输入血液制品知情同意书
有关该血液制品在质量、保存、运输等方面的要求性以及血液制品输入可能存在的风险性和不良反应，医院医护人员已经向我们详细告知，并且该血液制品是由我方自备提供，非重庆协和医院提供，因此在血液制品输入过程中出现不良反应是难以完全避免的。
我 （“同意”或“不同意”）该血液制品输入并自主自愿承担可能出现的风险。若在血液制品输入期间发生意外紧急情况，
（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
患者签名
签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系
签名日期 年 月 日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关血液制品在输入过程中可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
执行者签名
签名日期 年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容
Copyright © 2019- igat.cn 版权所有 赣ICP备2024042791号-1
违法及侵权请联系：TEL:199 1889 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务