合理使用抗生素管理规定

合理使用抗生素管理规定

一、医院抗菌药物临床合理使用管理小组负责全院合理使用抗生素组织管理工作，各临床科室由科室院感管理小组负责。

二、根据本院细菌学监测和药敏试验结果，对某些抗生素实行性应用，定期对抗生素合理使用进行调查和分析。

三、对医务人员经常进行合理使用抗生素的教育，掌握抗生素的作用和国内外的动态。

四、病毒性疾病或估计为病毒性疾病，不使用抗生素。

五、疑为细菌感染的病人，争取早分离到病原菌，并常规做药敏试验，作为选择敏感抗生素的依据。

六、在使用抗生素过程中，应注意监测其耐药变化，密切注意菌群失调的先兆。

七、严格控制抗生素的预防性应用：禁止无针对性应用广谱抗生素作为预防感染的手段；无感染根据的昏迷、脑血管意外、非感染性休克、恶性肿瘤、免疫抑制治疗的病人（化疗、放疗）、糖尿病以及接受导尿病例，不应预防性使用抗生素。对无菌手术病人采取围手术期使用抗生素原则。

八、联合使用抗生素应有严格的指针。一般适用于单一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、难治性感染、二重感染以及需长期用药而细菌又容易产生耐药的病例，以两联为宜，联合使用抗生素应能达到协同或相加的疗效，减少药量、减少毒性、防止或延缓耐药菌株产生等目的。严格禁止无根据的随意联合用药。

九、药剂科每半年将临床使用抗生素的情况进行资料汇总，统计各种抗生素的消耗量和使用种类，并结合抗生素的临床应用进展，为临床医护人员提供信息资料。

十、医院感染管理委员会半年公布一次全院主要病原菌及其药敏试验的统计资料。合理使用抗生素与每季医疗质量检查挂钩，对不符合卫生部、卫生厅管理规范要求的扣除相应的质量管理分。

合理使用抗生素制度

（一）使用原则：

1.有效控制感染，争取最佳疗效。 2.预防和减少抗生素的毒副作用。

3.注意剂量，疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。 4.密切注意病人体内正常菌群失调。

5.根据药敏实验结果及药代动力学特性，严格选药和给药途径，防止浪费。 （二）抗生素的管理：

1.医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症状，药代动力学，药敏实验，合理选用。

2.护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。

3.药房应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。

4.定期公布临床标本分离的主要病原菌及其药敏实验，以供临床选药参考。 （三）合理使用抗生素的规则： 1.病毒性感染一般不使用抗生素。

2.对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性的选用抗生素。 3.力争在使用抗生素前留取标本。

4.联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。 5.严格掌握抗生素的局部用药。 6.严格掌握抗生素的预防用药。

合理使用抗生素制度

一、熟练掌握抗生素的作用、抗菌谱、机制、毒副作用、配伍禁忌及药动学。严格掌握抗生素使用的剂量、疗程和给药方式。 二、重视细菌学检查和药敏试验，做到有的放失。 三、使用或更换抗生素时，必须在病历上有分析记录。

四、掌握特殊情况下的抗生素使用，如老年病人、肝功能减退时等。 五、治疗、预防和联合应用抗生素时，应严格掌握适应症。 六、联合用药时应注意配伍禁忌作用。

七、在使用抗生素的同时，应注意观察药物的毒副作用。

八、应用抗生素应遵循“宁不用则不用，宁窄谱不广谱，宁单用不联用”的原则。

九、检验科定期统计公布医院各种菌株的抗生素敏感率，为临床医师选药和药剂科提供信息。

十、药库每季统计抗生素消耗量。

合理使用抗生素控制制度

抗菌药物如不合理使用，不但促进耐药菌株的出现，而且也正是促使内源性感染发生的机理；人体正常存在的微生物群与宿主的生态平衡被破坏，机体抗细菌定植能力下降，使原不致病或在特定条件下才致病的机会病原体占优势，易位产生多部位的医院内感染。为避免抗菌物的不合理使用，特制定本控制制度。

一、滥用抗生素的危害

1.宿主与正常微生物群的生态平衡

人体携带1.27kg正常微生物群，分布在眼、鼻、口腔、体表皮肤、阴道、消化道中，其中消化道内存在的微生物群最多，达1kg。人体正常微生物群的有核细胞数为1014，而人体自身有核细胞数仅为它的1／10，这些正常存在于人体的微生物群在人类长期进化过程中与人体形成了唇齿相依的生态平衡，参与人体物质、能量、信息的交流，参与人体的生理代谢(包括碳水化合物、脂质、胆固醇代谢等)、营养、吸收，并有抗肿瘤、生物拮抗等重要作用。当各种原发疾病免疫功能低下的病人又接受侵入性操作、放疗、化疔、免疫抑制治疗及大量使用抗生素时，势必会导致正常微生态平衡失调，成为内源性感染的发病的重要原因。

2.大量抗生素使用会导致

(1)直接抑制固籍厌氧菌群，破坏肠道微生态平衡，导致肠道抗细菌定植力降低；

(2)杀灭敏感菌株，大量释放细菌内毒素，促使内源性感染产生； (3)不敏感耐药菌株大量繁殖，分泌毒素； (4)质粒介导产生大批多重耐药菌株； (5)产生抗生素相关性腹泻；

(6)L型菌的出现，细胞壁缺失的多重耐药菌株，不作L型高渗培养难以发现，极易漏诊，影响预后。抗生素中，以氨苄青霉素、克林霉素、氯霉素、林可霉素、头孢三嗪、头孢哌酮、红霉素等对肠道微生态破坏尤甚，使原存在于肠道内的正常的固籍厌氧菌与外籍菌(如类杆菌、消化球菌、梭菌、肠杆菌科、假单胞菌、葡萄球菌等)在定量、定位的生态方面改变而出现内源性感染。这些在特定条件下致病的病原菌，往往是经质粒介导的或染色体介导产生的多重耐药的菌株，并在耐药性、侵袭力、毒力等方面均较原来菌株更胜一筹，这将对感染的控制、管理增加无形的压力。

二、管理对策

1.控制使用率

(1)对住院病人抗菌药物使用合理性开展调查分析，剔除漫无目标、无适应证用药、将抗菌药物作为退热剂使用等明显滥用情况，确立本院现阶段的相对较为合理的抗生素使用率，开展目标管理。

(2)由院学术委员会、抗生素“院感”管理专职人员共同讨论，针对本院“院感”菌株及药敏谱情况，制订全院抗生素使用规范，临床各科参照执行。

2.从科一级开始进行控制、管理

对临床各科收治病种、手术类型、抗生素合理性进行分析，制订科一级抗生素使用较为合理的方案及控制使用率，严格控制预防用药，尤其外科系统对Ⅰ类切口中小型手术(如疝、单纯甲瘤、单乳切除等)，应严格规定一律不用抗生素，改变不论手术大小、切口类型、病人全身情况，术后常规预防使用抗生素的陋习。

3.强化考核措施

制订抗菌药物合理使用相应考核条例，与奖罚挂钩，具体由感染管理 科人员深入病房调查分析或在病历回顾性调查中对预防用药病例进行合理性探讨，对照考核条例奖罚挂钩。

4.记录、分析必须详尽

(1)对住院病人体温变化、病情改变、血象改变、抗菌药物更换均要有详细分析，说明理由并作记录，不能随意变更用药、盲目乱用。

(2)临床医生首先必须养成对感染病人做到“有样必采”，根据药用敏选择或更改药。

5.围手术用药

(1)外科系统的科室应积极开展围术期合理用药活动，尽力减少预防用药比例及用药量，决不可试图用抗菌药物来弥补手术者无菌观念淡漠、操作粗糙而引起的手术缺陷。

(2)将开展外科手术医师感染专率调查，以有效遏止预防性滥用抗菌药物。

(3)对外科系统的科室规定需要预防用药的必须填写抗菌药物使用申请单，说明理由，确定选择的药物及剂量，并规定72小时后自动作废，如继续用药则需重新申请。

三、外科手术医师感染专率调查方法 1.什么是外科手术医生感染专率

外科手术医生是指进行手术的一组人员中起主要作用的医生(常被称为主刀医生)。该医生在一定时间里(如一个月)进行的手术中，病人发生医院感染的频度称为外科手术医生感染专率。其表示方法为：

外科手术医生感染专率(％)＝某医生在该时期手术后感染的病例数/某医生在某时期进行的手术病例数×100％

2.比较外科手术医生的感染专率的方法

若想比较医生之间或不同外科医生的感染专率，决不能简单地将按上述公式计算出的感染率进行比较，必须进行调整，经调整后的感染专率可以用来比较，以下是调整的步骤：

(1)[ZK(]感染危险因素

不同外科手术有不同的危险因素，在本监测中，只选定较有普遍意义的4项危险因素，即手术时间、伤口清洁度、麻醉方式和急诊手术。

(2)感染危险因素指数

这是为了调整而作的规定，利用打分的方法来反映这些危险因素所显示的综合作用。

打分标准为： 评分 手术时间≤2／小时 0 手术时间>2／小时 1

清洁伤口(即Ⅰ类) 0 非清洁伤口(即Ⅱ、Ⅲ类) 1 全麻 1 非全麻 0 急诊手术 1 非急诊手术 0

最低危险指数为0，最高为4，故危险指数等级共5等，0、1、2、3、4。(3)不同危险指数等级的外科医生的感染专率的计算

危险指数等级医生感染专率(％)＝某医生对某危险指数等级病人手术的感染例数/某医生对某危险指数等级病人手术例数×100％

(4)平均危险指数等级

在医生之间比较其感染专率之高低，需要将各医生处理病人的危险指

数等级进行调整，其计算方法： 某医生平均危险指数等级(ARIC)＝

（某医生危险指数等级×某医生手术例数）/总和 (5)医生调整感染专率

某医生调整感染专率＝某医生的感染专率/某医生的平均危险指数等级 在进行监测时，每月按每位医生情况登记入下表，然后计算每位医生的调整感染专率。

四、预防用药回顾分析

在预防用药的出院病人病历首页上，必须注明预防抗菌药物使用史，由院医疗质量控制小组，通过电脑调出这部分病历，逐一进行合理性分析，评估结果，纳入个人技术档案。

五、分线用药、分级控制

1.药事委员会下设临床抗菌药物使用指导小组，由内、外、药剂科、感染管理科专家及行政领导组成，对进入本院的药物进行清理，根据医院感染病例的病原微生物监测及药敏谱的变迁，调整进药、用药方案，对耐药率>50％的药物可有计划地暂停进药。但间隔几个月后再投入使用，往往细菌敏感性又将提高，故应杜绝引导性用药(为药品差价)，尤其不应该用广谱抗菌药物去取代窄谱抗生素。

2.对进入医院的抗菌药物，根据药物的档次及抗菌谱的范围，结合医院感染病原微生物的药敏谱将抗菌药物分线排列，一般分1～3线。

(1)一线药物就是最常用的抗菌谱较窄的药物，如青霉素、链霉素、红霉素、四环素、头孢一代、奈啶酸等。

(2)二线药物为头孢Ⅱ代、广谱青霉素、喹诺酮二代等。 (3)三线药物为头孢三代及喹诺酮三代及以上。

3.分级控制使用，原则上住院医师有一线药物处方权，主治医生有二线药物处方权，副主任医师以上者有三线药物处方权，并严格在病历上记录更换抗菌药物的理由、细菌药物敏感结果及病人病情、临床检查的改变，才能逐步规范管理。

六、合理使用抗菌药物 1.抗菌药物的合理使用管理： (1)有明确的用药指征；

(2)正确地选择药物，确定合适的剂量、疗量；

(3)把握可选择的药物的抗菌谱、抗菌作用机理、药物动力学及其毒副反应；

(4)根据患者的生理、病理、免疫功能状态调整用药；

(5)除抗菌治疗外，也要注意营养、免疫、生态平衡等综合治疗，以改善机体状况，纠正、维护正常微生物群与宿主的生态平衡，提高机体抗感染能力、及时控制感染。

2.严格掌握适应症与禁忌症

抗菌药物主要用于细菌、部分衣原体、立克次体、螺旋体和真菌感染，因此，首先明确是否感染，如是感染，才有用药适应症。

(1)非生物因子引起的发热炎症样反应，如创伤、过敏、肿瘤等因素引起的发热不宜乱用抗菌药物；

(2)发热原因不明的原则上暂不使用抗菌药(病情危重不在此内)； (3)病毒感染不是使用抗菌药物的指征，应尽量明确感染来源后再用。 昏迷、心衰、休克，过早预防用药弊多于利，应慎重再慎重。除眼耳鼻咽喉科疾患、皮肤病、灼伤以外，应尽量避免局部用药，以减少过敏反应，降低耐药菌株出现率，尤其是使用青霉素类、头孢菌素类药时。

3.尽快明确感染病原体

(1)对诊断未明确的感染患者，必须做到用药前“有样必采”，除非病人病情危重，一时无样可采。

(2)根据感染部位常见病原体，在病情危重或“无样可采”情况下，允许采用经验用药，但如“有样可采”，可先行细菌涂片，进行革兰氏染色，大致了解感染细菌的分类，为经验用药提参考依据。

(3)标本的采集方法、采集时间、标本的运送、接种、培养基选择、培养环境、时间及是否采用抑菌消除法都将直接影响培养结果，微生物检验人员应为临床医师开设专题讲座。

(4)根据感染分类、感染部位、感染发病机理，要考虑到除需氧菌感染外，也可能是厌氧菌感染、真菌感染、L型菌感染，尤其对危重病人，大量抗生素使用病人更是如此。为提高细菌培养阳性率，除需作需氧培养外，尚需作

厌氧培养、真菌培养、高渗培养，以提高检测病原体阳性率，这对临床指导治疗、控制感染有极大作用。

4.正确选择抗菌药物 (1)区分院内、院外感染。

院外感染对常用的抗生素往往还是有效的，而院内感染病原菌虽可与院外一致，但其药敏谱却差异极大。如金葡菌感染等革兰氏阳性细菌所致的院外感染，对青霉素、SMZco、红霉毒等仍相当敏感，而院内感染的金葡菌，不但对青霉素、耐酶的苯唑青霉素耐药率几乎高达80％～90％以上，而且对广谱青霉素、头孢类Ⅱ、Ⅲ代、氨基甙类等有相当大比例的耐药率。

(2)细菌培养药物敏感试验。

感染病原菌的正确检出，根据其耐药谱，对院内、外感染的病原菌有一定的鉴别意义。尽管体外药敏与体内药物敏感性有一定差异，但至今还是公认的选择抗菌药物的重要依据，尤其对院内感染多重耐药菌株的药敏谱迁变，经验用药往往难以奏效，需不断频繁更换药物，不但浪费药物，还起到了通过质粒促进新的耐药菌株出现的负面影响，使内源性感染发生几率陡增，治疗更为棘手。

(3)熟悉抗菌药物适应症、抗菌作用、药代动力学特点及其毒副反应，正确选择药物。

每种抗菌药物都有其一定特点，用药前必须充分了解所用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物的吸收、分布、代谢、排泄、药物的半衰期、不同给药途径的生物利用度及抗菌药物后效应(指抗菌药物消除或其浓度低于最低抑菌浓度，在一段时间内细菌生长仍受抑制的效应)。例如，青霉素干扰细菌细胞壁合成，其抗菌谱主要抗革兰氏阳性细菌，对革兰氏阴性菌无效；青霉素、头孢菌素类半衰期大多1～1.5小时，系浓度依赖性药物；口服多粘菌素、万古霉素、二性霉素B几乎不吸收或甚少吸收，约0.5％～3％，而氟啶酸可吸收80％～90％。一般药物在肝、肾中浓度高，脑组织、骨、前列腺中浓度

低，而克林霉素、氟喹诺酮类药物在骨骼中浓度高，大部分经肾，部分经肝胆系统，通过粪便中排出，如青霉素、头孢类、氨基甙类经肾排泄，大环内酯类、头孢哌酮、头孢三嗪经胆汁排出，进入肝肠循环；又如氨基甙类、喹诺酮类，对革兰氏阴性菌有明显PAE，国外一般主张每日给药一次。 5.应警惕抗菌物引起的过敏、胃肠道反应、凝血功能障碍及肝、肾毒性、神经、精神毒性等毒副反应：

(1)红霉素酯化物，引起胆汁淤积性黄疸，磺胺类引起肝炎、肝细胞坏死，二性霉素

B长疗程，致肝毒性SGPT增高，β-内酰类、氟喹诺酮也有一过性SGPT增高。

(2)氨基甙类、多粘菌素、万古霉素、二性霉互B、头孢菌素、青霉素等导致肾小管上皮变性坏死、间质性肾炎，出现血尿、蛋白尿、管型尿、尿少，甚至引起不可逆性肾功能衰竭。

(3)青霉素引起“青霉素脑病”，氨基甙类对第8对颅神经损害，导致听力障碍，前庭功能障碍，氯、青、异菸肼可引起幻视、幻听，定向力丧失。

(4)大量氯霉素尚可引起“灰婴综合症”，四环素可引起婴幼儿颅内压增高；二性霉素B、大剂量青霉素、氨基甙类可引起心脏损害；氯霉素在伤寒治疗中甚至可引起内毒素治疗性休克，SMZco可致胎儿畸形。大量使用抗菌药物，可引起抗生素相关性腹泻发生率增高，肠内正常菌群紊乱。

6.根据患者生理、病理特点及免疫状态，调整用药

(1)新生儿体内酶系发育不完善，药物降解能力、血浆蛋白结合能力较弱，肾小球滤过率较低，故血浆内药物浓度较高，半衰期延长，药物的毒性反应尤对肾的毒性更为明显。老年人全身各组织、器官，尤其是心、肝、肾功能衰退，影响药物吸收、分布、代谢及排泄，导致体内经肝、肾排泄的抗菌药物血清、总清除率下降，从而肝肾毒副反应更易出现，对小儿、老人用药要

视肝肾功能情况，调整用药剂量，宜小不宜大，有条件的要监测血药峰值、谷值。

(2)妊娠妇女由于子宫膨大、盆腔充血、内脏受压，全身血浆容量增多，血浆蛋白下降，血流速度增快，肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均增加，而肝脏负荷也增加，如药物选择不当剂量过大、疗程过长，也将使 孕妇、胎儿肝脏及神经系统损害。

(3)老年人及免疫功能低下患者系免疫妥协宿主，这些人群自身系统器官功能衰退，机体免疫应答及防御能力削弱，应用抗菌药物，极易产生毒副作用。随着现代治疗学迅速发展、生命支持普遍实施，促进了现代医疗技术发展，拓宽了疾病治疗深度与范围，各种介入性治疗、化疗、放疗、激素等免疫抑制治疗大量应用，器官移植也普遍开展，使ICH的数量和种类显著增加，成为感染治疗的难点。难治性感染已屡见不鲜，选药困难，菌群交替症发生率增高，毒副反应增多，导致预后差、死亡率高的严重后果。

7.制定合适的给药方案与疗程

(1)剂量：剂量过小不起作用，剂量过大易产生耐药性，浪费药物，徒增毒性。

①合适剂量应根据疾病性质及严重程度而定，一般轻、中度感染，如头孢类抗生素，通常1g／次已足够(对这类抗生素，敏感细菌MIC很低)，而目前2—3g／次却常见。

②对重症感染，剂量可适当增大，应联合用药，但也不宜超大剂量，甚至Ⅲ联及Ⅳ、Ⅴ联用药，既浪费药物，增加毒副反应，又易导致内源性感染发生，加速多重耐药菌株出现。

(2)给药次数：

①给药次数要考虑药物在血中的半衰期(T1／2)、MIC、PAE等因素； ②全身24小时应均衡给药，一般-内酰胺类，应将全日药量分3-4次给予；

③氨基甙类、氟喹诺酮类，前者抗菌药物后效应(PAE)明显，后者药物半衰期长(4-10小时)也有一定PAE，故一般每日一次给药已足够；

④头孢类、青霉素类药物半衰期一般1～3小时，很少>3小时，一天量应分次给。头孢三嗪(菌必治、头孢曲松)半衰期8小时，1天给药1次，可维持24小时，临床曾有报道头孢三嗪2g2次／天，连用10天，血药浓度高出30～50倍，因药物蓄积而导致肝肾损害。

⑤氨基甙类药系浓度依赖药物，有明显PAE；一天给药一次，其耳肾毒性比分次给药明显减少。

(3)给药途径：

①轻中度感染、全身情况尚好者，选用抗菌作用强、血药浓度维持在MIC5倍以上的药物，可口服或肌注给药，重度感染或肌注刺激大时，多采用静脉给药为妥。药物抗菌活性除与血药峰值有关外，更重要是与生物利用度有关。静脉推注达峰时间短，血峰浓度高，但其药物浓度时间下的曲线面积不一定大，维持时间不一定长，静脉滴注达峰时间长些，单位时间内血药浓度低些，但维持时间长，AUC大，前者过高血药浓度反而引起较多不良反应，而后者不良反应少，疗效更可靠。

②开展治疗药物监测，通过测定病人治疗用药时的血或体液中药物浓度，以药代动力学原理和计算方法，拟订最佳个体化给药方案，包括剂量、时间、途径，既提高疗效又降低不良反应发生率。氨基甙类常规给药，肾毒性发生率10％左右，耳毒性发生率3％。个体化给药后，全部病例血药浓度在治疗范围中，耳毒性、肾毒性发生率仅为0.75％。临床实践也证明了药理疗效与血药浓度的关系，庆大霉素治疗革兰氏阴性杆菌感染，达到血药浓度时，其有效率％，而未达到者仅43％。

(4)疗程：

一般在血象、体温正常，症状消失后72小时停药，但对严重感染、细胞内感染、腔内感染应延长疗程，一般为14天或更长。

7.严格控制联合用药 (1)联合用药适应症： ①病因未明的严重感染 ②单药未能控制的严重感染 ③免疫功能低下者的严重感染 ④多种细菌的混合感染

⑤用药时间过长，细菌对该药可能产生耐药(如TB治疗) ⑥联合用药以减少毒性较大药物的用药剂量 (2)药物的合理配伍：

①根据对细菌的作用不同，药物可分为

Ⅰ类繁殖期杀菌药：β内酰胺素、糖肽类(如万古霉素)、喹诺酮类 Ⅱ类静止期杀菌药：氨基甙类、多粘菌素

Ⅲ类快速抑菌药：大环内酯类、四环素、氯霉素、林可霉素、克林霉素

Ⅳ类慢效抑菌药：磺胺类

Ⅰ+Ⅱ 协同作用 Ⅰ+Ⅲ 拮抗作用 Ⅱ+Ⅲ 累加或协同作用 Ⅲ+Ⅳ 无关或累加同类作用机制而作用方式不一的药物如青霉素与阿洛西林，青霉素+头孢霉素等联合用药，均可获得较好疗效。而红霉素+氯霉素(均作用细菌核糖体50S亚基)合用时因竞争结合靶位而产生拮抗。

②联合用药一般以Ⅱ联为主，Ⅲ联或更多联用大多没有必要，反而导致正常微生物群与宿主的生态平衡被破坏，导致抗生素相关性腹泻、双重感染及肠道内正常菌丛易位产生内源性感染。近年来美国胸科医师协会、急症医学会和贾福里将系列全身炎症反应过程称为SIRS，除感染外，出血性胰腺炎、低血容量休克、多发伤、饥饿、静脉高营养、胆、肠道梗阻、

抗生素等均可导致SIRS。抗生素使用可抑制人体肠道固籍厌氧菌，外籍菌、环境菌即可定植，优势生长。杀灭的细菌释放内毒素，优势菌大多为多重耐药菌株，大多繁殖产生毒素，如革兰氏阴性菌在肠道内不足1％，但内毒素

释放量极大，大量抗生素使用后使这些细菌死亡。据实验表明，肠内、血内内毒素增加20倍，内毒素可引起肠柱状上皮水肿、坏死、脱落，肠通透性增加，细菌易位，导致人体不同部位感染。SIRS是引起脓毒败血症、中毒性休克、多脏器功能衰竭的启动因子，故青霉类(氨苄、羟氨苄、苯唑、氧哌嗪青霉素)、四环素、克林霉素、头孢哌酮、头孢氨苄、头孢三嗪、利福平等药物应谨慎使用。

(3)开展围手术期用药

①对清洁有移植物手术、洁污手术、污染手术，应用抗生素有预防感染的作用。

②预防性应用抗生素应注意毒副反应及价格，尽量减少预防性用药量。 ③预防性抗生素应用，给药时间原则上不超过24小时。

某些疾病时抗生素的应用

（一）抗生素的局部用药和预防用药 1．五官科的局部用药

（1）眼科感染：抗生素局部应用仅限于眼结膜炎、眼睑炎或角膜炎等，常用抗生素有：①磺胺乙酰：10%～30%滴眼液或6%的眼膏，因其可迅速透入粘膜和角膜上皮，治疗结膜炎、角膜炎、睑缘炎和沙眼效果较好，极少出现断发细菌感染。②氯霉素：常用0.5%～1%滴眼剂或眼膏，对上述疾病效果也很好。四环素、金霉素 0.5%的滴眼剂与眼膏也较常用。③氨基甙类抗生素：常用的有0.3%庆大霉素、0.3%卡那霉素、0.5%新霉素滴眼剂和眼膏。新霉素还可与多粘霉素B或杆菌肽联合配成眼药，用于治疗革兰氏阴性和阳性菌的结膜炎与角膜炎。革兰氏阳性菌感染还可单用杆菌肽眼膏（每克500～1000单位）或0.5%红霉素眼膏

每日涂于眼睑内。④利福平：其滴眼剂和用药膜对急性、亚急性结膜炎、沙眼、急性睑腺炎和睑窝组织炎的治疗效果也较好。

（2）耳鼻喉科感染：临床常见的感染疾病有外耳炎、中耳炎、鼻窦炎常需配合鼻窦穿刺术冲洗后滴入抗生素。①庆大霉素：0.3%滴耳剂用于治疗外耳感染，中耳炎时可与1%氢化可的松醋酸盐一起制成滴耳剂。②多粘菌制成0.1%～1%滴耳液治疗耳部感染，也可用于鼻窦炎的治疗。 2．皮肤粘膜局部用药

（1）甲磺灭脓：5%～10%溶液湿敷或软膏于烧伤创面感染处，防治绿脓杆菌时，其可与磺胺嘧啶银、洗必泰（按10：5：1）配成外用粉剂。1%～2%磺胺嘧啶银软膏单用治疗1～2度烧伤。

（2）新霉素：0.5%水溶液或软膏治疗金葡萄皮肤感染。

（3）其它用于皮肤感染的还有5%氯霉素丙二醇溶液或粉剂、2%～5%褐霉素软膏、0.5%～1%红霉素软膏、0.5%～1%多粘菌素B溶液、乳剂等。克林霉素10mg/ml溶液治疗皮肤或溃疡面感染（痤疮和褥疮）效果也较好。

3．支气管、肺部感染对支气管、肺部感染、抗生素药物气雾吸入是一种较理想的给药方法。抗生素在2～5ml生理盐水中的浓度；庆大霉素为40～12mg，卡那霉素为250～500mg，新霉素为50～400mg，氯霉素为100～400mg，多粘菌素B为10～50万单位，二性霉素为5～10mg等。治疗中有时适当联合用药可提高疗效，在服不良反应。如多粘菌素B雾气液中加入麻黄素可以预防多粘菌素引起的支气管痉挛。为避免抗生素与痰液中的DNA结合而灭活，可在气雾剂中加入蛋白分解酶。

4．化脓性脑膜炎一般采用静注大剂量的青霉素或易于透入脑脊液的抗生素，如氯霉素、头孢三嗪等，可获满意的效果。在特殊情况下，如肠道革兰氏阴性杆菌及耐药金葡菌脑膜炎可采用氨基糖甙类、多粘菌素B鞘内注入。 5．多科性预防用抗生素 （1）基本原则是：

1）清洁无污染或污染较轻的伤口，估计伤口感染率低于5%者，不必使用抗生素预防；如因机体免疫功能低下或细胞缺乏者，可根据情况选用合适的抗生素。 2）如手术时间过长或手术后常具高发感染的手术，如结肠手术或易发生严重感染的整复手术。

3）选用抗生素应毒性小、无过敏反应，对病原菌针对性强。

4）要有恰当的用药时期，一般于麻醉开始或手术早期静注或肌注；给药次数与时限，一般认为染菌4小时内是预防的有效期，只需一剂即可奏效。术后预防性用药是不必要的甚至是有害的。

（2）心脏手术：抗生素普遍用于开胸手术，病原菌可能为金葡菌、表葡菌、革兰氏阴性肠道杆菌。可采用邻氯青霉素2g及庆大霉素1.5mg/kg分别静注，青霉素过敏者，成人可用万古霉素7.5mg/kg静注，也可用头孢噻吩2g静注或肌注。 （3）动脉修复术：接受抗生素预防治疗方法同心脏外科手术。

（4）骨科矫形手术：抗葡萄球菌抗生素能减少全髋人工关节置换术感染，降低髋部骨折或骨板固定术的创口感染发生率，推荐用药同心脏外科手术。 （5）胃、十二指肠手术：病原菌多为需氧革兰氏阴性杆菌、粪链球菌、厌氧菌，可术前肌注或静注头孢菌素，如头孢西丁1g，羟氨苄青霉素或氨苄青霉素1g。

（6）结肠直肠手术：致病菌同上，术前2小时用甲硝唑1g直肠给予，并加用庆大霉素1.5mg/kg静注。急症情况下可用庆大霉素1.5mg/kg静注联用以甲硝唑500ml静注或克林霉素600mg静注，效果佳，如配以灌肠、泻药等机械性肠道准备效果更佳。

（7）胆道手术：仅用于有感染危险因素的病人，如老年人，急性胆囊炎、梗阻性黄疸或胆总管结石患者。病原菌与抗生素用法同胃、十二指肠手术。 （8）妇产科手术：为预防经阴道子宫切除术的术后感染，可用硝唑1g直肠给药。重危产妇伴胎膜早破的剖腹产术，可采用头孢西丁1g静注或加甲硝唑500ml静注，可降低败血症并发症的发生率。首次给药应在结扎脐带之后，以免影响婴儿。

（9）泌尿科手术：尿细胞培养阳性者，术前按药敏结果选择抗生素进行预防。药敏试验不明时，可用庆大霉素2mg/kg静注或肌注。 6．非外科疾病的抗生素预防

（1）预防风湿热的复发：常用青霉素V250mg口服，每日2次，疗程持续数年。

（2）细菌性心内膜炎：对患有某些心脏病的病人进行口腔手术、尿路手术后易发生菌血症可导致细菌性心内膜炎。在拔牙或扁桃体切除术后30分钟肌注或静注氨苄青霉素1g，8～12小时后再给1g，共2～4次。青霉素过敏者可改用万古霉素1g于术前0.5～1小时静滴后再口服红霉素0.5g，每小时1次，共8次。尿路手术时，除用青霉素或氨苄青霉素外，可加庆大霉素。

7．其它情况下抗菌药的应用对特定细菌的预防，如青霉素预防链球蓖A群、淋病、梅毒的接触者。氨苄青霉素预防流感嗜血杆菌或肺炎球菌反复发作的中耳炎。利福平口服600mg连续2日预防脑膜炎球菌引起的脑膜炎及带菌者，也可用

二甲胺四环素或磺胺嘧啶预防。接触布氏杆菌、鼠疫杆菌的实验室工作者可用四环素、链霉素、磺胺类预防。旅游腹泻可选用黄连素、强力霉素或环丙氟哌酸预防。预防新生称眼病可选用四环素、红霉素眼药水或1%银滴眼。 （二）尿路感染中抗菌药的合理应用

1．膀胱炎首次发生膀胱炎，常给予单剂疗法，即仅服一次大剂量的抗菌药，如复方新诺明6片顿服；氨苄青霉素 3g顿服；也可试用氟哌酸1.2g顿服。 2．肾盂肾炎轻度发热及腰痛的肾盂肾炎或单剂治疗失眠失败的尿路感染，应采用口服抗菌药2周，常用药有复方新诺明2片，每日2次、氟哌酸 0.4g，每日2次，氨苄青霉素0.5g，每日4次。两周后尿菌阴转率达90%左右。如尿菌仍阳性应根据药敏改用相应的药物4周。服用碳酸氢钠（1g，每日3次）可碱化尿液，对氨基糖甙类、红霉素类及磺胺类抗菌药的疗效有增强作用，但会降低四环素族，呋喃嘧啶的疗效应予注意。对少数症状较重伴有全身感染中毒的病例，可采用庆大霉素每6h肌注一次，首次剂量1.5mg/kg，以后1mg/kg。复杂性肾盂肾炎的致病菌常有耐药性，治疗上有时很困难，可按药敏试用下列抗生素，如乙基西梭霉素2mg/kg，12小时静注1次；头孢去甲羧肟2g，每24小时静注1次；噻肟单酰胺菌类2g，每8小时静注1次，如有发生革兰氏阴笥杆菌败血症迹象时，应联合应用抗生素静注治疗，仍持续发热者，要考虑有无并发症，如肾盂积脓、肾周脓肿等。

3．再发的尿路感染再发尿路感染，应做尿路X线检查，必要时要作泌尿外科检查，以确定有无尿路不畅等易感因素。

（1）重新感染：再发尿路感染中85%是重新感染，治疗方法如前述。 （2）复发：常见于肾盂肾炎，特别是复杂性者更易复发。纠正引起尿流不畅等易感因素，是治疗的根本。其致病菌多为变形杆菌，粪链球菌或绿脓杆菌等。对这些病人应按药敏选用抗菌药物治疗，一般为6周。对个别因肾血流量差，病

灶内药物浓度不足者，可用较大剂量的杀菌抗生素治疗，如先锋霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素等治疗6周。如仍有菌尿存在则采用长程低剂量疗法。即采用复方新诺明半片或甲氧苄氨嘧啶50mg或呋喃嘧啶50mg每晚临睡前排尿后服用，服用1年或更长些时间。反复发作的尿感病人应多饮水和定时排尿，这是配合抗菌药物治疗的重要措施之一。

（三）肾功能减退时抗生素的合理应用慢性肾功不全 （CRF）时较易伴发感染，而感染又加重了CRF的恶化程度。故临床上合理应用抗生素治疗并发的严重感染，是防止肾功损伤和延缓CRF恶化的重要问题。在选用抗生素时主要针对引起感染的可能菌属，最好做细菌培养和药敏试验，然后根据抗生素的主要代谢过程、排泄途径和毒性大小、尤其是肾毒性及肾功减退的程度等综合考虑治疗措施和治疗方案。在CRF合并严重革兰氏阴性细菌感染时，不管肾功如何，均应给予首次冲击量或饱和量的氨基糖甙类抗生素，如庆大霉素或妥布霉素首次剂量1.5～2.0mg/kg，卡那霉素或丁胺卡那霉素7.5～10mg/kg，嗣后改维持剂量时亦应使用药浓度高于有效抑菌水平。若Ccr值减退，则在冲击量后减小剂量维持治疗。CRF患者因清除能力下降而需减少抗生素的剂量。减少剂量主要由抗生素在体内蓄积是否对病人肾功能产生危害而定，如治疗指数（药物中毒浓度与治疗浓度之比率）的高低，氯霉素、红霉素及其它大环内脂类抗生素（如麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、白霉素等）及青霉素G等药物的治疗指数均较高，使用常规剂量一般不会加重肾功损害。氨基糖甙类抗生素如链霉素、新霉素、巴龙霉素、卡那霉素、妥布霉素、里杜霉素、庆大霉素、西梭霉素、乙基西梭霉素等药物治疗指数均较低，一旦肾组织中药物蓄积易导致肾中毒，故即使轻度肾功障碍者，也必须减少剂量。氯霉素在CRF时，T1/2稍有延长，其降解产物葡萄糖醛酸衍生物在体内蓄积，虽无抗菌活性，但对骨髓有抑制作用，仍宜慎用。氯霉素可被HD（血液透析）清除而不被PD（腹膜透析）清除；故在HD后宜加用一次剂量。而红霉素类抗生素不受HD/PD的影响，故剂量不必改变。β-内酰胺类（如苯氧甲基青霉素、氨苄青霉素、苄青霉素、羟氨苄青霉素、氟氯青霉素、羧苄青

霉素、甲氧苯青霉素、羟噻吩青霉素等）以及第一代头孢菌素对青霉素酶稳定。但仍可被革兰氏阴性细菌的β-内酰酶破坏。第二代头孢菌不经对多数β-内酰酶稳定，如头孢羟唑、头孢呋肟等均有明显肾毒性，应避免使用。第三代头孢菌素对产生β-内酰胺酶的细菌有高度敏感性，如头孢氨噻肟、头孢去甲噻肟、头孢氨噻肟唑及头孢三嗪噻肟等均无肾毒性，可以正常用药，但仍应观察紧功。上述头孢类因可被HD清除，因此透析后宜加用半量或全量一次。三代头孢菌素的林可霉素及氯林可霉素等在CRF病人时，T1/2均有一定延长，血浓度增高，但因肾毒性较小，故仅需减量1/4～1/3。羧苄青霉素宜慎用。四环素类（金霉素、强力霉素、二甲烯四环素、呱哌四环素、土霉素、甲烯土霉素及四环素等）及多肽类抗生素（多粘菌素，杆菌肽、万古霉素等）在CRF病人时T1/2显著延长，故不宜应用。

CRF患者深部霉素感染的处理：两性霉素B肾霉性大，仅用于PD伴霉菌性腹膜炎时，小剂量0.5mg/L腹腔内注射，每晚1mg加NS2～3ml注入透析管内封和，疗程1～2周。酮康唑在CRF时不影响其排泄，故可按常规用药0.2～0.4g/d口服，疗程1～6周。

（四）中枢神经系统感染的抗生素治疗中枢神经感染抗生素治疗，应选择易透过血脑屏障，在脑组织中、脑脊液中含量高的药物.

1．脑膜炎双球菌性脑膜炎可用磺胺类或青霉素，一般首选SD，肾功能正常用1.0g，每日三次或1.5～2.0g每日2次静滴首次加倍。鉴于有耐磺胺类药物的菌株，故对危重者可与青霉素钠盐配伍800～1200万u/d或者氯霉素1.0～2.0g/d（儿童依体重酌减）。疗程3～7日。部分病人亦采用氨苄青霉素6～8g/d静滴。

2．胴炎双球菌脑膜炎首选青霉素G钠盐800～1200万单位静滴，病情稳定后改用肌注，疗程宜长，需2～3周。疗效如欠佳可加用氯霉素或改用头孢菌素类如先锋必（kephazon）。

3．金黄色葡萄球菌性脑膜脑炎用青霉素G+氯林可霉素，以甲氧苄苯青霉素较好。如有耐药者宜用先锋必或Celospor(Cephacetrile Sodium)加万古霉素。 4．流感杆菌性脑膜炎（b型）常用氨苄青霉素6g/d或氯霉素1.5～2.0g/d（儿童慎用，老年人禁用）。

5．革兰氏阴性杆菌脑膜脑炎多用氨基糖甙类（如庆大霉素、链霉素、卡那霉素）+氨苄青霉素，必要时可用氯霉素、羧苄青霉素，重症者宜用头孢三嗪（菌必治ceftriaxone）。

6．真菌性脑膜炎以隐球菌多见，一般使用咪康唑加5-氟胞嘧啶（5-FC），成人100～150mg/kg/d，96h口服或静注。亦可用两性霉素，总量2～4g，成人每日剂量0.1mg/kg开始至每日剂量达0.5～1.0mg/kg为止，同时加地塞米松5mg静滴。亦可用酮康唑每日200～400mg+性霉素B效果也较好。

7．厌氧菌性脑膜炎首选甲硝唑，成人剂量1.8g/d，分3次口服或静滴。氯霉素、氯可霉素及羧苄青霉素等亦有较好效果。

8．细菌性不明的脑膜炎婴幼儿多为大肠杆菌、链球菌、肺炎球菌、流感杆菌，可采用庆大霉素加氨苄青霉素加头孢噻肟（cefotaxime）、先锋必等。老年人多变形为杆菌、克雷伯菌。绿脓杆菌引起，可采用氨苄青霉素或头孢菌素类（先锋必、菌必治），病因不清者亦可使用大剂量青霉素G或氨苄青霉素加氯霉素治疗，阴沟杆菌性化脓性脑膜炎的治疗有报道采用头孢噻肟2g静滴，每日4次，疗程8日取得较好效果。

9．病毒性脑膜炎对单纯疱疹性脑膜炎用无环鸟苷、阿糖腺苷或阿糖苷（阿糖胞苷使用时应警惕白细胞下降），亦可加用干扰素、聚肌胞类。急性期脑水肿明显时加用激素对缓解症状较好，但亚急性或慢性期的各种病毒性脑膜炎不宜使用激素，因其可促使病毒活性增加，导致病情加重。

10．结核性脑膜炎异烟肼每日300～500mg，重症者600～900mg，PAS每日8～12g静滴，链霉素每日0.75～1.0g肌注。异烟肼无效病例或采用利福平、乙胺丁醇等药。

（五）新生儿感染性疾病抗生素的应用新生儿由于各器官功能不健全，对抗生素要严格控制剂量，且不可随意加大剂量，以免导致不良后果.

1．新生儿败血症该症为一种急性，在抽血送培养后立即开始抗菌治疗。在病原菌不明的情况下通常联合应用一种青霉素族（选用青霉素G或氨苄青霉素）及一种氨基糖甙类（选用庆大霉素或丁胺卡那霉素）抗生素作为初选药物。这种酏伍能针对大部分新生儿败血症的致病菌。若有线索提示致病菌为金黄色葡萄球菌（例如其母有葡萄球菌感染，小儿皮肤有脓疗）则青霉素族宜先用苯唑青霉素；若患儿有水疱或出血性皮疹并迅速溃疡坏死，皮肤表面发黑或流绿色脓液时是绿脓杆菌败血症的表现，青霉素族宜选用羧苄青霉素或氧哌嗪青霉素、氨基糖甙类用丁胺卡那霉素或妥布霉素；皮下坏疽血培养多为金黄葡萄球菌，部分为大肠杆菌、绿脓杆菌，故可用苯唑青霉素及丁胺卡那霉素；母有羊水性腹膜炎或小儿有肠穿孔、肠坏死时发生厌氧菌败血症的机会较多，氯霉素、氯林可霉素、灭滴灵均有效。如血培养得到阳性结果后，应根据药物敏感试验情况选择敏感而安全的药物。若原先用药治疗效果满意者一般不必换药，可根据药敏情况考虑撤去其中一处药物。表皮葡萄球菌引起的新生儿败血症应排除抽血是污染造成的假阳性结果，如经治疗无效者可改用第一代头孢菌素治疗，仍无效则可改用万古霉素。住院过程中发生败血症的新生儿（尤其是早产儿）常已使用抗生素，这时的致病菌（常为葡萄球菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌）往往对常用抗生素产生耐药性应及时更换。

2．新生儿化脓性脑膜炎最初选择氯基苄青霉素及庆大霉素；绿脓杆菌脑膜炎可选羧苄青霉素或氧哌嗪青霉素及丁胺卡那霉素，亦可选用头孢他啶（脑膜炎时其脑脊液浓度高且绿脓杆菌对其敏感）。大肠杆菌对氯霉素仍敏感，其脑脊液浓度较高但使用时剂量不能太大，早产儿及出生后1周内的足月儿按25mg/kg·d

算，1周后足月儿可用至75mg/kg·d。新生儿化脑易发生脑室炎，如全身用药不满意时，可同时通过保留导管于侧脑室局部用药（就根据药敏选择抗生素）；庆大霉素1～2mg、氨苄霉素10～25mg、氯霉素25～50mg、苯唑青霉素25～50mg。 3．新生儿肺炎联合应用一种青霉素族及一种氨基糖甙类抗生素的治疗方案同样适合于新生儿肺炎，衣原体肺炎则应选用红霉素。

4．新生儿坏死性小肠结肠炎细菌以大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、沙门氏菌属较多见。治疗为静脉注射抗生素，主要配伍为广谱青霉素及/或氨基糖甙类。

5．新生儿腹泻及时隔离治疗很重要。大肠杆菌性肠炎可用庆大霉素15mg/kg·d或卡那霉素30mg/kg·d或多粘菌素E5万u/kg·d口服。沙门氏菌属甙类抗生素常为首选药物，多粘菌E、磷霉素、头孢呋肟、头号孢哌酮均可选用，应视药源及敏感性而定。奇异变形杆菌引起的新生儿肠炎，使用丁胺卡那霉素、头孢唑啉常有效。

6．新生儿泌尿道感染一般选用氨苄青霉素及庆大霉素大都疗效满意，如果不理想除根据药敏试验调整药物外，还应注意有无泌尿道畸形存在。 7．给药途径和疗程大部分新生儿感染性疾病开始治疗宜静脉给予抗生素，待病情好转时可改为肌注。

（1）新生儿败血症的疗程应根据血培养结果、临床疗效及有无并发症而定；①血培养阴性且入院后症状很快消失，其它化验亦不提示感染者，用抗生素3～5天即可；②血培养阴性但有临床感染症状或实验室检查提示有感染存在，抗生素治疗为7～10天；③血培养阳性但无其它感染灶且临床疗效亦满意者，疗程10～14天；④血培养阳性并有其它感染灶（如肺炎、尿路感染）或临床好转慢者，抗生素治疗不应少于14天。

（2）化脓性脑膜炎（脑膜炎双球菌性脑膜炎除外）抗生素治疗不少于3周。使用氨基糖甙类药物治疗，疗程不要超过14天，以免霉性蓄积。 （3）新生儿坏死性肠炎轻症疗程1周左右；重症2周以上。

（4）新生儿腹泻根据症状及大便培养转阴而决定疗程，部分腹泻患儿由于断发暂时性乳糖酶缺乏而致吸收不良反应，应及时调整饮食，给予不含乳糖的代乳品，若继续使用抗生素宜使菌群紊乱而导致病情复杂化；还有部分患儿（主要是沙门氏菌属感染者）症状消失但培养仍阳性，可暂停抗生素而给乳酶生等制剂随访观察。

8．抗生素的剂量用药次数抗生素剂量与用药次数与新生儿成熟度及日龄有关。只有注意此特点才能使药物达到有效血浓度。常用抗生素剂量与每日用药次数见表30-4。新生儿感染时抗生素的治疗固然重要，但还应注意积极纠正酸碱紊乱，维持循环、呼吸功能、治疗高胆红素血症，为抗生素的治疗发挥作用打好基础赢得时间，以提高疗效。 （六）孕妇抗生素的应用

1．泌尿道感染孕妇应用抗生素最多的适应症是泌尿道感染，常见的导致菌尿的细菌有大肠杆菌、克雷白杆菌属、变形杆菌、肠球菌、腐生葡萄球菌等。有些病人可出现无美菌尿；有尿频或排尿困难者可无细菌感染。有些急性尿道综合症患者常伴有沙眼衣原体感染（可用红霉素治疗，疗程至少14天）。无论有无症状之菌尿，皆需根据尿培养及药物敏感试验选用对病原体敏感的抗生素药物治疗。

2．妊娠俣并阴道感染由于母体阴道感染往往传播胎儿，故阴道微生物培养极为重要，如滴虫与白色念珠菌混合感染可用曲古霉素。仅有滴虫感染可用灭滴灵；仅有霉菌感染可用克霉唑。孕期治疗以大剂量短程阴道内用药为宜，如克霉唑1500mg/Tab，阴道内放置一次（非孕妇每次仅用0.1gTab，疗程7～10天）。

3．心脏病合并妊娠正常分娩不需应用抗生素，行难产手术或剖宫产术时为预防感染特别是亚急性细菌性心内膜炎，有两种抗生素预防治疗方案可供选择，①苄青霉素钾100万单位+庆大霉素800mg肌注，每日2～4次；②氨苄青霉素钠1g肌注或静滴，每日2～4次。

4．其他感染孕期应用抗生素治疗基本同非孕期。但应尽力避免影响胎儿发育的药物。根据药物对胎儿的影响，将抗生素药物分为三类：

（1）对胎儿无明显影响者，包括青霉素和头孢菌素类，大环内脂类抗生素中仅红霉素碱基可用于孕期。

（2）有相对危险性者，主要为氨基糖甙类，其对母体与胎儿产生中耳与肾脏毒性，特别是链霉素对第八对脑神经的影响即使小剂量短期用药亦可致耳聋且为不可逆性。卡那霉素亦有类似毒性。如孕妇期有严重感染可考虑用洁霉素或氯洁霉素。

（3）绝对禁忌者，四环素类为典型致畸原现已被公认，其妨碍钙盐进入软骨和骨骼；易通过胎盘，在孕期任何阶段作用于胎儿，都可导致胚胎发育不全及畸形。还可致妊娠脂肪肝，导致有些产妇因此死亡。磺胺类药物妊娠晚期禁用，其能争夺胆红质的结合部位而引起核黄疸。氯霉素除对孕妇产生毒性外，还可使新生儿发生所谓灰色综合症。磺胺甲基异恶唑与甲氧嘧啶合用有抗叶酸的作用。因此整个孕期尤其是早孕期应避免使用。乙胺嘧啶治疗弓形体病有效，但在孕期宜慎用。

孕期应用抗生素药物除根据病原体检查与病情严重程度外，还需了解药物在不同孕期对孕妇与胎儿所产生的副作用，细加选择并注意用药剂量、途径及时期并密切观察副作用（包括母体双方的有关监护），随时加以调整，则疗效可靠也能确保安全。

《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）和卫生部有关文件精神，加强医院抗菌药物的使

用管理，根据医院用药目录和用药情况，特制定本制度。

1.根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非使用、

使用与特殊使用三类。

2.抗菌药物分级原则：

非使用：经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。

使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用

人群加以，价格相对较非类略高。

特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药

物者；药品价格相对较高。

3.临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗

原则及病原治疗”。

4.临床医师可根据诊断和患者病情开具非使用抗菌药物处方；患者病情需要应用使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关医疗文录和签名。3．患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应经感染专科医师或有关

专家会诊同意，经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关医疗文录。

5.紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1

天用量，如需继续使用，必须办理相关审批手续。

6.医院抗菌药物临床应用分级管理目录见附件。

一、非使用类

药名及剂型 青霉素注射剂 氯唑西林注射剂 阿莫西林口服剂型 哌拉西林注射剂 头孢氨苄口服剂型

头孢羟氨苄口服剂型 头孢拉定口服剂型 头孢拉定注射剂 头孢唑啉注射剂 头孢克洛口服剂型 头孢丙烯口服剂型 头孢呋辛口服剂型 头孢呋辛注射剂 头孢替安注射剂 红霉素口服剂型 琥乙红霉素口服剂型 红霉素注射剂 交沙霉素口服剂型 克林霉素口服剂型 克林霉素注射剂 林可霉素注射剂 磷霉素钠注射剂 复方磺胺甲噁唑口服剂型

复方磺胺甲噁唑注射剂 甲硝唑口服剂型 甲硝唑注射剂 盐酸小檗碱(黄连素)口服剂型 #庆大霉素口服剂型： 细菌性肠道感染 #环丙沙星口服剂型：敏感菌所致泌尿生殖系统、呼吸、胃肠道、腹腔、皮肤、骨关节等感 、伤寒(<18、孕妇、哺乳期患者避免用) #诺氟沙星口服剂型：敏感菌所致尿路感染和肠道感染、细菌性前列腺炎(<18岁、孕妇、乳期患者避免用) #氧氟沙星口服剂型：同环丙沙星口服剂型

二、使用类

编号 1 2 3 4 5 6 氨苄西林/舒巴坦注射剂 阿莫西林/克拉维酸注射剂 型 阿莫西林/舒巴坦注射剂 阿莫西林/克拉维酸口服剂阿洛西林注射剂 铜绿假单胞菌感染 美洛西林注射剂 铜绿假单胞菌感染 药名及剂型 限用适应证、人群及其他 产酶菌或怀疑产酶菌(不包括铜绿假单胞菌)所致轻、中度感染 产酶菌或怀疑产酶菌(不包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染 产酶菌或怀疑产酶菌(不包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染 产酶菌或怀疑产酶菌(不包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染

7 8 9 10 11 12 13 14 头孢克肟口服剂型 庆大霉素注射剂 革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药、尿路感染的二线用药、感染性心内膜炎的联合用药(注：肾功能减退者、>65岁和<8岁小儿尽量避免应用该药) 15 16 17 18 19 20 21 22 23 克拉霉素口服剂型 阿奇霉素注射剂 阿奇霉素口服剂型 社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、细菌性急性咽炎和扁桃体炎、非淋菌性尿道炎、宫颈炎、敏感菌所致皮肤软组织感染 社区获得性肺炎、慢支急性细菌性感染 氯霉素注射剂 敏感菌所致的中枢神经系统感染、伤寒沙门菌感染、厌氧菌感染 米诺环素口服剂型 多西环素口服剂型 阿米卡星注射剂 四环素口服剂型 非淋菌性尿道炎或宫颈炎、支原体、衣原体、下呼吸道感染轻症患者(8岁以下小儿、孕妇、哺乳期避免用) 非淋菌性尿道炎或宫颈炎、支原体、衣原体下呼吸道感染轻症患者、中重度痤疮的辅助治疗(8岁以下小儿、孕妇、哺乳期避免用) 同多西环素 妥布霉素注射剂 同庆大霉素注射剂 同庆大霉素注射剂 头孢他啶注射剂 敏感革兰阴性杆菌所致急性单纯性膀胱炎及慢支急性细菌感染 头孢哌酮注射剂 敏感革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染 头孢曲松钠注射剂 头孢美唑注射剂 头孢噻肟注射剂 敏感革兰阴性杆菌(除铜绿假单胞菌外)所致中、重度感染、重症社区获得性肺炎 敏感革兰阴性杆菌(除铜绿假单胞菌外)所致中、重度感染、重症社区获得性肺炎 敏感革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染 胆道、腹腔感染 替卡西林/克拉维酸注射剂 产酶菌或怀疑产酶菌引起的重症感染 同阿奇霉素口服剂型及幽门螺杆菌感染的联合用药

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 △异烟肼/利福平口服剂型 △异烟肼/利福平/吡嗪酰胺口服剂型 氟康唑口服剂型 念珠菌病、隐球菌病(包括脑膜累及者)、骨髓移植患者接受细胞毒抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 △利福喷汀口服剂型 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 △乙胺丁醇口服剂型 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 △吡嗪酰胺口服剂型 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 △对氨基水杨酸钠注射剂 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 △对氨基水杨酸钠口服剂型 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 △利福平口服剂型 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药、甲氧西林耐药葡萄球菌感染联合用药 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 △异烟肼注射剂 △链霉素注射剂 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 △异烟肼口服剂型 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 加替沙星注射剂 莫西沙星口服剂型 社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性窦炎(<18岁、孕妇、哺乳期避免用) 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 左氧氟沙星注射剂 加替沙星口服剂型 社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性窦炎、尿路感染(<18岁、孕妇、哺乳期避免用)注意监测血糖变化，糖尿病患者慎用 同加替沙星口服剂，为中、重度感染 左氧氟沙星口服剂型 环丙沙星注射剂 敏感菌所致泌尿生殖系、呼吸、胃肠道、腹腔、皮肤、骨关节等感染、伤寒(<18、孕妇、哺乳期患者避免用) 社区获得性肺炎、慢支急性细菌性感染、急性细菌性窦炎、单纯性和复杂性尿感、皮肤软组织感染(<18岁、孕妇、哺乳期患者避免用) 同左氧氟沙星口服剂，为中、重度感染者

42 43 特比奈芬

三、特殊使用类

编号 1 亚胺培南/西司他丁注射剂 者 2 3 4 5 6 7 8 9 头孢匹罗注射剂 *奈替米星注射剂 美罗培南注射剂 *哌拉西林/他唑巴坦注射剂 *头孢哌酮/舒巴坦注射剂 *头孢地嗪注射剂 *头孢地尼口服剂型 头孢吡肟注射剂 同亚胺培南西司他丁，增加耐药革兰阴性杆菌中枢神经系统感染 产酶菌或怀疑产酶菌引起的重症感染 产酶菌或怀疑产酶菌引起的重症感染 敏感革兰阴性杆菌所致中、重度感染 敏感菌所致轻中度下呼吸道感染、急性上颌窦炎 敏感革兰阴性杆菌(除铜绿假单胞菌外)所致中、重度感染、重症社区获得性肺炎 多重耐药革兰阴性杆菌重症感染，需氧菌厌氧菌混合感染重症患药名及剂型 限用适应证、人群及其他 甲癣、大面积严重的体癣、股癣或皮肤念珠菌病 氟康唑注射剂 素或放射治疗时预防用药 同氟康唑口服剂 革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药、尿路感染的二线用药、感染性心内膜炎的联合用药(注：肾功能减退者、>65岁和<8岁小儿尽量避免应用该药) 10 依替米星注射剂 耐药革兰阴性杆菌重症感染的联合用药(肾功能减退者、>65岁和<8岁患者尽量避免应用) 11 12 *奥硝唑注射剂 去甲万古霉素注射剂 厌氧菌感染不能耐受甲硝唑者 甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性球菌所致败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎、骨髓炎等重症感染 13 14 万古霉素注射剂 拉宁注射剂 同去甲万古霉素注射剂 甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性菌重症感染不能耐受万古霉素或去甲万古霉素者

15 16 17 利奈唑烷（斯沃）注射剂 *两性霉素B注射剂 *伊曲康唑口服制剂 隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉等真菌所致的各系统感染 口咽部和食道念珠菌病、中性粒细胞减少(<500/mm3≥96h)持续发热疑为真菌感染经验治疗，先静脉继以口服液治疗 18 伊曲康唑注射剂 不能耐受两性霉素B或其治疗无效的曲霉病、中性粒细胞减少(<500/mm3>10日)持续发热(>96h)疑为真菌感染的经验治疗 19 伏立康唑口服型剂 染 20 伏立康唑注射剂 染 21 卡泊芬净（科赛斯）注射剂

注：)抗结核分枝杆菌药(有“△”者) 在医院呼吸内科按“使用类”管理，非呼吸内科按“特殊使用类”

管理。

侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染及食管炎、氟康唑耐药念珠菌感侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染及食管炎、氟康唑耐药念珠菌感