本人 ，就读于医学院 班级，由于 原因，需要乘坐 （交通方式，动车等公共交通出行方式需要写出车号），前往 （详细目的地），外出时间为 。鉴于近期疫情情况，本人及其家长、负责老师做出以下承诺： 1. 本人及责任老师、家长皆已知情出行风险并同意本次出行。 2. 在旅途中做好个人防护。
3. 除了目的地和必要地点，不前往其他地方，减少社会接触面。 4. 及时关注疫情信息，不隐瞒个人行程。
5. 本次行程属于个人意愿，若因本次行程导致相关疫情防控管理措施以及安全问题，本人自愿承担相应后果，如因本次出行导致的隔离费用，学业影响，安全事故等，责任自行承担。 家长身份证 学生签字： 家长签字：
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