各科室：
为规范各科室病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗质量和医疗安全。12月份质控科对通过下临床科室和医院后台系统抽查等形式，对运行病历进行检查，本期检查中，全院各临床科室共抽查运行病历386份，书写合格病历356份，书写合格率为 92.2%，较上月合格率（90.8%）提高了1.4%。检查结果显示，运行病历质量较上月有所提高，现将具体情况通报如下：
科 室 重症医学科 3 1 2 33.3% 内一科 53 50 3 94.3% 内二科 73 69 4 94.5% 普外科 38 33 5 86.8% 骨科 妇 产 科 57 56 1 98.2% 儿 科 新 生 儿 20 18 2 90.0% 耳眼 鼻科 喉 9 9 0 100% - - - - 理疗科 6 3 3 50% 急诊科 皮肤科 血 透 室 3 3 0 合计 抽查运行病历数 书写合格数 书写缺陷病历数 书写合格率 30 26 4 86.7% 83 82 1 98.8% 10 5 5 50% 1 1 0 386 356 30 92.2% 100% 100% 各科室存在的具体问题大致总结如下：
1、外科病历对术前小结、上级医师48h查房记录、手术记录、术后小结未按时完成书写且术后小结中未写手术开始时间、持续时间、术中出血量、输液量、用药情况等。
2、内科、新生儿科、理疗科等科室病历中存在问题：入院记录、现病史填写不全，主诉描述不准确，查体记录不全，上级医师查房记录无鉴别诊断分析，详细地址未写到村组。
3、急诊病历中存在门诊病历未记录患者去向，药物过敏史、工作单位未填写，主诉描述不准确或描述不全，出院时病情未记录等问题。
4、手术风险评估表内手术风险评估未总分，委托书未写代签，入院后石膏托治疗无记录。 5、知情告知不及时，知情同意书签署不规范。 6、各种记录打印和签字不及时。
存在问题分析：
持续改进措施：
1、提高个人责任意识对及《病历书写规范》的学习，强化病历书写质量的重视。
2、各级医师做好病历的分级质控。 3、科室加强病历书写内涵质量的考核。 4、逐步完善电子病历系统。
对比分析：
11月、12月运行病历书写合格率统计情况
科 室 重症医学科 100% 33.3% 内一科 94.4% 94.3% 内二科 90.4% 94.5% 普外科 84.6% 86.8% 骨科 妇 产 科 95.9% 98.2% 儿 科 新 生 儿 100% 90.0% 耳眼 鼻科 喉 90.9% 100% 理疗科 急诊科 皮肤科 血 透 室 合计 11月书写合格率 83.3% 86.7% 95.2% 98.8% - 50% 60% 100% 50% 90.8% 12月书写合格率 - 50% 50% 100% 100% 92.2%
从上述统计图可以发现内科二病区、普外科、骨科、妇产科、儿科、眼科、血透室运行病历书写合格率均较11月份有所提高，只有新生儿科、急诊科、重症医学科较11月份有所下降，并对所发现问题已反馈科室整改。
12月各科室整体书写合格率为 92.2%，较上月（90.8%）提高了1.4%，持续改进效果明
显。
质控科
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