提高急性髓系白血病患者生活质量的临床观察

•护理研究•

doi ：10.3969/j. issn. 1002 - 7386.2017.07.047

提尚急性髓系白血病患者生活质量的临床观察

乔秀真李亚昭崔利锋孙巨勇王欣李明艳

【摘要】目的观察方法

2

种不同护理措施对提高急性髓系白血病患者生活质量的效果，探寻最佳的护理方案。

80例急性髓系白血病患者随机分为对照组和干预组，每组40例。对照组采用常规护理，干预组在对照组基础

上，实施整体的护理干预措施，比较2组患者生活质量及患者满意度与医疗费用。结果干预组患者生活质量、患者 满意度显著高于对照组，产生的医疗费用明显低于对照组（P <〇.〇5)。结论干预组实施的整体护理干预措施优于

对照组，明显提升了患者生活质量，节约了医疗费用患者满意度高。

【关键词】急性髓系白血病；临床治疗效果；生活质量【中图分类号】

R473.5

【文献标识码】

A

【文章编号】

1002 -7386(2017)07 -1115 -04

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia, AML)是 一类起源于髓系造血干/祖细胞的恶性克隆性疾病，其 形态学、细胞遗传学、分子生物学和免疫表型具有高度 异质性[1]，严重危害人类生命健康。根据流行病学统 计，中国白血病的自然发病率为3/10万~ 4/10万，并 成增长趋势，我国的AML发病率是1.6/10万人口，占 各型白血病的58. 9%，AML是一种常见的恶性肿瘤， 其特征是白血病细胞获得增殖，生存优势且不能分化 成熟。过多的无功能的白血病细胞抑制正常造血，且 侵袭其他组织器官引起功能障碍，最终导致死亡。 AML在我国是各类白血病中发病最多的，其预后较

ALL差[2]。近年来，AML的治疗效果已有较大的提

月血液内科AML患者80例，纳入标准:文化程度为初 中至大学，婚姻状况为已婚，职业为农民与工人，月收

入1 000 ~3 000元。除外精神疾病、认知障碍与伴严 重心、脑、肺、肝肾功能障碍者。所有患者均经MICM 分型诊断，根据临床症状、骨髓细胞形态学、组化、免疫 表型、染色体等检查确诊，符合《血液病诊断及疗效标 准》的诊断标准[6]并排除继发及由MDS转化而来的 急性髓系白血病。患者随机分为对照组和干预组，每 组40例。对照组40例，其中男20例，女20例；年龄 25~52岁，中位年龄38岁。M2:21例，Ml:9例，M4:6 例，M5 :4例;付费方式新农村合作医疗22例，医保18 例。干预组40例，其中男20例，女20例;年龄25 ~50 岁，中位年龄37岁。M2:20例，Ml: 10例，M4:5例，

M5:5例;付费方式新农村合作医疗23例，医保17例。

高，完全缓解率和长期存活率都较以前有了较大提高。 但是，复发仍然是困扰医务工作者和病人的主要难 题[3]。其次是化疗药物的不良反应及患者家庭经济 问题等。患者治疗过程中经常处于面临感染与出血的 危险，严重危及生命健康。在癌症患者治疗的过程中， 延长患者生存时间的同时，还应关注癌症患者的生活

质量[4]。AML的治疗在当今“生物-医学-社会心理” 模式指导下，除了治愈率和生存率，生活质量也成为临 床治疗效果的评价指标之一。急性白血病患者生活质 量较差[5]，如何进一步提高AML的疗效，提升患者的 生活质量，降低医疗费用，提高患者满意度是值得医务 人员探讨的问题。我院对此提出了一套整体干预措 施，报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料选择我院2009年3月至2016年1

2组在一般资料比较，差异无统计学意义（P >0. 05)。 1.2研究方法

AML患者均为采用柔红霉素 45 ~90 mg/m2或去甲氧柔红霉素12 mg/m2联合标准

1.2.1 对照组:40例

剂量阿糖胞苷的“3+7”方案;蒽环类药物联合中剂量 阿糖胞苷的“3 + 7”方案等标准化疗方案进行诱导缓 解，完全缓解后依据遗传学预后分类采用不同的巩固 治疗方案，同时给予相应的支持治疗，如骨髓抑制期无 菌饮食，发生并发感染及时给予抗生素，有贫血、出血 倾向的根据病情需要输注浓缩红细胞悬液、新鲜机采 血小板等。持续完全缓解的患者在停止化疗后给予重 组人白细胞介素-2联合乌苯美司维持治疗，重组人白 细胞介素2采用皮下注射，50万U/m2,3次/周，13周 为1个疗程，同时口服乌苯美司胶囊，10 mg/次，3次/

d，每周服用3 d，13周为1个疗程，联合治疗间歇13

项目来源：衡水市科学技术研究与发展指导计划项目（编号:

13038A)

作者单位：053000河北省衡水市第二人民医院检验科（乔秀真、 孙巨勇），内科(李亚昭、崔利锋），血液内科(王欣、李明艳）

周，每年2个疗程，持续3年[7’8]。对照组实施常规的 治疗护理，包括初入院时与患者和蔼交流，交代病情及 注意事项、遵医嘱给药、依临床体征实施常规辅助检

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查、化疗期间交代患者每日早晚2次应用复方氯已定 含漱液漱口，每日在睡前、便后应用1: 5 000高猛酸钾 溶液坐浴，对患者及家属进行常规健康及饮食指导、常 规心理辅导、病房常规管理等。

1.2. 2干预组:40例急性髓系白血病患者在对照组 治疗护理基础上，实施整体的干预措施。1.3护理内容

1-3.1化疗前对患者积极的心理干预:AML是一种 基因型、表型、临床特征及预后都表现出异质性的疾 病[9]，治疗周期长，需要患者密切合作。采取循序渐 积极处理。

1.3. 3骨髓抑制期心理干预:耐心倾听患者主诉，对 患者的不适症状进行准确、动态的评估，并给予高效的 心理疏导，加强安全方面的宣传教育，预防摔伤、烫伤、 扎伤等不良事件发生。帮助患者正确应对疾病和治疗 所带来的忧伤、沮丧、焦躁等负性情绪，并引导患者尽 自己的能力帮助其他患者。

1.3.4持续完全缓解期维持治疗时心理疏导：由于维 持治疗时间持续长，患者易出现无所谓情绪，依从性欠 佳甚至中断治疗，护理人员随时掌握患者的心理状况， 进和迂回策略向患者透露AML的诊断，用亲切和蔼的 言语缓解患者得知患白血病后的恐惧、否认、愤怒等负 性情绪，与患者有效交流，使患者从原有的社会角色转 换到患者角色。详细讲解AML的病因、病理变化、治 疗方案、治疗不良反应、常见并发症等，帮助患者提高 对AML的正确认识。弓丨导患者与医务人员合作，以积 极的心态来面对疾病带来的影响。对化疗带来的副作 用例如疼痛、恶心、呕吐、发热、出汗、食物味道改变、身 体肿胀等要有足够的心理准备，大多数患者会发生脱 发，医务人员一定要告知患者此时脱发是化疗药物加 速了毛囊的退行性变，化疗结束后会重新长出新发。 引导患者树立战胜疾病的信心，并做好持久战的准备。 1-3.2 骨髓抑制期优质护理干预：感染与出血是

AML的常见死因,AML患者免疫力低下，保证环境的

卫生至关重要。粒细胞缺乏期患者要戴消毒口罩，病 室内定期定时进行消毒，环境保持卫生洁净，减少探 视，必要时住层流病房。进食高压饮食，有效减少感

染。骨髓抑制期血小板重度减低（血小板计数在20 x 10VL以下）时需输注血小板，血小板要常温震荡保 存，如发热则待体温降至正常再输注血制品。要实施 全程整体护理，精心护理要有计划性，预见性和针对 性。病室内温度、湿度要适宜，避免患者鼻黏膜出血。 嘱患者要严格卧床，避免头部大幅度活动，动作要轻 缓，预防头部出血。嘱患者避免接触尖锐物，严防划伤 刺伤。提醒患者每日早晚2次应用复方氯已定含漱液 漱口，防止口腔感染。饮食宜软而细，避免粗糙坚硬的 食物。饭后用盐水漱口，避免用牙刷刷牙。穿柔软棉 质衣裤，床单位整洁。为患者洗脸洗手避免用刺激性 肥皂，注意保持大小便通畅。取1:5 000高锰酸钾溶 液每日在睡前、便后坐浴，预防肛周感染。输液拔针后 一

定要按压血管5 min以上。要高度警惕患者有无恶

心呕吐症状，有无消化道及呼吸道出血情况。经常注 意查看患者皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，要 有详细记录。一旦出现异常情况，及时通知医师，并作

积极亲切地同患者沟通，耐心讲解维持治疗对预防复 发的重要性，鼓励患者坚持下去，积极主动地配合治 疗。患者出院后，医务人员定期电话询问及家访，随时 掌握患者身心状况，进行解答指导，与患者建立沟通互 动联络，使患者保持稳固的积极的科学乐观的应对疾 病态度。

1.3.5积极鼓励:达临床治愈的病人及时回归原来正 常社会角色，注意均衡合理的营养及劳逸结合，以感恩 的积极心态迎接新人生，回报社会。

1.4建立医疗节约原则为使更多的患者能接受长 期持续治疗，医务人员在治疗前制定节约计划，在保证 治疗的前提下，节约医疗资源。在保证治疗的前提下， 一些药物、血液制品、医学检查可用可不用的，尽量不 用，医务人员尽可能地多做床头观察，床头观察呈动态 性，观察要细致，有针对性、全面性。辅助检查要有预 见性、整体性。不断积累总结临床经验，提高业务水 平，尽可能多的采用经验性治疗，个体化治疗

。

一

些并

发症能用物理方法解决的就不要用药物解决。这样既 可避免药物的副作用，又减少患者经济负担。例如，非 炎性发热（< 38. 5°C )，可不用抗炎退热药物，嘱患者 在前胸、后背各垫块大毛巾（以备吸汗）后，用热水泡 脚，致患者机体出汗，一般即可达到退热效果，出汗后 轻轻撤去毛巾可预防患者因替换内衣而着凉感冒，降 低医疗费用。

1.5观察指标（1)分别在初入院时，诱导达缓解 后、强化巩固治疗后、联合维持治疗的第一个间歇期调 查2组患者的生活质量。（2)调查比较化疗前，骨髓 抑制期、完全缓解期、维持治疗期患者满意度。（3)统 计患者诱导缓解期、强化巩固化疗期、维持治疗期，这 3阶段的医疗费用。

1.6调查方法生活质量调查应用由欧洲癌症研究 与治疗组织编制的生存质量核心量表（Quality of Life

Questionnaires-core 30，QLQ-C30)，采用发放调查问卷

方式，由被测患者自己填写或由专门培训的调查员对

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3

讨论

1117

患者询问，问卷控制在20 min左右完成并当场收回， 调查后统一编码实行保密原则，保护患者隐私。该调

查表包括5个功能领域（躯体功能、角色功能、情绪功 能、认知功能、社会功能）、3个症状领域(疲乏、恶心呕 吐、疼痛）、6个单项条目（呼吸困难、失眠、食欲下降、 便秘、腹泻、经济困难）、1个总体健康水平。该量表共 包括30个条目，第1〜28个条目采用4级计分法，第 29 ~ 30个条目采用7级计分法，最低分为10，满分为 1〇〇分，分数越高代表生活质量越高，经检测该量表的 信效度较好，内部一致性Cr〇nbach，s a检测在0. 75 ~ AML是一种异质性的血液系统恶性疾病，严重威

胁着人类的健康，近年来随着化疗方案的不断改进和 强化，急性白血病的治疗效果得到明显提高[1°]。随着 科学技术的进步，AML的诊断不再局限于以前的形态 学分型，几乎所有的患者都能做到MICM分型，即结合 了形态学、免疫表型、细胞遗传学、分子生物学检验结 果的分型。对于初治AML患者，及早获得完全缓解 (CR)对患者长期生存至关重要[11]。当前的诱导缓解 治疗AML的主要方法是化疗以及缓解后的造血干细 〇• 88之间（认知领域Cronbach，s a为0. )。1.7统计学分析应用SPSS统计软件，采用双人核 对方法录入数据，计量资料以* ± s表示，计数比较采 用x2检验，组间比较采用*检验，^ <〇. 〇5为差异有 统计学意义。2结果

2.1 2组生活质量得分比较2组患者的生活质量评 分随疾病得到缓解至应用维持治疗1疗程后呈明显上 升趋势，2组患者生活质量评分在初入院时无统计学 差异（P >0.05)，干预组生活质量评分在诱导达缓解 后、强化巩固治疗后及联合维持治疗间歇期均明显高 于对照组（P <〇.〇5)。见 2表1。

表

1组不同时间生活质量得分比较

ri = 40，

0

，王

± s

组别

初入院时

诱导达缓解后

强化巩固治疗后

维持治疗间歇期

对照组42.6 ±10.356.2土

11.670.3 ±8.981.2土5.3干预组

45.3 ±11.2

67.3 ±12.2*

81.6土

9.2*

94.6土

5.4*

注:与对照组比较，

P <〇.〇5

2.2 2组患者满意度比较2组患者在化疗前、骨髓 抑制期、完全缓解期、维持治疗期满意度比较差异有统

计学意义（P <〇.〇5)。见表2。

表

2 2组患者在化疗前、骨髓抑制期、完全缓解期、

维持治疗期满意度比较 n=40,例（％)

组别化疗前

骨髓抑制期

完全缓解期

维持治疗期

对照组20(50.0)10(25.0)34(85.0)32(80.0)干预组

32(80.0)

35(87.5)

39(97.5)

40(100)

注:与对照组比较，

-P <〇.〇5

2.3 2组患者医疗费用比较2组患者在诱导缓解期、强化巩固化疗期医疗费用比较，差异有统计学意义

(P <0.05)。2组患者在维持治疗期医疗费用比较， 差异无统计学意义（P3 2 >0.05)。见表3。

表

组患者在诱导缓解期、强化巩固化疗期、

维持治疗期，医疗费用比较

n=40,万元，

组别诱导缓解期

强化巩固治疗期

维持治疗期

对照组3.5 ±0.73

9.6 ±0.1.69 ±0.11干预组

2. 1 ±0.68 *6. 5 ±0.52*1.66 ±0. 10

注:与对照组比较，

-P <〇.〇5

胞移植，然而化疗面临着耐药及毒副作用大，并且老年 白血病患者不能耐受[12]。阿糖胞苷（Ara-C)联合蒽环 类抗生素是初治急性髓系白血病患者经典的诱导方 案[13]。尽管现在联合化疗及造血干细胞移植是诱导 缓解治疗AML的主要方法，但是存在的毒副作用大， 复发率高的缺点[14]成为困扰医务人员及患者的主要 问题。在临床治疗过程中，临床医师必须熟悉各项相 关学科领域，思维要有科学逻辑性、治疗要有严格性、 计划性、全面性。要有应对各种不测事件的能力和高 度责任心。尤其要加强与护理人员，临床血液检验医 师的交流沟通。制定医疗节约原则很重要，AML患者 免疫力低下，治疗费用昂贵，为使更多的患者能接受长 期持续治疗，医务人员在治疗前要制定节约计划，在保 证治疗的前提下

，一

些药物、血液制品、医学检查可用

可不用的，尽量不用，有些机体情况，能物理方法解决 的就不要用药物解决。既可避免药物的副作用，又节 约医疗资源，减少病人经济负担，尽可能的保证患者不 因为经济困难而退出治疗。传统的生物医学模式需要 向生物-心理-社会医学模式转化，医务人员应掌握一 些医学心理学研究和实践方法[15]。采取循序渐进和 迂回策略向患者透露白血病的诊断比隐瞒病情，效果 要好。与患者有效交流，引导患者树立战胜疾病的信 心。骨髓抑制期致死性感染和出血是造成患者早期死 亡的主要原因[13]，骨髓抑制期AML患者免疫力低下， 患者周围血白细胞计数极低，极易发生感染，优质护理 至关重要。医务人员治疗、护理、检查要有预见性、整 体性，使患者减少感染机会。由于骨髓抑制期患者血 小板会出现重度减低，要避免患者出现鼻黏膜出血、消 化道出血及内脏出血，尤其绝对要避免头部出血，一旦 发生出血现象，后果往往极其严重，直接威胁患者生 命。AML发生昂贵的医疗费用大多在此期，大量高级 抗生素、血液制品，医疗辅助检查等等。医务人员要尽 可能地多做床头观察，及时有效与患者及家属沟通交 流，鼓励患者及家属坚持配合治疗，把提高医疗质量与

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降低医疗费用科学结合起来，任何高精密的仪器设备 都不可能完全代替临床观察。血液病医务工作者要具 备高度责任心，不断提高自身业务能力，为患者提供金 质医疗。

AML通过化疗可使一部分患者达到长期生存，但

AML的治疗需要临床与检查科室不能脱节，高级

护师、有经验的辅助科室医师也可以参与到临床讨论 与方案制定中来，一切的医疗行动目的就是恢复病人 健康，挽救患者生命，医务人员要掌握好分工与合作的 尺度。一切要以患者为中心。唯有医务人员同患者及

家属共同努力协作，才能使AML获得最佳的治疗效 果。AML的以上几点应对干预措施是我院医务工作 人员在临床治疗的过程中，明确地将科研结论与临床 观察、多年积累的经验、患者及家属的愿望相结合的有 价值的医疗干预措施，该系列措施提高了患者满意度， 多数患者最终将面临白血病复发而临床死亡。通过不 懈的努力，有研究显示，持续完全缓解的AML患者应 用重组人白细胞介素-2联合乌苯美司维持治疗，通过 提高患者机体自身的免疫机制达到抗肿瘤目的，预防 复发，延长生存[7’8]。由于持续完全缓解期维持治疗 时间持续长，有些患者易出现无所谓情绪，依从性欠佳 甚至中断治疗，护理人员随时掌握患者的心理状况，积 极亲切地同患者沟通，耐心讲解维持治疗对预防复发 的重要性，鼓励患者坚持下去，积极主动地配合治疗。 人文关怀不可忽视，积极鼓励达临床治愈的患者及时 回归原来正常社会角色，注意均衡合理的营养及劳逸 结合，以感恩的积极心态迎接新人生，回报社会。规范 化的临床体系的形成有赖于高水平，多中心临床试 验[16]。

我院近几年，在工作中全面提高了对AML的治疗 及护理理念，不断改进措施，通过对2009年3月至 2016年1月血液内科80例AML化疗患者治疗过程中 出现的各种情况进行分析研究，发现以上几点应对措 施临床效果很好，2组患者的生活质量评分随疾病得 到缓解至应用维持治疗间歇期呈明显上升趋势，2组 患者生活质量评分在初入院时差异无统计学意义 (P >0.05)，干预组生活质量在诱导达缓解后、强化巩 固治疗后及维持治疗间歇期均明显优于对照组（P < 0.05)。2组患者在化疗前、骨髓抑制期、完全缓解期、 维持治疗期满意度比较差异均具有统计学意义（P < 0.05)。2组患者在诱导缓解期、强化巩固化疗期医疗 费用比较，差异具有统计学意义（P <〇.〇5)。我院该 系列措施效果显著，受到患者及家属好评，得到同行们 的认可。观察组与对照组在维持治疗期间人均医疗费 用无统计学差异（P >0.05)。这一结果与患者应用 重组人白介素-2联合乌苯美司维持治疗能提高患者 自身免疫力，抑制微量残留白血病细胞增殖，很好的维 持患者稳定良好的生命状态有直接关系，进一步印证 了应用重组人白介素-2联合乌苯美司维持治疗方案 的优越性。

降低了患者医疗费用，节约了医疗资源，对提高AML 的临床治疗效果，提升患者生活质量，有良好的积极促 进作用，值得临床进一步推广。

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(收稿日期=2016-04-13)