告知人
姓名： ；科室： ；职务：
被告知人
姓名： ；性别： ；年龄： ；与患者关系： 本人
姓名： ；性别： ；年龄： ；与患者关系：
孕妇 ，因 于 年 月 日 时 分入遵义华溪医院妇产科。现告知患者及其家属“胎膜早破 ”病情对孕妇及其胎儿的影响。
1、破膜后，阴道内病原微生物易上行感染，可致羊膜腔感染。
2、突然破膜，可导致胎盘早剥而出现产时产后大出血、DIC。
3、胎膜早破，可致脐带脱出而出现胎儿缺氧甚至死亡。
4、胎膜早破后易诱发早产、早产儿容易发生呼吸窘迫综合征、新生儿颅内出血及其它并发症，严重者甚至危及新生儿生命。
5、其它难以预料的母婴并发症。
患者入院后予对症、支持及预防感染等治疗，但是“胎膜早破”仍然对母婴有着潜在的危险，现反复向患者及其家属交代病情。
被告知人表态：对上诉情况知情，并表示理解，并愿意承担相关风险。
告知人签名： 被告知人签字：
年 月 日 年 月 日
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