电动吊篮安装验收结论表

工程名称 设备名称 型号 生产厂家 验收结论 建设单位 负责人签字（签章）

监理单位 负责人签字（签章） 施工单位 负责人签字（签章） 出租单位 负责人签字（签章） 安装单位 负责人签字（签章） 淄博------有限公司

高出作业吊篮安装前自检报告

工程地点： 使用单位：

设备安装 序号 设备名称 设备编号 自检情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

负责人： 检查人员：

上述情况是我公司对该工地吊篮设备进行的自检报告，请监理单位给予审核。 监理单位： 总承包单位： 分包单位： 产权安装单位： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 电动吊篮 电动吊篮 电动吊篮 电动吊篮 电动吊篮 电动吊篮 电动吊篮 电动吊篮 电动吊篮 电动吊篮 备注 施工后期分部、分项工程开工检查表

单位工程名称 监理监管人员姓名、电话 分包单位安全管理人员姓名、电话 总承包单位安全管理人员姓名、电话 总承包单位、分包单位有无施工合同或协议书 吊篮、吊具、安全绳、安全带是否合格 有无施工方案和安全事故应急救援预案 是否对工人进行安全教育 是否进行安全技术交底 分包单位意见 负责人： （公章） 年 月 日 总包单位意见 负责人： （公章） 年 月 日 监理单位意见 总 监： （公章） 年 月 日 建设单位意见 负责人： （公章） 年 月 日 备注：此表一式五份，总包、分包、监理、建设单位各一份，经建设各方检查符合开工条件后，报主管部门备案一份。