委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别： 有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名： 性别：
有效身份证件类别： 有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于 年 月 日在长治市人民医院分娩，特授权委托 （受委托人姓名） （新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权力内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日直至 年 月 日止。
委托人签字： 受委托人签字：
年 月 日 年 月 日
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