编号：□□□□□□□□□
已婚育龄妇女地址： 乡（镇、办） 村（居） 组 已婚育龄妇女户籍所在地： 监测单位： 户编号：□□□ 妇女 姓 名 出生年月 民 族 文化程度 职 业 健康状况 1好2一般3体弱 □ 1好2一般3体弱 □ 婚姻状况 1初婚2再婚3离婚4丧偶 □ 1初婚2再婚3离婚4丧偶 □ 配偶 不良嗜好及有害物质接触史：0无 1吸烟 2酗酒 3接触有害物质 妇女 □∕□∕□ 配偶 □∕□∕□ 是否近亲结婚：1是2否 □ 家庭遗传史：1有2无 □（如有注明： ） 妊 娠 情 况 本次妊娠采取的出生缺陷干预措施：0未采取任何措施 1风疹疫苗预防注射 2 B超检查 3药物干预（叶酸、维生素、矿物质）（注明： ） 4病毒感染(TORCU)检测 5染色体检查及遗传病咨询 孕 前 孕 期 第一孩 □∕□∕□∕□∕□ □∕□∕□∕□∕□ 第二孩 □∕□∕□∕□∕□ □∕□∕□∕□∕□ 第三孩 □∕□∕□∕□∕□ □∕□∕□∕□∕□ 末次月经日期 孕次 产次 产前检查 产后检查结果 次数 1、正常 2、异常 第一孩 □□□□□□□□ □□ □ □□ □ 第二孩 □□□□□□□□ □□ □ □□ □ 第三孩 □□□□□□□□ □□ □ □□ □ 分 娩 情 况 分娩孕周：分娩结局： 分娩地点： 出生体重 （g）身高 （cm）头围 （cm） 1流产2活产 1医院2计生站 3死胎4死产 3家中4其他 第一孩 □□ □ □ □□□□ □□ □□ 第二孩 □□ □ □ □□□□ □□ □□ 第三孩 □□ □ □ □□□□ □□ □□ 姓 名 出生（终止妊娠）日期 性 别 第一孩 □□□□□□□□ 1男2女3两性4不祥 □ 第二孩 □□□□□□□□ 1男2女3两性4不祥 □ 第三孩 □□□□□□□□ 1男2女3两性4不祥 □ 1
出 生 缺 陷 监 测 情 况 第一孩 第二孩 第三孩 有无出生 出生 诊断日期 有无出生 出生 诊断日期 有无出生 出生 诊断日期 缺陷 缺陷 缺陷 缺陷 缺陷 缺陷 1无2有 种类 (年月) 1无2有 种类 (年月) 1无2有 种类 (年月) 0岁 □ □□ □□□□ □ □□ □□□□ □ □□ □□□□ 1岁 □ □□ □□□□ □ □□ □□□□ □ □□ □□□□ 2岁 □ □□ □□□□ □ □□ □□□□ □ □□ □□□□ 3岁 □ □□ □□□□ □ □□ □□□□ □ □□ □□□□ 4岁 □ □□ □□□□ □ □□ □□□□ □ □□ □□□□ 是否存活 死亡原因 死亡 1畸形2意外 时间 1是2否 3其他 (年月) 0岁 □ □□ □□□□ 1岁 □ □□ □□□□ 2岁 □ □□ □□□□ 3岁 □ □□ □□□□ 4岁 □ □□ □□□□ 是否存活 死亡原因 死亡 1畸形2意外 时间 1是2否 3其他 (年月) □ □□ □□□□ □ □□ □□□□ □ □□ □□□□ □ □□ □□□□ □ □□ □□□□ 是否存活 死亡原因 死亡 1畸形2意外 时间 1是2否 3其他 (年月) □ □□ □□□□ □ □□ □□□□ □ □□ □□□□ □ □□ □□□□ □ □□ □□□□ 是否 矫治 监测人 填表 是否 矫治 监测人 填表 是否 矫治 监测人 填表 矫治 日期 矫治 日期 矫治 日期 1是2否 日期 签名 年月日 1是2否 日期 签名 年月日 1是2否 日期 签名 年月日 0岁 □ □□□□ □ □□□□ □ □□□□ 1岁 □ □□□□ □ □□□□ □ □□□□ 2岁 □ □□□□ □ □□□□ □ □□□□ 3岁 □ □□□□ □ □□□□ □ □□□□ 4岁 □ □□□□ □ □□□□ □ □□□□ 注：出生缺陷分类、编码见填表说明
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