踝关节骨折手术治疗36例体会

・１０２・　中国现代医药杂志２００７年１１月第９卷第１１期ＭＭＪＣ，Ｎｏｖ　２００７，Ｖｏｌ　９，Ｎｏ．１１　踝关节骨折手术治疗３６例体会　陈明辉　我院自２０００￣２００５年期间收治３６例踝关节骨折患者．　采用手术内固定治疗，均取得满意疗效，现报道如下。　１临床资料　本组３６例，男２５例，女ｌｌ例，年龄１８　６２岁，职业大部　分为井下工人、体力劳动者。左、右侧受伤比例相当，无双侧　同时受伤者。开放性骨折脱位６例，闭合性损伤３０例。双踝　骨折距骨脱位伴有下胫腓联合分离损伤８例．外踝骨折伴有　下胫腓联合分离６例，外踝骨折伴下胫腓分离内侧副韧带断　裂９例，三踝骨折８例，单纯内踝骨折５例。井下砸伤２５例．　平地扭伤３例，机动车致伤５例，其它３例。受伤至手术时间　３小时　７天　２治疗方法　开放性骨折行急诊清创一期手术，闭合性骨折无严重肢　体肿胀及张力泡形成的均急诊手术治疗。在硬膜外麻醉下．　手术顺序按外踝，然后依次下胫腓分离．内踝、后踝骨折的复　位固定。对内踝骨折的处理．将内踝骨折切开复位，于内踝上　方约２—３ｃｍ处的胫骨内侧钻一小骨孔．穿一钢丝．返折于克　氏针尾“８”字固定。对后踝骨折者，骨折块很小，对功能影响　不大，可不做处理。后踝骨折大于关节面１，４．影响关节稳定　性，固定时根据后方骨块移位借用外踝或内踝切口进行骨折　复位及内固定操作，骨折复位均在直视下解剖复位，并行１　至２枚皮质骨螺丝钉固定。　术后处理：单纯内踝骨折不行石膏外固定，对韧带修复　者采用“Ｕ”形石膏内翻位固定６周。其它根据骨折类型及术　中固定牢固程度是否应用外固定。术后常规应用抗生素．住　院期间嘱略抬高患肢，早期行踝、足趾关节功能锻炼。去除石　膏后，非负重站立，进行渐进性踝关节不负重屈伸活动．Ｘ线　随诊达临床愈合后，开始负重行走。　３治疗结果　２６例随访６—３６个月．平均２２个月。根据患者主诉、踝关　节外形、功能及Ｘ线征象作４级评价…。优：无痛，无畸形，功　能正常或接近正常，Ｘ线显示骨愈合，１８例；良：劳累后踝关　节轻度疼痛或不适．背伸或跖屈受限在１０。一１５。．Ｘ线显示骨　愈合无畸形，７例；可：时感踝关节酸痛乏力，背伸或跖屈受限　作者单位：１５４１０２黑龙江省鹤岗市鹤矿集团总医院兴安分　院　在１６。一２０。，Ｘ线显示踝关节轻度畸形，１例。　４讨论　由于踝关节承受全身重量，要求稳定性好，灵活性高。几　乎所有的踝关节骨折脱位都是关节内骨折．对关节面的确切　复位和早期活动练习是治疗踝关节骨折脱位获得良好效果　的最基本点。踝关节骨折时要求骨折端达解剖复位．复位不　准确易引起踝关节疼痛、活动受限、创伤性关节炎等。坚强的　内固定不仅可保持骨折端的解剖复位和距骨在踝穴中的正　常关系，且有利于软组织的修复和骨折愈合，也为早期功能　活动创造了条件。而术后的功能锻炼是提高手术治疗的必要　措施，可有效减少关节僵直的发生，为日后负重行走创造条　件。根据踝关节生物力学研究，对腓骨骨折和下胫腓分离整　复明显重要。Ｔｈｏｒｄａｒｓｏｎ等用尸体标本做过试验，以腓骨的短　缩、外侧移位、外旋作为３种变量，研究了它们在单独和合并　的情况下对距骨表面压力的影响．发现３种变量对距骨关切　面的压力均有影响，以短缩影响最大。另外，外踝有１０。　１５ｏ　的外翻角，短缩上移后必然使踝穴增宽．故外踝骨折后应纠　正短缩和旋转。所以应先整复腓骨外踝．然后依次下胫腓分　离，内踝，后踝骨折的复位固定。内踝骨折会造成距骨在踝穴　内位置的改变，距骨向外侧移位ｌｍｍ胫距接触面下降达　４２％，向外侧移位２ｍｍ胫距接触面下降达６５％．单位面积　的压应力明显增加，内踝不解剖复位，最终将发生创伤性关　节炎。手术治疗．其良好的解剖复位及韧带修复是恢复踝关　节稳定性与正常功能的基础，而坚强可靠的内固定又为术后　功能锻炼、修复愈合创造了条件．避免了闭合复位外固定的　诸如复位欠佳、固定不坚强或反复复位造成损伤加重等不良　后果，从而减少了创伤性关节炎等并发症的发生．降低伤残　率。　踝关节面积小而承受压力大，骨折修复较其他部位要求　更高。骨折早期肢体无明显肿胀，局部无机化及组织粘连。而　骨折数日至数周后．骨折局部炎性反应．血肿机化纤维化．肉　芽组织纵横交错，增生粘连关节面，关节碎骨片及受损软骨　面脱钙或软化。解剖复位难以实现，达不到关节或软骨面平　整、光滑性，日后致关节功能障碍，活动受限。因而踝关节严　重损伤后应力求尽早手术恢复关节面的完整和平整。本组３２　例伤后６ｈ内进行彻底清除关节内脱落的破碎组织、游离骨　及软骨碎片，并注意恢复关节面，此时手术有利于骨折解剖　复位．以减少后遗症。　本组有８例下胫腓联合分离者．均以螺丝钉内固定．且　维普资讯 http://www.cqvip.com

中国现代医药杂志２００７年１１月第９卷第ｌ１期ＭＭＪＣ，Ｎｏｖ　２００７，Ｖｏｌ　９，Ｎｏ、１１　・１０３・　于术后１０周取出，既可使患者在断裂的韧带得到合理修复，　１５．６％，本组病例经早期手术解剖复位，坚强内固定，早期功　能锻炼，经长期随访，仅１例发生刨伤性关节炎，效果良好。　ｆ收稿：２００７—０８—０８１　同时又不影响踝关节的早期功能锻炼。Ｌｉｎｄｓｊｏ报道踝关节创　伤性关节炎是踝关节损伤后严重后遗症．其发生率为７．３％～　硝普钠治疗高血压并左心衰的观察护理　匡玉华　冯元智　牟秀华　硝普钠是一种既扩张动脉又扩张静脉的血管扩张剂，该　药已成功地用于充血性心力衰竭、低排综合征和高血压危象　等症的治疗。我科应用硝普钠静脉点滴治疗高血压并左心　衰，取得满意疗效，现就其观察及护理体会报道如下。　１临床资料　１．１对象按ＷＨＯ　１９９９年诊断标准，选择２０００年１月～　２０ｏ２年１２月住院的高血压并左心衰患者４８例，其中男２８　例，女２０例，年龄５８～８４岁。心功能Ｉ级３０例，Ⅲ级１８例。　常规给予端坐位、吸氧、抗感染、降血压、抗血小板聚集、强　心、利尿等治疗。将４８例患者随机分为治疗组２６例和对照　组２２例，两组在年龄、性别、临床症状、体征等方面均无显著　性差异。　１．２方法　对照组用常规治疗，硝普钠组在常规治疗的基础　上加用硝普钠，将硝普钠２５ｍｇ加５％葡萄糖液２５０ｍｌ，避光，　以２０～６０ｔｒｇ／ｍｉｎ速度静脉滴入，药液持续静滴４ｈ后弃置。心　电监护仪监测血压、心率，根据血压心率变化调节药量，达到　满意效果且无副作用时维持静脉滴注，疗程３～５ｄ。　ｌ－３疗效判定显效：呼吸困难、哮喘、咯痰、肺部哕音完全缓　解，收缩压＜１４ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋｐａ）、舒张Ｗ，．＜９０ｍｍＨｇ，　心率＜１００次／ｍｉｎ，心功能进步Ⅱ级。有效：临床症状及体征部　分缓解．但仍有部分心衰症状存在，收缩压在原基础上下降　２０ｍｍＨｇ，舒张压下降１０ｍｍＨｇ，心率在原基础上减慢１０～２０　次／ｍｉｎ，心功能进步Ｉ级，一般处于Ⅱ～Ⅲ级。无效：临床症状　及体征无改善，甚至加重，血压心率未降，心功能改善不足Ｉ　级　２结果　２．１疗效　治疗组２６例，其中显效１８例，有效６例，无效２　例，总有效率９２＿３％。对照组２２例，其中显效５例，有效１０　例，无效７例，总有效率６８．１８％。治疗组与对照组相比，Ｐ＜　０．０５。　２．２不良反应本组无低血压、休克病例出现。　３护理　作者单位：２６６２００山东省即墨市中医院（匡玉华，牟秀华）；　山东省即墨市长直医院ｆ冯元智）　３．１硝普钠的药理作用　硝普钠为血管扩张药．直接松弛小　动脉与静脉血管平滑肌，降低血压快，减轻心脏前后负荷，可　迅速减轻肺水肿。当硝普钠与血管内皮细胞和红细胞接触　时．其分解释放出一氧化氮，可导致血管舒张并抑制血小板　聚集。治疗高血压并急性左心衰具有良好的血液动力学效　果．可增加心排出量，迅速降低血压。　３．２应用硝普钠的护理要点　３－２．１硝普钠有其特殊的血液动力及药代动力学变化，最初用　药和加量用药时，需要密切观察患者的血压变化。因个体差　异．血压变化和药物剂量有时并不成比例，甚至有的患者在　使用较小剂量的硝普钠时，便会出现休克的征象。所以，用药　过程中必须设专人守护，随时观察患者血压的变化，若血压　下降过快，应及时调整滴速，并通知医师处理，预防因血压下　降导致心、脑、肾等重要脏器供血不足造成不可逆的损害。　３．２－２硝普钠水溶液遇光、高温或长时间贮存可分解产生有毒　的氰化物，因此配为溶液不能存放，使用时间不应超过４ｈ，如　有变色．应及时更换。毒性和不良反应是由于血管过度扩张　导致低血压，引起恶心、呕吐、出汗、头痛烦躁、心悸、胸骨下　不适等。当硝普钠中的铁氰基与红细胞中的疏基化合物接触　时，易分解出氰基，具有高度毒性。长期或过量给药可因疏氰　酸盐蓄积而致急性毒性发作。　３＿３一般护理　３．３、１体位及休息协助患者取端坐位或半坐卧位，两腿下　垂，以改善肺通气功能和减少静脉回流，可在一定程度上减　轻呼吸困难．保证患者休息。　３．３．２给氧立即给氧并消除泡沫，将氧气通过３０％的酒精　湿化后吸入，降低泡沫的表面张力．使泡沫破裂，有利于通气　的改善，适当增加氧浓度，加大氧流量，一般为４～６Ｌ／ｍｉｎ。　３．３＿３密切观察生命体征的变化尽快建立心电监护和血液　动力学监测，密切监测心率、心律、血压、呼吸、每半小时１次　或根据病情酌定，并记录２４ｈ尿量。　３３．４心理护理静点硝普钠的患者多为危重患者，心理负担　较重．特别是在出现副作用时．极易出现各种各样的心理反　应．如悲观、绝望、恐惧等。此时，尽可能消除患者的消极情　绪，帮助其树立战胜疾病的信心，护理人员应以充满爱心的　话语安慰患者，解除思想顾虑，以协助治疗。　ｆ收稿：２００７—０８．０１１