护理文书书写检查表

科室： 督导人： 督导时间： 年 月 日

项目 评价标准及督导方法 无特殊说明者，一处不符合要求扣分 1.楣栏、底栏项目填写齐全、准确（5分）

跟踪记录 床号及扣分 存在问题 体 温 单 25分 2.页面清洁，修改方法正确（2分） 3.点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线绘制方法正确，加测次数符合要求（5分） 4.入院、请假、外出、手术、实施降温、应用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（10分） 5.检温单内容齐全，保留一个月（3分） 医 嘱 单 15分 无特殊说明者，一处不符合要求扣1分 1.医嘱医生签名后护士方可执行（5分） 2.执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执业证一致（5分） 3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5分 无特殊说明者，一处不符合要求扣1分 1.楣栏项目填写齐全（3分） 2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求， 修改方法正确，无涂改、刮痕（3分） 护 理 记 录 单 20分 3.日期时间表述正确，采用24小时制，精确到分钟（3分） 4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分 5.各项监护指标、特殊处置(10分） 6.各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6分） 7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分） 无特殊说明者，一处不符合要求扣分 1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，其它20分 规范。 2.健康教育单（5分）记录内容齐全，规范 3.正确使用压疮评估单（5分）、 4.跌倒评估单（5分）（一项不符合要求扣1分） 平均分： 得分 责任人