6医疗质量控制计划

一、需要改进的内容：

（一）核心医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房

制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、

查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度、交

制度、医嘱制度、病历书写制度等医疗核心制度的具体落实与执 行。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高

全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作

规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”

必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》、《处方管理办法》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，规范性，字迹的清楚性。

3.体格检查的全面性和准确性。

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，

疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、

特殊检查和结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡

讨论记录等）

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同

意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自

费＜特殊＞药品和其它需要知情同意谈话情况的记录等）

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停

用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、

麻醉处方〉的合格率等）

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。

（三）护理（主要由护理质控组负责）及医院感染管理

1．各班职责落实情况。

2．基础护理合格率及并发症发生率。

3．专科护理到位情况。

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全。

5．护理文书书写的规范性。

6．急救药品、器械的管理。

7．医院感染散发病历报告落实情况。

8．清洁、消毒、灭菌执行情况。

9．手卫生与自身防护落实情况。

10．抗菌药物合理使用。

11．一次性无菌物品是否按规范使用。

12．多重耐药菌的预防与控制。

13．医疗废物的管理。

14．加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范

和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保

证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环

节管理和监督。关键环节包括疑难、急危重患病人的管理，严重

药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治

疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理

性等。

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质

量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、

科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查

一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次

全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行科内

通报。

4．每月组织进行“三基”培训一次，每季度组织三基理论考核

一次，一年举行操作技能考核至少2次。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领

会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室

医疗质量第一责任人，并确定住院医师、主治医师、科主任负

责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及时

改正。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行

业务学习一次，疑难病例讨论至少一次，随时有随时提请讨论，

防范医疗风险，提高诊疗质量。

内科医疗质量管理控制小组

2015-01-16