安全生产标准化考评月自评表(项目)

项目安全生产标准化月自评表

项目名称：

单位工程 (施工现场) 名 称 建筑面积：

建筑 面积 (m³) 评定时间： 年 月 日

项 目 名 称 及 分 值 结构 类型 总计得 分(满 分100分) 安全管理 文明施工 (满分15 (满分10 分 ) 分 ) 脚手架 (满分10 分 ) 基坑工程 模板支架 (满分10 分 ) (满分10 分 ) 高处作业 (满分10 分 ) 施工用电 物料提升机 塔式起重机 施工机具 与施工升降 与起重吊装 (满分5 (满分10 机(满分10 (满分10 分 ) 分 ) 分 ) 分 ) 施工单位全称 项目经理 评定意见 建设单位全称 监理单位全称 项目负责人 评定意见 总监理工程师 评定意见 安全检查评定等级为：优良□合格□不合格 其他说明： 建筑施工项目安全检查月评汇总表

填表日期 年 月 日 工程名称 监理单位 开工日期 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 施工单位 建设单位 竣工日期 时间 评分 序号 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 时间 评分 表格不够可 24 自行添加 自评平均分 月自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化月评价考 施工单位意 核 。 见 项目负责人： (公章) 年 月 日 1、月自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申请。 2、月自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申请。 监理单位意 3、月自评价过程不符合规范，不同意申请。 见 总监理工程师： (公章) 年 月 日 1、月自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申请。 2、月自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申请。 建设单位意 3、月自评价过程不符合规范，不同意申请。 见 建设单位项目负责人： ( 公 章 ) 年 月 日 1、月自评价过程过程符合规范，且资料齐全，同意受理。 2、月自评价过程过程符合规范，资料不齐全，不同意受理。 考评主体受 3、月自评价过程过程不符合规范，不同意受理。 理意见 ) 受 理 人 ： ( 公 章 年 月 日 注：每月根据《建筑施工安全检查标准》 (JGJ59-2011) 评定，评分表由施工单位存档。