天津开发区研究开发机构认定申请表
编号 □□□□□□□□□
单位名称：（盖章） 详细地址： 邮 编： 传 真： 法人代表： 总 经 理： 联 系 人： 联系电话： 手 机： 电子邮件： 组织机构代码： 成立日期： 申请日期：
天津开发区科技发展局制
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企 业 基 本 情 况
* 非独立法人研发机构填写 *
中文 企业名称 英文 经营地址 （按照工商营业执照内容填写） 邮政编码 经营范围 主要产品 所属技术领域 投资方式 投资总额 □ 外资 □ 合资 □ 产品出口企业 □ 先进技术企业 两类企业 □ 内资 □ 其它 □ 市高新技术企业 □ 开发区高新技术企业 注册资本 投资者名称 出资额 所占比例 投资者情况 中方投资者 外方投资者 组织机构代码 法人代表 总经理 企业上一年度财务状况 年销售收入 企业所得税 营业税 研发费用投入 年总收入 增值税 出口创汇 研发费用占销售收 入比例 % 2
研 发 机 构 概 况
机构名称 机构详细地址 技术负责人 主要研发内容 设立时投资额 性质 □独立法人 □非独立法人 建筑面积 具体联系人 研发领域 中方股权比例 （ 年 月— 月）研发机构经营情况（单位：万元） 年总收入 增值税 年末资产总额 申请专利数 发明专利数 固定资产净值 技术性收入总额 技术开发收入 技术转让收入 其 中 技术咨询收入 技术服务收入 系统集成收入 外包服务收入 其它技术收入 技术性收入占机构 年总收入比例 研发（R&D）费用 研发费用占机构 年总收入比例 3
企业所得税 营业税 年末负债合计 授权专利数 实用新型专利 仪器设备原值 利润总额 出口创汇 资产负债率 机构专利总数 产业化专利数 仪器设备净值 研发（R&D）费用明细 研发人员工资 研发人员培训费 新产品设计费 新产品中间试验、检测费 用于研发仪器设备（未计入 固定资产）购置费 研发与中试设备折旧费 研发与中试设备调整费 研发用无形资产摊销 技术图书资料费 委托外单位研发费用 与研发有关的其他费用 研发机构科技人员概况 科技人员按学历分 机构员工总数 大专 机构科技人员数 科技人员按职称分 高级 中级 初级 本科 硕士 博士 研发机构组建和设置情况（组织机构[附框图]、管理体制和运行机制） 研发机构研发经费来源、投入和使用情况（上一年度） 单位：万元 单位自筹 上级公司拨款 经费来源 政府拨款/贴息 银行贷款 其他 投入金额 经费投入 占研发费用总额比例 开发项目及主要用途
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申 请 单 位 签 章 申请单位 （公章） 年 月 日 高新技术产业促进科初审意见 申请单位负责人 （签字） 年 月 日 主管工程师签字 科长签字 年 月 日 年 月 日
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机构名称：
专 家 评 审 意 见 技 术 产 品 市 场 管 理 专家组组长签字： 结 论 姓 名 专家组成员 专家组评审日期 专家组评审地点 专家组评审结果 工 作 单 位 职 称 专业背景 年 月 日 □ 通过 □未通过
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评审组织人签名 高新技术产业促进科意见 年 月 日 科 技 发 展 局 意 见 年 月 日 高新技术指导委员会批示 年 月 日 7
申 报 必 备 材 料 清 单 □ 研发机构情况简介 □ 研发机构营业执照副本复印件 □ 研发机构组织机构代码证副本复印件 □ 研发机构税务登记证副本复印件 □ 研发机构章程复印件 □ 研发机构法定代表人履历表 □ 研发机构主要负责人履历表 □ 研发机构技术负责人履历表 □ 由会计师事务所出具的验资报告和上一年度财务审计报告及专项审计报告，专项审计报告包括技术性收入和研发费用支出等科目 （非独立法人研发机构提交所在企业的相关资料） □ 产品专利证书或其它知识产权证明 □ 研发机构主要研发内容和技术水平的说明及证明材料 □ 研究开发机构年度开发计划书和预算报告 □ 研发机构认定年度研发条件及研发项目情况（附表一） □ 研发机构认定年度技术性收入合同备案情况表（附表二） 研发机构本科以上学历或中级以上职称科技人员名单（附表三） 其 它 申 报 材 料 清 单 □ 在开发区实施高新技术成果转化和产业化的有关证明材料 □ 获奖证书 □ 列入国家或省市级技术与产品开发计划的证明 □ 技术性收入合同复印件（合同额超过10万以上的必须提供） □ 其他证明材料（如列入国家或省市级技术与产品开发计划的证明、国家或天津市对研究开发机构进行批准、验收、认定等管理的证明文件原件和复印件）
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专 家 组 成 员 名 单
专家姓名 工作单位
职称 职务 专业背景 签名 9
研发机构认定年度研发条件及研发项目情况
附表一
研究开发手段、中试条件、主要装备等科研设施状况 1．研究开发用房建筑面积和技术支撑条件 2．中试车间建筑面积和主要试验装置及中试条件 3．现有主要仪器设备一览表 序号 名称 厂家 （折合）人民币 类别 起用年度 目前状况 合计（人民币万元）： 研发机构主要研发项目和重点研究课题的进展 项目名称 经费投入 研发内容概述 取得的科技成果（包括专利名称、获奖等情况及经济效益） 专利名称 专利类型 是否授权 经济效益 研发机构与国内外科技资源的合作情况（重点是共建机构情况）
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研发机构认定年度技术性收入合同备案情况表
附表二 编号 技术性收入合同名称 合同类型 合同登记号 合同签订时间 签订合同额 备注 本表填写可续页 11
研发机构本科以上学历或中级以上职称科技人员名单
附表三
序号 姓 名 性别 年龄 学 历 专 业 职 称 职 务 主要研究方向 专、兼职 本人签字 备注 1． 本表填写可续页 2． 所填写的人员须附学历证或职称证
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