标到正向指标,由单维评价到多维评价的转变。这标志着临床护理质量评价已由传统的经验管理向以人为本的科学管理模式转变。

1.2 临床护理质量评价体系的组织结构

在临床护理质量评价体系中,组织结构建设是质量保证的基础和条件。国外一些医院有专设的质量评价组织,例如护理质量保证委员会,由护理行政管理人员、专职护理监督指导者、护士长、护理教育人员、普通护士代表等组成,下设办公室和工作人员,长年或定期对服务质量进行评审

[4]

。我

国综合性三级医院通过建立护理部、科护士长、护士长和科室质控组长的质控网络结构,并充分发挥三级质控管理的整体功能,通过自查、抽查、普查,形成了严密的/自我控制0、/同级控制0、/逐级控制0质控网络,取得了优化的控制效果

[5]

。全面质量管理要求明确树立/三全0的指导思想,即

全员、全过程、全部工作的质量控制[6]。护理质量全面管理的组织措施就是建立群众性的质控小组(QC小组),护士通过参与质控工作,可以不断增强质量意识,自觉地参与质量改进工作,逐步提高护理服务质量。

作者单位:256603 滨州市 山东滨州医学院附属医院妇产科(于秀荣);第二军医大学附属长海医院护理部(叶文琴)于秀荣:女,硕士,主管护师,护士长2005-03-22收稿#698#

价结果更接近实际。随着护理管理不断向科学化、信息化和数字化发展,统计学及管理学中常用的质量分析方法也在护理质量评价中较好地应用[11],如寻找质量原因的因果图,直观有序的柏拉图统计表[5]等,对护理质量管理起到有效的促进作用。

1.6 护理质量评价指标体系的研究动向

设置并应用护理质量指标进行护理质量控制和护理质量保证是护理管理者的中心任务。国外护理质量指标研究起步较早,20世纪80年代美国健康保健评鉴联合委员会(JCAHO)[12]就发起了护理质量评价指标的系列研究,通过护理质量指标的设置,促进护理质量改进,减少患者住院日,降低住院费用[13,14]。1994年,美国护士协会(ANA)[15]进行了大规模的针对急症医疗机构护理质量评价指标的研究和预实验,并根据指标的敏感性和可追溯性特征,筛选了10个护理指标。与此同时,伴随着ANA的安全、高效护理质量的发起,自20世纪90年代初期开始了护士之家等非急症护理机构质量指标的研究[16],于2000年完成了10个非急症护理指标的命名并开始生效使用。

我国护理质量指标体系的研究正日益受到重视[17]。徐红等[18]运用JCAHO护理质量保证模式的十步法,发展测量产房护理质量的工具,建立评价阈值,通过质量保证模式的实施和评价,达到提高产房护理质量的目的。张罗漫等[19]运用管理学、统计学和卫生经济学的研究思想、方法和计算机技术,在进行较全面的文献回顾、专家咨询、现场调研和军队论证的基础上,对/军队医院医疗、护理质量主要评价指标0进行分析和筛选,建立了一套新的/军队医院医疗和护理质量评价指标体系0。孙琳等[20]对三级甲等医院心外科病种护理质量评价指标体系进行了研究,为专科护理质量评价指标体系的研究起到了指引作用。2 对我国现行护理质量评价体系的思考2.1 我国护理质量评价体系存在的问题

目前,我国的护理质量管理与先进国家医院相比较,还存在一定差距。护理质量管理体系还不健全,运行不够有效。临床护理服务质量评价在重视形式统一,强调操作标准化的传统模式下,实质上处于技术操作为主的技术性服务工作状态,管理体制与专业发展不适应。护理管理人员欠缺管理知识的教育和培训,在人力资源管理、质量控制方面,存在管理体制滞后的问题,使整体护理难以继续深入[21];而护理质量标准陈旧,部分指标欠科学,缺乏反映病人健康状态改变的指标[22];质量检查流于形式,检查护理操作多,对整体病例的评价少[23],对护士的能力培养评价少,对专科护理质量评价更少。结果是突出了细节,忽视了内涵;突出了终末检查,忽视了环节质量控制;突出了具体技术操作,忽视了病人身心护理;突出了单个检查指标,忽视了病人的整体健康效果的评价。

2.2 强化管理意识,加强对护理管理人员的素质培训

我国护理管理者的教育层次偏低,护士长以上的专业管理者本科以上学历较少,且大多数没有经过管理课程的正规432-435.

中华护理杂志2005年9月第40卷第9期

培训,这是阻碍护理质量管理水平提高的一大因素[21],导致了管理过程中的盲目,且容易产生偏差。因此,有必要对护士长进行管理知识的培训并进行资格考核认证,合格者才给予上岗,从而规范护士长的管理行为,提高护理管理人员的管理技能和素质。

2.3 不断修改质量评价标准,注重为病人服务的实效

现代管理理论认为:标准建立后并非永久使用,它受价值,科技、政策和机构改革的影响[22]。当标准不适用,不明确或无法达到时,均应修正或放弃。应建立客观、准确、有效、适当的质量标准。标准太高或不合理,不会起到激励作用;标准不准确,不能测量,控制工作就会失败。护理质量标准和指标的设置要与临床护理工作的目标密切结合,以病人的需要为宗旨,以行为指标为主导指标,在实际护理过程中,通过技术指标来保证行为指标。质量控制体系和管理方式应以病人为中心,真正做到一切有利于病人,一切为了病人的康复,围绕这个中心制定评价标准和质量控制措施。2.4 明确质量评价目的,强调持续质量改进

质量策划、质量控制和质量改进是质量管理的/三部曲0,其中质量改进已成为现代质量经营管理体制的精髓和全面质量管理的支柱[24]。护理质量管理不单纯只是为了分出各护理单元的质量优劣,分数高低,更重要的是在评价护理质量的进程和成效,为决策深化整体护理质量提供依据。护理管理者在发现问题后不是去指责,而应共同分析,调查原因及因果关系,采取预防或纠正措施,以不断满足病人的需求,达到持续质量改进。

2.5 加强质量指标的研究,不断完善护理质量评价指标体系

护理工作是一个连续性的过程,护理管理人员不可能每天24小时都在临床一线进行质量控制。如何在众多的、琐碎的护理工作中保持高水平的护理质量,进行适时的护理质量评价就显得非常重要,而选择科学、灵敏、符合实际的护理质量指标是进行有效管理的关键。目前,我国的护理质量指标体系在基础护理质量评价中发挥了积极作用,但专科护理评价指标还几乎是个空缺[17]。为了综合地、全面地评价护理质量,指标的发展趋势是采用要素评价指标、环节评价指标与终末评价指标相结合,定性指标与定量指标相结合,重视整体护理、心理护理、护理成本及病人满意度,并对医院具有横向、纵向的可比性。因此,如何建立适合新的护理模式和专科护理特点的指标体系,充分发挥其在质量管理中的监督和指导作用,实现全面质量改进,是值得探讨的问题。

参 考 文 献

1 阎惠中.急需建立医院质量评价体系.解放军医院管理杂志,1999,6(6):2 MoiraA.Patients'andrelatives'experiencesandperspectivesof/Good0and/NotsoGood0qualitycare.JournalofAdvancedNursing,2001,33(4):456-466.

3 IdvallE,RookeL,HamrinE.Qualityindicatorsinclinicalnursing:areviewoftheliterature.JournalofAdvancedNursing,1997,25(1):6-17.

中华护理杂志2005年9月第40卷第9期

4 HusseinAT.Aten-stepprocesstodevelopcasemanagementplans.NursingCaseManagemen,t1996,1(3):112-121.

5 叶文琴,朱建英.现代医院护理管理学.上海:复旦大学出版社,2004.8.6 张鹭鹭,李静,徐祖铭.高级医院管理学.上海:第二军医大学出版社,2003.6.

7 苏兰若,王爱平,谢淑娟.通过病人实际反馈实施整体护理质量评价.中华护理杂志,2001,36(9):693-694.

8 张宏玉,刘纯艳.病人愈后结果是护理质量评价的金标准.实用护理杂志,2003,19(2):52-53.

9 杨团真,赵秀云,时淑娟.以ISO9000原理指导编写护理质量标准.中国医院管理,2000,20(5):18-19.

10 王世萍,成翼娟.四川省五所综合医院整体护理实施情况调查分析.中

国医院管理,1999,19(1):51-52.

11 张罗漫,曹阳.军队卫生管理统计.上海:第二军医大学出版社,2004.7.12 JCAHO.Characteristicsofclinicalindicators.QualityReviewBulletin,1989,

15(11):330-339.

13 KatrinaB.Statenurseassociationsworktoprovenursingquality.American

JournalofNursing,1998,98(5):58-60.

14 ChristinaMS,KarenJS,ShirleyKB.Usingclinicalmodelstoframeoutcomes

evaluation:theArizonanurses'associationnursingreportcardprojec.tOu-tcomesManagementforNursingPractice,2000,4(1):13-18.

15 GallagherRM,RowellPA.Claimingthefutureofnursingthroughnursing-sen-sitivequalityindicators.NursingAdministrationQuarterly,2003,27(4):

273-287.

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16 MuellerC,KaronSL.ANAnursesensitivequalityindicatorsforlong-termcare

facilities.JournalofNursingCareQuality,2004,19(1):39-51.

17 于秀荣,叶文琴.临床护理质量评价指标的研究进展.解放军护理杂志,

2005,22(5):38-40.

18 徐红,张静.产房护理质量保证的实施与评价.中华护理杂志,2003,38

(8):593-595.

19 张罗漫,李静,曹阳,等.医院医护质量评价指标体系的研究.解放军医

院管理杂志,2002,9(3):227-228.

20 孙琳,叶文琴,高秋韵.心外科病种护理质量评价指标体系的研究.中华

护理杂志,2005,40(1):9-11.

21 徐朝艳,卢桂芳,谢文,等.现代护理质量管理存在问题及改革思路的探

讨.现代临床护理,2002,1(2):37-39.

22 徐丽.护理质量评价标准存在的问题及对策.护理学杂志,2001,16

(9):556-557.

23 阎惠中.一个体系.一串流程.两个平台.护理管理杂志,2002,2(6):2-4.

24 程薇.对现行护理质量管理思路与方法的思考.中华护理杂志,2001,36

(9):689-691.

(本文编辑 董 兵)

精神分裂症患者药物依从性影响因素的研究进展

程艮 李峥

依从性是指患者对医嘱及相关指导的服从或遵守,并产生相应的有效作用。药物治疗的依从性在精神分裂症患者的治疗过程当中一直是一个棘手的问题,不论是在住院期间还是在出院之后,它都是影响药物治疗效果的重要因素,而且许多精神分裂症患者因为依从性差而增加了复发的危险性[1-4],这既增加了医疗负担[1,2,4,5],又严重影响了患者的生活质量

[6]

的占15%~25%;Weiden等人的资料则显示,患者出院1年后,部分依从治疗或不依从治疗的比率上升至50%以上,而且2年后,该比率达到了75%

[8]

。国内的调查研究也证实了

这一现象,黄龙兴等人[9]对痊愈出院后的531例精神分裂症患者进行了追踪调查,结果发现出院后3个月、6个月、12个月以及出院后24个月依从治疗的比率分别为73.26%、61.02%、51.60%和39.74%。2 药物依从性与复发的关系

Gilmer等人[1]通过调查发现,部分依从治疗的精神分裂症患者再次住院的比率是依从治疗患者的1.5~2倍,而不依从治疗的患者再次住院的比率是依从治疗患者的3倍。不依从治疗的患者与依从治疗的患者相比,前者有52%的人需要接受强制治疗,而后者只有22%

[2]

。

1 精神分裂症患者的药物依从状况

20世纪70年代,Blackwell与Lima等人报道,有1/3的精神分裂症患者依从治疗,另外1/3的患者部分依从治疗,剩余1/3的患者不依从治疗

[7]

。Todd等人在文献回顾中指

[1]

出,精神分裂症患者不依从治疗的情况十分普遍,不依从治疗的比率为20%~89%,平均为50%左右er等人

[2]

。在对精神分裂

。对于那些不依从

症患者入院前1个月依从情况的回顾调查中,Rittmannsberg-发现有57%的患者属于部分依从或不依从。此外,研究发现,随着患者出院时间的推延,精神分裂症患者对抗精神病药物治疗的依从性在逐渐降低。Lam等人报道51例精神分裂症患者在出院后7~10d里,不依从治疗

作者单位:100041 北京市 中国协和医科大学护理学院程艮:男,本科,护师2005-03-11收稿

治疗的患者而言,在他们出院后1年内,50%的患者会复发[3]。国内研究也证实,在复发患者当中,部分依从或不依从治疗的患者明显多于依从治疗的患者[10]。3 药物依从性的相关因素

鉴于缺乏与依从性相关的质性研究,本文主要回顾了近10年相关的量性研究所得出的结论,并且根据Oehl等人的分类,将这些与药物依从性相关的因素分为4类,即与患者