腹腔灌洗术联合持续血液净化对重症急性胰腺炎患者t辅助淋巴细胞

临床医学

腹腔灌洗术联合持续血液净化对重症急性胰腺炎患者T辅助淋巴细胞及其细胞因子的影响张惠清，张新元，王东君

*

（西安凤城医院普外科，陕西西安，710016）

摘要：目的探讨腹腔灌洗术联合持续血液净化对重症急性胰腺炎（SAP）患者T辅助淋巴细胞（Th）及其细胞因子的影

响。方法以完全随机数字分组法将符合诊断及纳入标准的102例SAP患者分为对照组和观察组。对照组在常规对症处理基

础上采用连续性血液净化治疗，观察组在对照组连续血液净化治疗基础上，采用腹腔灌洗术进行治疗。比较两组治疗前及1、3d外周血Th1/Th2及Th1细胞因子干扰素-酌（IFN-酌）和Th2细胞因子白细胞介素-4（IL-4）表达水平。结果治疗前，两组外周血Th1/Th2无显著差异（P跃0.05）；治疗1、3d，两组外周血Th1/Th2均明显增高，且观察组明显高于对照组（P约0.05）。治疗前，两组Th1细胞因子IFN-酌水平无显著差异（P跃0.05）；治疗1、3d，两组Th1细胞因子IFN-酌水平均明显上升，且观察组明显高于对照组（P约0.05）。治疗前，两组Th2细胞因子IL-4水平无显著差异（P跃0.05）；治疗1、3d，两组Th2细胞因子IL-4水平均明显下降，且观察组明显低于对照组（P约0.05）。结论腹腔灌洗术联合持续血液净化可有效调整并促进SAP患者机体Th1/Th2平衡，提高机体免疫力。

关键词：重症急性胰腺炎；腹腔灌洗；持续血液净化；T辅助淋巴细胞；细胞因子中图分类号：R576文献标志码：A文章编号：2096-1413(2020)03-0063-03

EffectsofperitoneallavagecombinedwithcontinuousbloodpurificationonThelperlymphocytesandcytokinesofpatientswithsevereacutepancreatitis

(GeneralSurgeryDepartment,Xi'anFengchengHospital,Xi'an710016,China)ABSTRACT:ObjectiveToexploretheeffectsofperitoneallavagecombinedwithcontinuousbloodpurificationonThelperlymphocytes(Th)andcytokinesofpatientswithsevereacutepancreatitis(SAP).MethodsAtotalof102patientswithSAPwhometthediagnosticandinclusioncriteriaweredividedintocontrolgroupandobservationgroupbyacompletelyrandomnumbergroupingmethod.Thecontrolgroupwastreatedwithcontinuousbloodpurificationtreatmentonthebasisofroutinesymptomatictreatment.Theobservationgroupwastreatedwithperitoneallavageonthebasisofcontinuousbloodpurificationofthecontrolgroup.TheperipheralbloodT1/Th2,theexpressionlevelsofTh1cytokinesinterferon-酌(IFN-酌)andTh2cytokinesinterleukin-4(IL-4)beforeandonthefirstandthirddayoftreatmentwerecompared.ResultsBeforetreatment,therewasnosignificantdifferenceinperipheralbloodTh1/Th2betweenthetwogroups(P>0.05);onthefirstandthirddayoftreatment,peripheralbloodTh1/Th2ofthetwogroupsincreasedsignificantly,andthoseoftheobservationgroupweresignificantlyhigherthanthecontrolgroup(P<0.05).Beforetreatment,therewasnosignificantdifferenceinTh1cytokinesIFN-酌levelbetweenthetwogroups(P>0.05);onthefirstandthirddayoftreatment,Th1cytokinesIFN-酌levelofthetwogroupsincreasedsignificantly,andthoseoftheobservationgroupweresignificantlyhigherthanthecontrolgroup(P<0.05).Beforetreatment,therewasnosignificantdifferenceinTh2cytokinesIL-4levelbetweenthetwogroups(P>0.05);onthefirstandthirddayoftreatment,Th2cytokinesIL-4levelinbothgroupsdecreasedsignificantly,andthoseintheobservationgroupweresignificantlylowerthanthecontrolgroup(P<0.05).ConclusionPeritoneallavagecombinedwithcontinuousbloodpurificationcaneffectivelyadjustandpromotetheTh1/Th2balanceofSAPpatientsandimproveimmunityofpatients.KEYWORDS:severeacutepancreatitis;peritoneallavage;continuousbloodpurification;Thelperlymphocytes;cytokines急性胰腺炎是常见的急腹症，胰腺水肿、出血、坏死等是该类患者所具有的主要临床症状。以往多项研究已证实，免疫功能紊乱、细胞因子表达失调是导致重症急性胰腺炎（severe通常进展迅速，且会诱发多器官功能衰竭，甚至死亡。因此寻找安全有效的治疗方案成为治疗SAP的研究热点。连续性血液净化疗法可快速清除SAP患者体内毒素和过多炎性因子，acutepancreatitis,SAP）患者死亡的重要生理因素[1-2]。SAP病情

维持机体内环境稳定，但持续使用会出现低血压、空气栓塞等并发症，且对于某些高分解代谢患者，单纯滤过无法满足机体需要，且会发生高血钾症。腹腔灌洗术对腹腔内毒性物质及炎症介质等有害物质具有较强清除作用，且临床报道显示，其可有效减轻SAP患者胰腺周围及腹腔脏器的损伤情况，快速缓解患者全身中毒症状，降低患者死亡风险[3]，其与连续血液净化联合治疗在清除有害物质方面效果更明显[4]。但临床有关腹

ZHANGHui-qing,ZHANGXin-yuan,WANGDong-jun*

DOI:10.19347/j.cnki.2096-1413.202003026作者简介：张惠清（1973-），男，汉族，陕西白河人，副主任医师，学士。研究方向：普外肝胆胰脾的研究和治疗。*通讯作者：王东君，E-mail:wyx5050@163.com.

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腔灌洗术治疗SAP作用机制，尤其是在免疫细胞免疫调节方面的报道较少。笔者就腹腔灌洗术联合持续血液净化对SAP患者T辅助淋巴细胞（Th）及其表达细胞因子水平的影响进行了观察，现将结果报道如下。1资料与方法1.1一般资料

选择2017年6月至2019年6月入院接受诊治的102例SAP正常患值者作为研究对3倍；于CT或象MRI。诊断等标准影像：学检淤血清查显淀粉示酶SAP表达合水并广平高泛于渗

出或胰腺坏死；盂伴发或无器官功能衰竭，符合上述条目中2条及以上者可确诊为SAP[5]

。以完全随机数字分组法将患者进行分

组。对照组51例，男37例，女14例；年龄28耀72岁，平均（45.36依胆8.54源）性疾病岁；发病30至入例，院酗酒时间183例耀56，暴h饮，平均暴食（24.552例，依其6.73他）1h例；；发病合并诱症因：：

全身炎症反应综合征（SIRS）51例，呼吸窘迫综合征16例，高血脂症13例，

急性肾功能不全2例。观察组51例，男39例，女12例；年龄31耀73岁，平均（45.52依8.51）岁；发病至入院时间5耀62h，平均（25.05依6.64）h；发病诱因：胆源性疾病32例，酗酒15例，暴饮暴食3例，其他1例；合并症：SIRS51例，呼吸窘迫综合征17例，高血脂症15例，急性肾功能不全1例。两组的一般资料无显著差异（P跃0.05），不影响研究结论。且本研究通过院内伦理委员会严格审核，患者对研究内容知情且自愿签署协议书。

纳入标准：符合SAP诊断标准者；发病至入院时间约70h者；急性生理学及慢性健康状况评分>8分者。排除标准：合并严重血液系统疾病者；恶性肿瘤者；合并精神或心理障碍性疾病者；近期服用过影响研究数据测量类的药物者；具有药物过敏史者。1.2方法

患者在入院确诊后1耀2d内均给予鼻肠管，依据具体情况进行通便、肠内营养支持、抑酸、维持水盐平衡、胃肠减压等处理。对于存在呼吸衰竭者，给予机械通气；合并胰腺坏死组织感染者，需即刻进行手术处理。

对照组在上述对症处理基础上给予连续性血液净化治疗。在中心静脉（或股静脉）处置入双腔管，血液过滤系统选择德国费森尤斯生产的F60S型血滤器，置换液流速设定为2500观察组mL/h，血流在对量则照组为连续血180mL/min液净化，治疗10h/d基，础上持续治疗，采用5腹d。

腔灌

洗术进行治疗。选择脐下作为穿刺点，将腹膜透析管置入膀胱处，选择浓度为1.5%的腹膜透析液（厂家：广州百特医疗用品有限公司；批准文号：国药准字H44025216），灌洗液则选择生理盐水。灌洗液使用量1.5耀2.0L/次，灌洗时间维持在20耀引30流min，每，保隔持2耀灌4洗h灌液洗在1体次内。时具间体依据患约25耀30者病min情后及，引进行流液灌性洗状液

、颜色、引流量等控制灌洗时间、灌洗液流速及流量。若患者出现以下指征之一即可终止治疗：淤引流液中淀粉酶表达水平正常；于腹膜刺激征象彻底消失；盂引流液的细菌培养结果为阴性；榆引流液清澈且其中核细胞数目正常。1.3观察指标

淤分别于治疗前及治疗1、3d时取两组患者空腹状态下-64-

2020年1月

的外周血样3mL，采用CytoFLEX流式细胞仪（厂家：美国贝克曼）测定外周血液Th1/Th2。于分别于治疗前及治疗1、3d时另取两组患者空腹状态下的外周血样3mL，采用酶联免疫吸附法测定Th1细胞因子干扰素-酌（IFN-酌）及Th2细胞因子白细胞介素-4（IL-4）表达水平，所有试剂盒均产自美国R&DSystems1.4统计。采用学SPSS20.0方法

统计学软件分析数据，计数资料用n/%表

示，用字2检验，计量资料用x軃依s表示，两组间采用t检验，治疗前及治疗不同时间外周血Th1/Th2及Th1、

Th2细胞因子比较采用单因素ANOVA分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。2结果

2.1比较

两组患者治疗前及治疗1、3d时外周血Th1/Th2变化情况

治疗前，两组外周血Th1/Th2无显著差异（P跃0.05）；治疗1照组、3（d，P两组约0.05外）周。见血表Th1/Th21。

均明显增高，且观察组明显高于对表1两组患者治疗前及治疗1、3d时外周血Th1/Th2变化情况比较（x軃依泽）组别例数治疗前治疗1d治疗3dFP对照组510.33依0.080.47依0.11*0.67依约0.05观察组510.35依0.05t―0.0260.62依0.17*

依0.22*#0.810.25*#

12.6218.362约0.05P―跃0.05约4.6140.05约3.8740.05――――注：与同组治疗前比较，*P约0.05；与同组治疗1d比较，#

P约0.05。2.2IFN-两组患者酌治疗前及治疗1、3d时外周血Th1细胞因子治疗前，水平比较

两组外周血Th1细胞因子IFN-酌水平无显著差

异（P跃0.05）；治疗1、3d，两组外周血Th1细胞因子IFN-酌水平均明显上升，且观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义P约0.05）。见表2。

表2两组患者治疗前及治疗1、3d时外周血Th1细胞因子IFN-酌水平比较（x軃依泽，ng/L）组别例数治疗前治疗1d治疗3dFP对照组5126.67依3.31观察组5128.25依2.8356.08依4.25*t―0.07778.59依5.62*

106.6283.44依依16.53*#

18.71*#18.386约0.0546.837约0.05P―跃0.05约3.4790.053.413约0.05――――注：与同组治疗前比较，*P约0.05；与同组治疗1d比较，#

P约0.05。2.3IL-4两组患者治疗前，水平比较

治疗前及治疗1、3d时外周血Th2细胞因子两组外周血Th2细胞因子IL-4水平无显著差异

P跃0.05）；治疗1、3d，两组外周血Th2细胞因子IL-4水平均明显下降，且观察组明显低于对照组，差异显著（P约0.05）。见表3。3讨论

SAP病情变化快，病变会累及患者胰腺及其他脏器组

（（2020年1月

织。SAP患者早期会出现休克、呼吸功能及肾功能障碍、脑病等并发症，病死率可高达10%[6]。胰酶过度活化所致的胰腺组织缺血缺氧性坏死，会刺激机体免疫细胞功能紊乱失衡，释放过多的炎症介质及其它细胞因子，导致SIRS的发生。“介质溢出”“淋巴转运”等假说的提出，为血液净化治疗炎症性疾病奠定了理论基础。近年来，手术切除坏死胰腺组织这一传统SAP治疗方式因有创性而逐渐被血液净化治疗所替代。因此需寻求更为有效的治疗方法。

表3两组患者治疗前及治疗1、3d时外周血Th2细胞因子IL-4水平比较（x軃依泽，ng/L）组别例数治疗前治疗1d治疗3dFP对照组5158.54依12.2740.61依2.02*约0.05观察组5157.72依12.55约0.05t―0.09825.0322.19P―跃0.053.537依1.84*

10.46依依3.75*#2.38*#

12.773约0.05约2.89936.9780.05――――注：与同组治疗前比较，*P约0.05；与同组治疗1d比较，#

P约0.05。连续血液净化是临床应用较多的治疗SAP的血液净化方式，作用原理如下，通过对流，模拟肾小球滤过作用，均匀缓慢的清除血液中的内毒素，调节血容量，维持机体内环境稳定。连续血液净化不仅可通过净化液的对流以清除血液中中小型炎症介质；而且可通过净化装置中滤膜吸附作用，清除血液中部分大中型炎症介质[7]。但是通常连续血液净化装置中滤膜孔径和受滤膜面积有限，制约了其对中大型炎症介质的清除作用；此外，连续血液净化对胆红素、脂溶性物质等无清除作用

[8]

。腹腔灌洗术是通过腹膜透析方式，通过灌洗液清洗患者的

腹腔，不仅能清除腹水中的炎症介质、胆汁酸、胆红素及其他脂溶性物质等内毒素，缓解机体中毒症状，而且可清除机体内过多的酶类，减轻其对腹腔的刺激和对胰腺的进一步损伤，有助于患者的早期康复。通过灌洗液对其腹腔进行清洗，可清除腹水中炎症介质及毒性物质，从而预防SIRS的发生，改善患者临床治疗效果。需要注意的是，腹腔灌洗术需在严格无菌条件下进行操作，以预防腹腔感染加重病情。

无论是连续血液滤过疗法还是腹腔灌洗疗法，在实际使用中某些方面均具有一定的缺陷，而以往临床报道显示，其与其他方式联合使用治疗疾病的效果相对更优。余洪涛[9]报道显示，在SAP床效治疗中，果改善更使为用明腹显腔，腹灌腔洗灌术洗与术高可有效容量血改液善滤患过者联机合治疗，体的炎临症状态，提高机体细胞免疫水平；谢明容等[10]研究显示，腹腔灌洗术与高容量血液滤过疗法联合使用治疗重症SAP临床效果显著优于单独腹腔灌洗治疗，联合使用可更好的缓解炎症症状，提高机体免疫力，促进病情恢复。

以往关于SAP治疗，多从炎症介质的清除效率方面评价某种治疗方式的临床效果。而研究显示，SAP发生并不单单与胰酶消化作用有关，且与机体免疫异常存在显著相关性[11]。通常SAP患者处于免疫抑制状态，表现为Th1细胞含量下降，Th2漂移细胞及Th1/Th2含量升高失，衡Th1，早向期Th2出现漂的移胰。腺SAP细胞早凋期亡，、机免体存疫抑在制Th1、继发性感染等均与Th1/Th2失衡有关；但后期感染因素的存在会导致Th1漂移得到逆转。IFN-酌是Th1细胞分泌的标志性细胞

因子，主要通过促进自然杀伤性细胞、巨噬细胞等免疫细胞的增殖活化，介导机体细胞免疫应答；IL-4则是由Th2细胞分泌的关键性细胞因子，其可与IL-13协同作用，抑制Th1细胞作用，促进Th2细胞作用。血液净化疗法可从总体上调整机体Th1/Th2降，分析原因平衡：，单但纯长血期液使净化用血并液不滤能过疗法可彻底恢复导致机体患局者部存Th1/Th2活率下平衡，反而会造成血液中Th1表达下调，造成代偿性抗炎反应综合征发生，加重病情[12]。因此，临床实际操作中，通常选择两种或多种疗法序贯或联合治疗[13]。

本研究结果显示，治疗1、3d后，两组Th1/Th2均增高，IFN-对照组酌表，差异达水具平有上升统计，IL-4学意义表（达P<0.05水平下）。降表明，且观察组单纯连明续血显优液于净化与血液净化联合腹腔灌洗均可在一定程度上快速改善机体

免疫失衡状态，但相比而言，血液净化联合腹腔灌洗在调节SAP结果患与者马免镇疫等[14]失报道衡方具面有效相果似优性。

于单独连续血液净化治疗，该综上所述，腹腔灌洗术可有效调整并促进SAP患者机体Th1/Th2平衡恢复，促进免疫功能恢复。参考文献：

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