深圳市残疾人联合会康复需求转介服务表

深圳市残疾人康复需求转介服务表

推荐服务机构/部门： 编号：

A．患者/家属填写

姓名：

转介原因：

建议提供之服务：

□康复医疗：□检查诊断 □白内障手术 □矫形手术 □其它 □康复训练：□视能训练 □听力言语训练 □肢体功能训练 □生活能力训练

□职业技能训练 □制订训练计划

□辅具适配：□假肢 □矫形器 □训练辅具 □移乘辅具 □信息辅具 □生活辅具 □其它

转介机构/部门：

联系电话：

性别：

年龄：

所属区： 联系电话：

B． 转介部门填写

声明：此转介表已获被转介者同意

转介人签名： 被转介人签名： 转入服务机构/部门签名： 日期：

深圳市残疾人康复需求转介服务表

推荐服务机构/部门：

A. 患者/家属填写

姓名：

转介原因：

建议提供之服务：

□康复医疗：□白内障手术 □矫形手术 □其它 □ 康复训练：□视能训练 □听力言语训练 □肢体功能训练 □生活能力训练

□职业技能训练 □制订训练计划

□辅具适配：□假肢 □矫形器 □训练辅具 □移乘辅具 □信息辅具 □生活辅具 □其它

转介机构/部门：

性别： 年龄： 所属区： 联系电话：

B. 转介部门填写 联系电话：

声明：此转介表已获被转介者同意

转介人签名： 被转介人签名： 转入服务机构/部门签名： 日期：