康复科医疗质量管理月使用

一、医疗质量监督管理制度

（一）目的

提高医疗技术水平，提高医疗服务质量，更好地为患者提供医疗服务。 （二）任务

由主任及管理小组成员不定期、不定时抽查医疗服务。 （三）成员

由科室医疗管理小组成员及各医疗组长组成。 （四）医疗质量监控程序

1 .时间 每月至少1次实行医疗质量检查。 2 .参加人员：医疗护理院感等职能部门 3 .检查内容

（1）劳动纪律：按签到表检查有无迟到，并登记本月迟到人次。按 当日排班表检查在岗情况、有无脱岗； （2）医嘱：

及时性，指医生及时下医嘱，护士治疗时完整登记医嘱，特别是当日 未治疗患者；

收费正确，抽查现场治疗患者治疗项目是与医嘱相符、有无少收多做 和免费治疗或少做情况。

（3）患者满意度：随机抽查病房和治疗室1〜2名患者对医务人员 服务的满意度，重点是服务态度，即医务人员的耐心、热心、细心、 关心。 （4）病历、治疗单：

书写完整，抽查医生、护士病历书写是否完整； 记录及时，病程记录及其他各项记录是否及时完整。 （5）管理：

记录完整，检查各部门组长医疗安全文件、科室医教研会记录，学生 考试，考核记录是否完整、及时；

整洁，各部门环境、设备（专人保管）是否整洁、卫生； 安全，水、电、门窗是否及时关闭、有无人抽烟。

（6）患者反映：有无与患者争吵、有无患者投诉、有无收受红包。 （7）以上各项有则打“X〃，无则打“0”，如实填表上报主任。 4 .检查范围全面检查康复医学科各个部门，每次重点抽查一个部 门。 5 .考核内容设计 医疗质量月考核登记表的内容及表格设计,如下表

康复科医疗质量月考核登记表

劳动 纪律 医嘱 患者 满意度 书写记录记录 完整及时完整 病历 治疗单 管理 患者 反映 争投红 吵诉包 整 安 洁 全 、项目 备 注 组别 迟脱 至及收费 时满不满 正确 U岗 意 意 医生组 护理组 运动治疗组 作业治疗组 物理治疗组 中医治疗组

检查者签字： 检查日期

二、医疗质量长效管理制度

为提高医疗质量和保障医疗护理工作的可持续改进，康复医学科 全体员工必须严格实施和遵守以下医疗质量管理的长效机制。

（一）周常规保障机制

主要进行“三基”培训，具体按排：

1 .每周1次康复评定会，由各亚专业医生主持，医疗副主任负责 检查。

2 .每周1次技术交流规范，由各治疗组组长主持，治疗师长负 责检查。

3,每周1次读书报告会，由副主任负责安排。 4 .每周1次全科专题讲座，由副主任负责安排。 5 .每周1次病历质量检查，由科室管理小组负责。

6 .每周1次召开病房管理小组会、科室管理小组会、科务会及 工休会，分别由副主任、主任和护士长主持。

7 .常规检查1每周1〜5上午8:00、下午2:00对全体员工考勤 并记录,由科室主任助理负责。

8 .常规检查2每周6〜7上午8:00、下午2:00对上班员工考勤 并记录，由住院总医师负责。

9 .常规检查3 每周5下午4:00或每周一至周日任意一个晚上 抽查在岗情况，重点检查有无脱岗并记录，由副主任，护士长，治疗师管 理小组长和治疗师长负责。

（二）月常规保障机制

主要进行医疗质量检查和管理小组会议，每月一次，具体要求： 10 间 每月最后一周进行；采取突击检查方式，具体时间不定。 11 责人 由科室主任和护士长负责。

12 查内容包括劳动记录、医嘱、患者满意度、病历、各组管 理、患者反映等。

13 查范围 病房、各个治疗室的全面检查、重点抽查。 （三）年常规保障机制

主要对康复医学科全体员工进行定期理论及其操作考试、考核以 及对科室的仪器设备进行盘点等管理，具替要求如下：

1 .每年6月30日前全科操作考试 由主任和护士长负责。 2 .每年12月30日前全科理论考试 由主任和治疗师长负责。 3 .每年6月30日前全科仪器、设备检修盘存 由科室设备管理 小组组长、护士长和治疗师长负责。

三、首诊负责制

1 .首诊科室 是指患者就诊的第一个接诊科室，该科室的当班接 诊医师即为首诊医师。

2 .首诊负责制是指首诊科室的首诊医师不得以任何理由拒诊 患者，严禁推诿、互相扯皮、贻误病情，而应对患者热情接待，全面 负责诊治，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，并对患 者进行施救。

3 .首诊医师诊查患者后认为确系他科疾病，仍应按第二条要求 进

行必要的紧急处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不 得擅自更改分诊科别。若病情复杂，涉及多科疾病，须报告上级医师 或科室负责人协助处理或组织会诊。

4 .凡遇到多发性外伤或诊断不明的患者首诊科室和首诊医师应 先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，由首诊医师和有关科室共同 给予急救处理，在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对患者 诊治全面负责、合理治疗、不推不拖。

5 .经会诊确定为他科患者后首诊科室医师应及时完成所在科室 的病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师于床旁交接患 者。 6 .患者确需住院须待病情稳定，允许转送时，在上级医师指导 下，由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。

7 .首诊医师有事离岗时 应将所负责的患者交予其他医师负责。

四、三级医师查房制度

1 .每日晨交班后 主治医生带领各亚专业组成员进行查房。查房 内容是对主管患者常规查房，了解旧患者病情变化，检查诊治计划执 行情况，解决诊断治疗中的实际问题，补充或修改诊治方案，应重点 检查疑难重症及疗效差的病例;对新患者进行相关检查，提出初步诊 断意见，安排诊治计划。

2 .主治医生应全面负责所管患者的诊治治疗 每天查房4次，能 结合具体病例进行临床教学查房，应注意培养下级医师独立思考及诊 治能力。

3 .主治医师除晨间查房外 下午及节、假日也要巡视病房，掌握 所管患者病情变化，及时人效处理，并按医院要求认真做好病历书写 记录。

4 .对疑难、危重、大手术前后及特殊检查的患者 各级医师应随 时查房，随时巡视，掌握病情变化，遇有疑难问题，应及时向上级医 师报告或邀请相关科室会诊。 5

.科主任每周至少要查房一次 检查医护质量，解决疑难问题，

进行重点示教，纠正不规范操作等，护士长应随同科主任查房，注意 有关医护配合及护理方面存在的问题。

6 .住院总医师每晚应带领值班医师和实习医师、值班护士进行夜 班查房 着重掌握危重患者的病情及开具所有患者的临时医嘱。除 对患者医疗巡视外，还可结合“三基”要求，选择具体病例，对实习 医师做必要讲课、示范及考核。

7 .上级医师查房查房前主管医师及实习医师应熟悉患者病情， 并做好查房准备，报告病历。

8

.护士长应组织护理人员每日晨交班后进行护理查房 着重检

查护理质量，研究解决疑难问题，同时结合实际进行教学。在不影响 护理工作的前提下，护士长可安排病室护士跟随各亚专业组医师查 房。

9

.查房时间应控制在2小时左右 查房时，工作认真负责，保

持病室安静整洁，不会客，来接听和拨打私人电话。

五、疑难及死亡病案讨论制度

1 .疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例。造成或 可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难重症病例。为 提高医疗

质量，减少误诊、漏诊，降低死亡率，总结经验教训，提 高各级医务人员的业务水平，保证康复医学科的疑难及死亡病案讨 论程序化、制度化，需遵照执行疑难及死亡病案讨论制度。

2 .疑难病例讨论会每周1次，对诊断不明、治疗困难或有经验教 训可吸取的病案由主治医师提交本病室全体医师进行讨论，讨论时由 主管医师及实习医师准备资料，报告病历，陈述当前治疗方案、治疗 后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果等，讨论意见应记录于 病历内。如本病室讨论后仍不能解决时，应向科主任汇报，提交全科 讨论或请有关专家联合讨论。

3

.凡死亡病案均应于患者死亡后7天内从诊断、治疗和护理等方

面进行认真讨论，吸取经验教训。讨论会由科主任主持，各级医师和 护士长、责任护士参加（本病室副主任医师以上医师必须参加），主 管住院医师及实习医师准备资料，报告病历，并在死亡病例讨论记录 本上作好记录。对可能为重大医疗差错或事故，以及家属有意见的死 亡病案，讨论前应通知医务部，以便派人参加讨论，并将病情诊治经 过以及讨论记录加以整理后上交医务部。

六、会诊制度

为了切实贯彻医院有关会诊的管理规定，执行相关医疗制度和法 规，提高医疗服务水平和质量，减少医疗纠纷，特制定康复医学科有 关会诊的管理规定。

（一）会诊的目的

是邀请相关专业医师协助本科室不能诊断、处理的和不具备资 格处理的医疗事务。因此应做到及时、有效。

（二）康复医学科邀请其他科室会诊制度

1 .平会诊 由主管医师开请会诊临时医嘱，并开会诊单（主管医 师因教学、门诊、外出开会时由值班医师处理），将会诊单置于病历 夹首页，在医嘱本上开会诊医嘱。办公室护士处理会诊临时医嘱后签 字，并将会诊单置于科室相应地点。科室设置专门筐篮放置需要送出 的会诊单。由会诊单专运人员及时将会诊单送达相关科室并签字。若 平会诊单送达（我科室设专门登记本，登记会诊单送达情况）1天以 后仍未来会诊，主管医师负责联系、督促完成会诊，若按正常程序超 过2天仍未完成会诊，应向会诊科室主任反映，必要时向医务部汇报。

2 .急会诊由值班医师提出，经本科室值班主治医师或住院总医 师同意后，由值班医师或住院总医师电话通知，告之会诊原因。应邀 医师必须于10分钟内到达会诊科室；会诊后补填登记表。此类会诊 一般由专科住院总医师承担；重大紧急会诊任务应由科主任安排有关 人员参加。 （三）为其他科室会诊制度

1 .签收通知制度 其他科室送来的会诊单由办公室护士签字接 收并交与负责该科会诊的医师，若该医师当时不在，应马上电话通知 主任助理，由助理在第一时间电话通知负责会诊的医师，若负责会诊 的医师因为教学（上课时不能接手机）或开会，助理在中午或下午下 班前再次通知该医师。因为通讯不通畅（关机等）引起的后果由该医 师负责，主任助理记录不能通知到具体负责会诊医师的原因。

2 .康复医学科到他科会诊时严格按医院要求在规定时间内完 成，遇周末顺延，超过规定时间会诊造成的后果由该医师负责。

3 4

.周未急会诊及急诊科会诊 由值班医师负责。

.凡急会诊 要求会诊医师必须于10分钟之内赶到会诊科室。

5 .康复医学科到他科会诊后 可以转科治疗的应将会诊单交由 办公室护士登记排队，原则上按登记顺序安排入院。确有特殊情况需 要照顾的需报请分管医疗副主任知晓及同意，会诊医师认为可转科的 疾病种类，原则上转入相应专业医师的床位上。但遇非本专业疾病及 社保患者、外伤息者（脑外伤、脊髓损伤、烧伤、骨折、肌腱损伤患 者等）应由会诊医师告知本科相应管床医师后，由管床医师决定是否 接收，如遇有床位紧张或其他原因不能接收此转诊患者时，则由会诊 医师负责接收。但会诊医师应注意会诊记录的记录技巧，避免引起纠 纷。会诊医师会诊时除了处理疾病外，应向患者或家属说明预后、疗 程、费用等情况，避免引起纠纷。

（四）分片区会诊负责制

1 .为响应和执行医院分片会诊的有度康复医学科医师外出会 诊采取分片负责制，点名会诊除外。

2 .康复医学科医师遇休假等不能会诊时值班医师负责会诊。其 他特殊情况由分管医疗副主任根据情况临时安排。

3 .本管理规定经康复医学科管理小组讨论后实施 遇其他未尽 事宜讨论后及时修改。各会诊医师应严格遵照执行。

七、危重患者抢救制度

为提高危重患者抢救的成功率及治愈率，减少医疗差错事故及医 疗纠纷发生，提高医疗技术水平及医疗质量，康复医学科医务人员必 须牢记并遵照执行危重患者抢救制度。

1 .对病情危重，可能危及生命的患者均需积极组织抢救。常规向 家属或单位发出〃病危〃通知单，并对病情危重性进行必要的讲解。

2 .抢救工作由病室主治（或值班）医师和护士长（或夜间值班护士） 负责组织，必要时应指定专人床旁守护，做好床旁记录，详细交接班。

3 .在抢救中，各级医护人员要听从指挥，严肃认真、分工协作， 做到观察细致、诊断准确、处理及时、记录准确、清晰、扼要、完整。

4

.医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

5 .各种急救药品的安甑、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起， 以便查对。

6

.对疑难及诊断不明患者，应及时向上级医师报告或组织会诊。

7 .特别重大的抢救工作，应向科主任汇报，由全科统一组织力量进 行抢救。若需多科配合，应及时向医务部汇报，以便组织抢救小组。

8 .各辅助部门及其他有关部门应积极配合，全力协助，不得以任 何借口延误抢救工作。

9

.抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。

10 .建立抢救登记本：由住院总医师（住院总医师不在时，由主管 医师负责）扼要记录抢救患者的病情、抢救经过、经验教训以及参加 抢救工作人员名单。抢救登记本由科室保管。主管医师（主管医师不 在

时，由值班或参加抢救医生）在当日病程志中记录抢救经过。

11 .抢救药品及器材应固定位置，指派专人负责，每班交接清楚， 做好登记，按医院要求定期清洁、消毒、清理补充等。

八、医嘱制度

1 .医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医师应按规定在 专用医嘱单上开具医嘱，医嘱单是病历的重要组成部分。

2 .只有取得执业医师资格的医师才能开具医嘱，实习医师开具的 医嘱必须由取得执业医师资格的带教医师审阅和签名。

3 .每项医嘱一般只包含一个内容，要求内容清楚，层次分明，准 确无误，严禁涂改。医师开具医嘱后，应复查一遍，如发现有错误或 撤销时，应在医嘱单的相关栏中，按有关要求填写。医嘱下达时间必 须具体到分钟。

4 .医师在开具医嘱时，应做到同一医嘱，采用同一额色墨水书写。 如同一医嘱有多项时，可在第一项医嘱的〃医师签名〃栏中的签名下加 垂直箭头标记至末项医嘱上。

5 .医嘱单：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱内容 包括患者科别、床号、姓名、住院号、页码、起始日期和时间、长期 医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名； 临时医嘱包括日期与时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间和执 行者签名。

6 .医照开具医嘱后，应同时填写〃医嘱通知单〃，同时口头告知护

士，以便护士及时执行医嘱。

7 .手术患者均应开具术前及术后医嘱。

8 .护士必须及时、准确无误执行医嘱，护士对可疑医嘱，必须询 问清楚后再执行。

9 .护士每班要查对医嘱，每日由护士长或办公室护士组织查对3 次,并按医院规定签名。

10 .凡需下一班执行的临时医嘱，上一班护士应向接班护士交待 清楚，并在护士值班记录上注明。

11 .一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危重患者需 要下达口头医嘱时，护士需复述一遍，无误后方可执行。抢救结束后 医师应当立即据实补记医嘱。

12 .医师无医嘱时，护士不得给患者对症处理。但遇抢救危重患 者的紧急情况下，护士可针对病情临时给予必要的紧急处理，但应做 好记录并及时向经治医师或值班医师报告。

九、处方制度

1 .凡康复医学科取得医师执业证书的医师（包括进修医师）均有处 方权实习医师的处方须经取得医师执业证书的带教医师审核签字 后方可有效。

2 .处方书写要求：处方按规定格式用钢笔或圆珠笔书写，要求字 迹清楚，内容完整，剂量准确，不得涂改如有涂改，处方医师需在 涂改处

签字。

3

.麻醉药品处方权按《麻醉药品管理制度》执行。

4 .抢救用药处方，须在处方右上角注明〃抢救〃字样，药房应优先 配药。

5 .一般处方使用白色处方笺书写，麻醉药品和毒麻药品使用专用 处方笺书写。

6 .处方内容包括：患者姓名、性别、年龄（小儿患者应写明足岁、 月）、病室、床号、住院号、药品名称、剂型、规格及数量、用药方 法以及医师签名，签名应清楚易辨认。

7 .药品名称用中文按新版药典为准，不得使用化学元素符号。药 品剂量一律用阿拉伯数码书写，并注明单位；剂型应加以说明（如丸 剂、胶囊、注射液或软膏等）；药物用法需写明每次使用的剂量、每 日用药次数，同时还应注明给药途径，如：皮下注射、肌内注射、静 脉注射或外用。某些特定用药应注明给药部位，如，口腔喷雾、滴鼻 或滴眼等。

8 .每张处方普通口服药一般不得超过7d的量；慢性疾病原则上 不超过2周，但患者有特殊要求除外；麻醉药品每张处方注射剂一般 不超过1日常用量；片剂、酊剂、糖浆剂等不超过3d常用量，连续 使用不得超过7d;第一类精神药品的处方，每次不超过3d常用量，第 二类精神药品的处方，每次不超过7d常用量。

9

.住院患者出院处方，原则上应由总务护士统一领药发放。

10 .药剂人员司药时，应按医嘱向患者交代用药方法、剂量，同 时应在发药袋上标明。所有司药处方，药剂人员应签字负责。

11 方。

.药剂人员发现错误处方时，应退回更正，不得擅自修改处

12 .凡属伪造处方，药房有权拒绝司药，并及时扣下处方。同时， 司药人员应向领导汇报，由有关部门给予严肃处理，并追究相关责任。

13 .药剂科对处方书写质量有监控责任，对不合格处方应进行登 记，并每月按医院规定科室处方笺书写质量进行检查，定期上报医疗量管理部。

14 .一般处方保存1年；部分毒性药品和第一、二类精神药品处 保存2年；麻醉药品处方保存3年。保存处方到期后可登记报废。

质 方