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体格检查的病历

来源:爱go旅游网
创作时间:二零二一年六月三十日

体格检查之邯郸勺丸创作

创作时间:二零二一年六月三十日 体温℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 一般状况发育正常(不正常), 体型匀称(肥胖、瘦长), 营养良好(中等、不良), 无急慢性面容(或急性病容、慢性病容、其他), 脸色(痛苦、忧虑、恐惧、宁静, 一般病例可以不描述, 精神疾病患者需描述), 自主(主动、强迫)体位(异常体位如危坐位), 步态正常(不正常)、神志清楚(嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄), 查体合作(分歧作).

皮肤、粘膜色泽正常(颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素冷静、脱失), 无皮疹及出血点(如有请描述类型及分布), 皮肤干燥(湿润), 弹性良好(差), 无皮下结节, 无蜘蛛痣、肝掌, 无溃疡及瘢痕(如有请并明确记录年夜小和形态), 毛发分布正常(稀疏、脱落、多发, 注明部位).

淋凑趣全身浅表淋凑趣未触及肿年夜(肿年夜请注明部位、年夜小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕).

头部头颅无畸形, 无压痛及包块, 发黑浓密, 有光泽, 分

布均匀.

眼:眉毛无脱落, 无倒睫, 眼睑无水肿, 无下垂, 双侧眼睑无闭合障碍.眼球无突出及凹陷, 眼球运动自如, 无眼球震颤.睑结膜无充血、苍白, 未见出血及滤泡.巩膜无黄染, 角膜透明(无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生).巩膜无黄染.双侧瞳孔等年

创作时间:二零二一年六月三十日

创作时间:二零二一年六月三十日

夜等圆, 直径3mm, 对光反射存在, 集合反射存在.

耳:耳廓无畸形, 无触痛, 外耳道无异常分泌物.乳突无压痛.粗测双耳听力正常.

鼻:鼻外形正常, 无鼻翼煽动, 鼻中隔无偏曲、穿孔, 鼻腔通畅, 无异常分泌物.额窦、筛窦、上颌窦无压痛.

口:口唇红润, 无苍白、发绀、皲裂, 口唇无疱疹、肿胀、肥厚, 口角无糜烂.口腔粘膜光滑, 无出血及溃疡.牙齿完好, 牙齿排列整齐, 无龋齿、残根、缺齿、义齿, 牙龈无红肿、出血、溢脓.舌苔薄, 伸舌居中, 无震颤.咽部无充血、无分泌物.双侧扁桃体无肿年夜, 无脓性分泌物及假膜.声音无嘶哑.

颈部 颈软对称, 无抵当.未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动.肝颈静脉回流征(-).双侧甲状腺未触及肿年夜(如肿年夜请描述年夜小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音), 气管居中.未闻及颈部血管杂音.

胸部 双侧胸廓对称, 无畸形(如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸)、局部无膨隆(或凹陷), 胸壁无压痛(包括胸壁、胸骨、肋骨, 如有注明左右及位置), 无静脉曲张.以胸式(腹式)呼吸为主, 呼吸平稳(急促、浅促).乳房对称, 无包块、红肿及压痛, 乳头无内陷, 无异常分泌物.

肺脏:

视诊:双肺呼吸运动一致(如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱), 肋间隙正常(增宽还是变窄).

创作时间:二零二一年六月三十日

创作时间:二零二一年六月三十日

触诊:胸廓扩张度双侧对称.双侧语音震颤无明显分歧(如有异常描述, 如右上肺语颤增强或减弱), 无胸膜摩擦感.

叩诊:双肺叩诊呈清音(或浊音、实音、鼓音、过清音), 肺下缘位于右锁骨中线上第6肋间, 左侧肩胛线第10肋间, 移动度为6cm(根据体检结果填写数值).

听诊:双肺呼吸音清晰(如有异常请描述, 如右肺呼吸音减弱), 未闻及异常呼吸音及干湿啰音(如有描述粗、中、细, 注明部位), 语音共振正常(异常描述增强或减弱), 无胸膜摩擦音(如有注明部位).

心脏:

视诊:心前区无异常隆起, 未见心尖搏动, 心前区无异常搏动.(如有请描述部位及范围).

触诊:可触及, 搏动范围直径约2cm.无抬举样心尖搏动.心前区未触及震颤(如有请描述部位及期间)及心包摩擦感.

叩诊:心界无扩年夜.心脏相对浊音界如下:

右侧(cm) 3 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左侧(cm) 3 4 7 锁骨中线距前正中线9cm

听诊:心率104次/分, 心律齐, 无奔马律.心音有力, P2=A2, 未闻及心音及额外心音, 无奔马律(如有请描述), 各瓣膜听诊区未闻及杂音(如有杂音描述部位和性质), 未闻及心包摩擦音.

创作时间:二零二一年六月三十日

创作时间:二零二一年六月三十日

周围血管征:双侧挠动脉搏动一致, 搏动有力, 脉率70次/分, 节律整齐(异常情况如不整齐、脉搏急促), 无奇脉、击音、无毛细血管搏动征、水冲脉, 无动脉异常搏动.

腹部

视诊:腹部对称(平坦), 无膨隆(凹陷), 无腹壁静脉曲张.腹式呼吸存在(消失).未见胃肠型及蠕动波.(如可见疝或包块请描述部位、年夜小、轮廓).

触诊:腹部柔软, 无腹肌紧张, 无压痛、反跳痛, 无液波震颤和振水音, 未触及包块.肝脾肋下未触及(如触及请描述长度, 有无触痛和包块).胆囊未触及, 无压痛, Murphy征(-).麦氏点无压痛.肾未触及, 输尿管点无压痛.

叩诊:肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间, 肝浊音界存在, 肝区无叩痛, 移动性浊音(-), 双肾区无叩痛.

听诊:肠鸣音4次/分.未闻及血管杂音及振水音.

肛门直肠 无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮, 直肠指检括约肌紧张度正常, 未发现肿物、狭窄和压痛.

生殖器 包皮, 阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常, 无发育畸形和鞘膜积液.(女性:描述外生殖器和内生殖器).

脊柱 活动度正常, 无畸形(如有描述侧凸、前凸、后凸), 无压痛及叩击痛.

四肢 四肢无畸形, 双下肢无水肿.无杵状指(趾), 无静脉曲张.四肢关节无畸形、红肿、压痛, 关节活动自如.

创作时间:二零二一年六月三十日

创作时间:二零二一年六月三十日

神经系统 腹壁反射正常, 四肢肌张力正常(异常描述增强或减弱), 四肢肌力ⅴ级.双侧肱二、三头肌反射正常, 双侧膝腱反射正常, Hoffmann征(-), Babinski征(-) Oppenhein 征(-), Kernig征(-), Brudzinski征(-).

创作时间:二零二一年六月三十日 创作时间:二零二一年六月三十日

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