体格检查的病历

体格检查之邯郸勺丸创作

创作时间：二零二一年六月三十日 体温℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 一般状况发育正常（不正常）, 体型匀称（肥胖、瘦长）, 营养良好（中等、不良）, 无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他）, 脸色（痛苦、忧虑、恐惧、宁静, 一般病例可以不描述, 精神疾病患者需描述）, 自主（主动、强迫）体位（异常体位如危坐位）, 步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄）, 查体合作(分歧作).

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素冷静、脱失）, 无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布）, 皮肤干燥（湿润）, 弹性良好（差）, 无皮下结节, 无蜘蛛痣、肝掌, 无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录年夜小和形态）, 毛发分布正常（稀疏、脱落、多发, 注明部位）.

淋凑趣全身浅表淋凑趣未触及肿年夜（肿年夜请注明部位、年夜小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.

头部头颅无畸形, 无压痛及包块, 发黑浓密, 有光泽, 分

布均匀.

眼：眉毛无脱落, 无倒睫, 眼睑无水肿, 无下垂, 双侧眼睑无闭合障碍.眼球无突出及凹陷, 眼球运动自如, 无眼球震颤.睑结膜无充血、苍白, 未见出血及滤泡.巩膜无黄染, 角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）.巩膜无黄染.双侧瞳孔等年

创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日

夜等圆, 直径3mm, 对光反射存在, 集合反射存在.

耳：耳廓无畸形, 无触痛, 外耳道无异常分泌物.乳突无压痛.粗测双耳听力正常.

鼻：鼻外形正常, 无鼻翼煽动, 鼻中隔无偏曲、穿孔, 鼻腔通畅, 无异常分泌物.额窦、筛窦、上颌窦无压痛.

口：口唇红润, 无苍白、发绀、皲裂, 口唇无疱疹、肿胀、肥厚, 口角无糜烂.口腔粘膜光滑, 无出血及溃疡.牙齿完好, 牙齿排列整齐, 无龋齿、残根、缺齿、义齿, 牙龈无红肿、出血、溢脓.舌苔薄, 伸舌居中, 无震颤.咽部无充血、无分泌物.双侧扁桃体无肿年夜, 无脓性分泌物及假膜.声音无嘶哑.

颈部 颈软对称, 无抵当.未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动.肝颈静脉回流征（-）.双侧甲状腺未触及肿年夜（如肿年夜请描述年夜小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）, 气管居中.未闻及颈部血管杂音.

胸部 双侧胸廓对称, 无畸形（如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸）、局部无膨隆(或凹陷), 胸壁无压痛（包括胸壁、胸骨、肋骨, 如有注明左右及位置）, 无静脉曲张.以胸式（腹式）呼吸为主, 呼吸平稳（急促、浅促）.乳房对称, 无包块、红肿及压痛, 乳头无内陷, 无异常分泌物.

肺脏：

视诊：双肺呼吸运动一致（如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱）, 肋间隙正常（增宽还是变窄）.

创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日

触诊：胸廓扩张度双侧对称.双侧语音震颤无明显分歧（如有异常描述, 如右上肺语颤增强或减弱）, 无胸膜摩擦感.

叩诊：双肺叩诊呈清音（或浊音、实音、鼓音、过清音）, 肺下缘位于右锁骨中线上第6肋间, 左侧肩胛线第10肋间, 移动度为6cm（根据体检结果填写数值）.

听诊：双肺呼吸音清晰（如有异常请描述, 如右肺呼吸音减弱）, 未闻及异常呼吸音及干湿啰音（如有描述粗、中、细, 注明部位）, 语音共振正常（异常描述增强或减弱）, 无胸膜摩擦音（如有注明部位）.

心脏：

视诊：心前区无异常隆起, 未见心尖搏动, 心前区无异常搏动.（如有请描述部位及范围）.

触诊：可触及, 搏动范围直径约2cm.无抬举样心尖搏动.心前区未触及震颤（如有请描述部位及期间）及心包摩擦感.

叩诊：心界无扩年夜.心脏相对浊音界如下：

右侧（cm） 3 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左侧（cm） 3 4 7 锁骨中线距前正中线9cm

听诊：心率104次/分, 心律齐, 无奔马律.心音有力, P2=A2, 未闻及心音及额外心音, 无奔马律（如有请描述）, 各瓣膜听诊区未闻及杂音(如有杂音描述部位和性质), 未闻及心包摩擦音.

创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日

周围血管征：双侧挠动脉搏动一致, 搏动有力, 脉率70次/分, 节律整齐（异常情况如不整齐、脉搏急促）, 无奇脉、击音、无毛细血管搏动征、水冲脉, 无动脉异常搏动.

腹部

视诊：腹部对称（平坦）, 无膨隆（凹陷）, 无腹壁静脉曲张.腹式呼吸存在（消失）.未见胃肠型及蠕动波.（如可见疝或包块请描述部位、年夜小、轮廓）.

触诊：腹部柔软, 无腹肌紧张, 无压痛、反跳痛, 无液波震颤和振水音, 未触及包块.肝脾肋下未触及（如触及请描述长度, 有无触痛和包块）.胆囊未触及, 无压痛, Murphy征（-）.麦氏点无压痛.肾未触及, 输尿管点无压痛.

叩诊：肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间, 肝浊音界存在, 肝区无叩痛, 移动性浊音（-）, 双肾区无叩痛.

听诊：肠鸣音4次/分.未闻及血管杂音及振水音.

肛门直肠 无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮, 直肠指检括约肌紧张度正常, 未发现肿物、狭窄和压痛.

生殖器 包皮, 阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常, 无发育畸形和鞘膜积液.（女性：描述外生殖器和内生殖器）.

脊柱 活动度正常, 无畸形（如有描述侧凸、前凸、后凸）, 无压痛及叩击痛.

四肢 四肢无畸形, 双下肢无水肿.无杵状指（趾）, 无静脉曲张.四肢关节无畸形、红肿、压痛, 关节活动自如.

创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日

神经系统 腹壁反射正常, 四肢肌张力正常（异常描述增强或减弱）, 四肢肌力ⅴ级.双侧肱二、三头肌反射正常, 双侧膝腱反射正常, Hoffmann征（-）, Babinski征（-） Oppenhein 征（-）, Kernig征（-）, Brudzinski征（-）.

创作时间：二零二一年六月三十日 创作时间：二零二一年六月三十日