齐鲁护理杂志２０１４年第２Ｏ卷第６期 临床路径管理在骨科患者术后疼痛 中的应用 张秀云，孙海军，王春香 （东营市人民医院 山东东营２５７０９１） 【摘要】目的：探讨临床路径管理在骨科患者术后疼痛中的应用效果。方法：将１８０例骨科术后患者随机分为干预组和对照组 各９０例，对照组给予常规护理，干预组按照Ｉ临床路径管理实施护理干预。比较两组患者术后疼痛评分、疼痛控制满意度、睡眠效 率值。结果：两组患者术前１ ｄ、手术当天及术后１、２、３ ｄ比较，干预组疼痛评分优于对照组（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．Ｏ１）；术日及术后１、３ ｄ比较，干预组患者疼痛控制满意度均优于对照组（Ｐ＜０．０１）；术后１、２ ｄ比较，干预组睡眠效率值明显优于对照组（Ｐ＜０．Ｏ１）。 结论：・临床路径管理中，护理干预可缓解骨科患者术后疼痛，提高术后患者睡眠效率及舒适度，促进患者康复。 【关键词 盘床路径管理；骨科患者；疼痛；护理 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—７２５６．２０１４．０６．０１４ 文章编号：１００６—７２５６（２０１４）０６—００３１—０３ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｔｏ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎ ｏｆ ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｚｈａｎｇ Ｘｉｕｙｕｎ，Ｓｕｎ＾ 驰ｎ，耽 Ｃｈｕｎｘｉａｎｇ （Ｄｏｎｇｙｉｎｇ Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ。Ｄｏｎｇｙｉｎｇ Ｓｈａｎｄｏｎｇ ２５７０９１，Ｐ Ｒ．Ｃｈｉｎａ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎ ｏｆ ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：１ ８０ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（９０ ｃａｓｅｓ ｉｎ ｅａｃｈ ｇｒｏｕｐ）．Ｔｈｅ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｇｉｖｅｎ ｒｏｕｔｉｎｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｃａｒｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｐｒｏｖｉｄｅｄ ｎｕｒｓｉｎｇ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｌｉｇｈｔ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｔｈｅ ｓｃｏｒｅ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎ，ｔｈｅ ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｐａｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ａｎｄ ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｓｌｅｅｐ ｅｆｉｃｉｅｎｃｙ ｆｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ ｓｃｏｒｅ ｏｆ ｐａｉｎ ｏｎｅ ｄａｙ ｂｅｆｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｏｎ ｔｈｅ ｄａｙ ｏｆ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｏｎ ｔｈｅ １ ｓｔ。２ｎｄ ａｎｄ ３ｒｄ ｄａｙ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗａｓ ｂｅｔｔｅｒ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）；ｔｈｅ ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｐａｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｎ ｔｈｅ ｄａｙ ｏｆ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｏｎ ｔｈｅ １ ｓｔ ａｎｄ ３ｒｄ ｄａｙ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗａｓ ｂｅｔｔｅｒ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｒｏｕｐ ｔｇｈａｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｒｏｕｐ（Ｐ＜０．Ｏ１）；ｇ ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｓｌｅｅｐ ｅｆｉｃｉｆｅｎｃｙ ｏｎ ｔｈｅ １ ｓｔ ａｎｄ ２ｎｄ ｄａｙ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗａｓ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｔｏ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｒｏｕｐ（Ｐ ｇ＜０．Ｏ１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｉｎ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｎｕｒｓｉｎｇ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｃａｎ ｒｅｌｉｅｖｅ ｔｈｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ｓｌｅｅｐ ｅｆｆｉ— ｅｉｅｎｃｙ ａｎｄ ｃｏｍｆｏｒｔ ｏｆ ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｃａｎ ｐｒｏｍｏｔｅ ｔｈｅｉｒ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ａｓ ｗｅｌ１． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ；Ｐａｉｎ；Ｎｕｒｓｉｎｇ 临床实践中，骨科患者术后疼痛问题越来越引起 广大医务工作者的重视。伴随着临床路径管理在临 床诊疗过程中的全面实施，术后疼痛问题因其常见性 也成为管理的一部分。骨科患者的术后疼痛问题直 接影响着患者术后的康复进度和生活质量，故有效缓 解术后疼痛已成为护理工作的重要组成部分。２０１０ 敏史的患者、有活动性消化道溃疡或胃肠道出血患 者、妊娠或正在哺乳的患者、有严重肝肾肺功能障碍 及有冠状动脉搭桥史的患者。随机分为干预组和对 照组各９０例，两组患者性别、年龄、骨折部位、损伤程 度、术式、麻醉方式等方面比较差异均无统计学意义 （Ｐ＞０．０５）。 年１月～２０１２年６月，我们对９０例骨科患者采用临 床护理路径进行术后疼痛干预，取得满意效果。现报 告如下。 １资料与方法 １．２方法成立专门的临床路径护理管理小组，具 体负责实施。麻醉师根据患者自愿选择负责自控镇 痛泵（ＰＣＡ）的管理，医生按照疼痛治疗的三阶梯原则 制定镇痛药的实施方案，病房护士的职责是进行患者 １．１临床资料选取１８０例骨科手术患者，男１１０ 疼痛认知的教育、疼痛的评估、疼痛记录、提供心理疏 导、实施镇痛方案、评价镇痛效果。患者入院当天对 其疼痛教育，目的是改变患者错误的疼痛认知、掌握 疼痛评分、配合镇痛治疗、学会自我放松的方法。入 院第２天，由护理管理小组在探视患者后根据患者的 例，女７０例；年龄２１—４５（２８．５２±５．７４）岁。纳入标 准：单纯创份ｌ生骨折患者，且为纳入临床路径管理择 期手术患者。排除有颅脑及内脏损伤患者、有药物过 通讯作者 年龄、创伤的严重程度、手术时间的长短、手术范围大 ３１ 小等制定术前、术后的镇痛方案。常规镇痛方案术前 ３～５ ｄ口服塞来昔布２００ ｍｇ，术后根据手术类型及 是否使用ＰＣＡ，单独或者两者联用帕瑞昔布４Ｏ ｍｇ或 盐酸布桂嗪１ ｍｇ／ｋｇ，２次／ｄ，连用３ ｄ，然后用塞来昔 布２００ ｍｇ，用５—７ ｄ。镇痛药为长期医嘱，护士按时 实施镇痛方案，术后第１次给药时间是在患者返回病 房后ｌ ｈ内。将疼痛评估纳入护理常规与生命体征 一起监测并记录，每天对患者疼痛评估不少于１次， 疼痛评分＞４分或术后３ ｄ增加至每天４次，＞７分 时每天６次。在疼痛评分＞４分时，及时向主管医生 汇报调整镇痛方案，疼痛评分在１～３分护士采用分 散注意力、更换体位及理疗等护理措施来缓解患者疼 痛。指导患者根据自己的性格和生活习惯选择适合 个体的娱乐活动来减轻疼痛反应。皮肤刺激：给予患 者冷敷、热敷、按摩及使用皮肤搽剂等。冷敷可以产 生局麻作用，减轻炎性水肿；热敷可减轻肌肉痉挛，增 加局部的血供。对照组不进行任何干预，执行医生对 症处理遗嘱。 １．３评定方法 １．３．１ 疼痛评分 疼痛评分采用数字评分量表 （ＮＢＳ）。０分为无痛，１～２分为轻微疼痛，３～４分为 轻度疼痛，５～６分为中度疼痛，７～８分为重度疼痛，９ ～１０分为剧烈疼痛。特殊患者如老人、儿童等使用 五指法评分。根据患者的主观感受评分，术后３ ｄ以 其疼痛评分最高值代表当天的疼痛强度。 １．３．２患者疼痛控制满意度采用休斯顿疼痛情况 调查表（ＨＰＯＩ），使用其中的１个分量表即对疼痛控 制方法的满意度，包括５项内容，每项均用０～ｌ０级 数字评分法来评定，０分表示没有缓解、一点都不满 意，１０分表示完全缓解、非常满意，分值越高表示满 意度越高。该量表作为评估手术后患者的疼痛情况 对疼痛控制满意度的评定工具，有良好的信度及效 度 Ｊ。在患者出院当天由培训过的护士发放问卷调 查表进行调查。 １．３．３睡眠效率值睡眠率（％）＝实际人睡时间 （ｈ）／上床至起床总时间（ｈ）×１００％。卧床患者自诉 有睡意前３０ ｍｉｎ为上床时间，第２日晨清醒３０ ｍｉｎ 后为起床时间。评定期间，每晚均由前夜班护士准确 记录患者上床时间，后夜班护士记录起床时间，指导 家属协助夜班护士观察记录其实际入睡时间，再由护 士统计每晚上床至起床总时间和实际入睡时间，计算 出睡眠效率值并详细记录。 １．４统计学方法采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件进行统 计学分析。计量资料数据以ｘ ４－Ｓ表示，组间比较采 用两个独立样本ｔ检验；两组独立样本等级资料比较 ３２ 齐鲁护理杂志２０１４年第２０卷第６期 采用Ｍａｎｎ—Ｗｈｉｔｎｅｙ秩和检验。以Ｐ≤０．０５为差异 有统计学意义。 ２结果 ２．１两组术前３ ｄ疼痛评分比较见表１。 表１两组术前３ ｄ疼痛评分比较（分， ± ） ２．２两组术后３ ｄ疼痛评分比较见表２。 表２两组术后３ ｄ疼痛评分比较（分， ± ） ２．３两组术后３ ｄ疼痛控制满意度评分比较见表 ３。 表３两组术后３ ｄ疼痛控制满意度评分比较（分。ｉ± ） ２．４两组术后３ ｄ睡眠效率比较见表４。 表４两组术后３ ｄ睡眠效率比较（％， ± ） ３讨论 骨科手术特别是创伤大的手术术后都会有严重 疼痛，影响患者的康复，同时有很多患者害怕手术后 疼痛而推迟或拒绝手术，使病情加重而延误最佳治疗 时机，造成不可挽回的损失 。有效的疼痛治疗可 以减少体内儿茶酚胺和其他应激性激素的释放，提高 患者安全和生活质量，减少并发症，提高手术的成功 率 。疼痛的发生，又直接影响到睡眠质量的好坏。 术后疼痛极易对睡眠发生干扰，导致睡眠觉醒节律紊 乱，睡眠效率值下降，影响患者的睡眠质量，进而影响 患者的情绪状态。睡眠与机体的免疫功能有关，睡眠 减少可造成免疫球蛋白、补体和部分Ｔ细胞亚群有下 降趋势，直接导致病情加重，影响患者的治疗和转 归 Ｊ。本研究基于以上理论作依托，通过在临床路 径管理中，对骨科患者术后疼痛进行护理干预，在解 决患者术后疼痛的同时，对患者进行睡眠健康教育， 使患者主观上意识到睡眠障碍给自身带来的不健康 齐鲁护理杂志２０１４年第２０卷第６期 行为，以及识别自身睡眠障碍的原因和诱因，以提高 术后康复治疗的信心和决心。 本研究结果显示：两组患者术前及术后３ ｄ，随着 表明，术后疼痛在影响患者睡眠方面起着积极的作 用，术后规则合理控制疼痛，可有利提高睡眠，促进伤 口愈合。 时间的推移，疼痛均明显降低，手术日最痛；术前１ ｄ， 手术当天及术后１—３ ｄ两组间比较，干预组均优于 总之，骨科患者术后疼痛的护理与治疗已引起了 高度的重视。伴随着临床路径管理在各个病种的扩 或明显优于对照组（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）；两组患者术 后疼痛控制满意度结果显示，随着时问的推移，总体 水平在不断提高；手术当天及术后１、３ ｄ两组间比 较，干预组均明显优于对照组（Ｐ＜０．０１）。疼痛评分 及术后疼痛控制满意度结果表明：骨科手术前后疼痛 是心理、创伤刺激等综合因素刺激的结果；术日由于 切口的刺激，组织水肿，是切口出血以及切口无菌性 大及全面展开，临床用药及治疗以及护理将更加规范 与合理。骨科患者的术后疼痛，也会更加规范合理， 向着无痛病房规范化的疼痛管理迈进，降低患者术后 疼痛，提高患者住院满意度和舒适度 Ｊ。 参考文献 ［１］ 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《齐鲁护理杂志》微信平台正式开通 我刊已正式开通微信平台，微信号码：ＱＩＬＵ—ＷＲＳＩＮＧ。可通过扫描杂志封面、官方网站首页上的二维码， 或直接搜索微信号码来关注我刊微信平台。 今后我刊除官方网站外，将通过微信平台同步发布杂志最新动向、每期目录、护理领域新发展等。您也可 以通过该平台与我们进行互动，提出您的宝贵意见与建议，还可以把您需要通过该平台获得的服务告知我们， 帮助我们完善服务内容。 期待您的关注！ 《齐鲁护理杂志》编辑部 ３３