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姓名 施会银 科别 妇科 病区 八 床号 29 住院号201548265 日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名 08-17 焦虑—与环境目标:患者焦虑感减轻 08-17 15：卢云 10:00 和日常生活改措施： 00 患者卢云 08-17 10:00 08—20 11:00 08-20 17:00 08-20 17:00 08-20 17:00 08-20 17:00 08—21 11:00 变有关，准备手术有关 知识缺乏—与担心疾病及手术有关 排尿模式改变-—与留置导尿有关 潜在生命体征改变——与手术创伤关 引流效能降低的可能—-—-—与腹腔引流有关 知识缺乏—缺乏术后康复相关知识 自理能力下降—手术创伤有关 1。主动热情地接待病人，自我介绍，主动与病人沟通,耐心解释病人提出的问题。 2。介绍病房环境、床位医生及护理人员,消除患者的陌生感。 3。置患者于安静病房,避免与其他焦虑病人接触，减少不良刺激. 4.加强巡视病房，及时发现病人的需要并提供帮助,使病人能积极配合治疗护理工作。 目标：患者掌握疾病及手术相关知识. 措施： 1. 向病人讲解疾病相关知识,解释麻醉及手术过程和术后疼痛的应对措施，如使用镇痛泵。 2。向患者讲解配合手术的相关知识,并提供书面的学习材料。 3.提供一个安静没有干扰的学习环境，如床边、示教室等。 3。创造一个相互尊重、信任、合作的学习气氛，允许病人提问题。 4。向病人耐心讲解术前注意事项: 注意保暖，勿着凉感冒。 （1） 术前一日沐浴,做好个人卫生,去除假牙、饰品等，修剪指甲。 （2） 术前一日晚进流质，术日晨禁食禁水。 （3） 术前晚灌肠,术日晨清洁灌肠。 （4） 术前一日保证睡眠，必要时遵医嘱使用镇 静剂。 5向病人示教术后活动并指导其练习：如有效咳嗽、床上大小便，提高隐蔽的环境。 目标：患者留置尿管期间无泌尿系统感染。 焦虑感减轻，接受手术治疗。 08—17 15：00 患者掌握疾病及手术相关知识。 08-27 08：00 保留导尿管在位通畅，无尿频、尿急、尿痛等自觉症状。 09—01今遵医嘱拔除保留导尿管，现小便已自解，无尿频、尿急、尿痛等自觉症状。 08-22 08:00 患者生命特征平稳,遵医嘱停心电监护、吸氧 08—22 15:00 患者能复述术后相关知识,术后康复好. 卢云 卢云 卢云 卢云 卢云 卢云 卢云 卢云 卢云 卢云 卢云 卢云 卢云 09—02 10：00 卢云 卢云 卢云 卢云 卢云 卢云 卢云 活动无耐力—与贫血有关 知识缺乏-—缺乏出院康复知识 疼痛——-与手术切口疼痛有关 卢云 卢云 卢云 卢云 第 1 页
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08-26 15:00 患者自理能力基本恢复。 措施： 1。向患者讲解术前留置导尿的目的及重要性,取得患者的配合。 2。严格执行无菌操作，插管动作轻柔、准确，选择粗细适合的导尿管，避免尿道损伤。 3。妥善固定导尿管，避免尿管滑脱、折叠、扭曲，保持尿管在位通畅，观察尿色、尿量。 4。每日用生理盐水棉球会阴擦洗Bid,保持会阴部清洁. 5.及时更换污染、潮湿的会阴垫及床单，保持床单元清洁、干燥。 6.指导患者术后可进食起每日饮水1000-2000ml，以增加尿量。 7.及时倾倒尿袋内的尿液，倾倒完毕及时关闭尿袋，使尿袋处于密闭状态。 8。使用抗返流尿袋，预防逆行感染。 目标： 患者生命体征得到严密观察，如有异常能得到及时发现与处理. 措施 1.病人回室后向麻醉师了解术中情况，根据麻醉方式选择相应的麻醉护理常规。 2。妥善安置患者，固定好各种导管，保持在位通畅,予补液抗感染治疗。 2.严密监测患者的生命特征变化，如发现异常及时汇报医生处理，并做好相关记录. 3。 遵医嘱予心电监护，吸氧，氧流量3升/分。 4.观察患者切口敷料及阴道流血情况，观察患者面色。 5。保留会阴垫，以便观察阴道出血量。 目标：腹腔引流管引流期间在位通畅，引流效能良好 措施： 1. 病人术后回室妥善固定腹腔引流管，保持导管在位通畅。 2.避免引流管滑脱、折叠、扭曲，每班观察引流液的色、量,并做好记 第 2 页
08-28 15:00 患者复查血常规示血红蛋白值为87g/l 09—02 11:00 患者掌握术后康复知识.
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录，异常时及时汇报医生。 3。及时倾倒引流液，并记录。 4。使用抗返流袋，每七日更换一次。 目标：患者掌握术后康复相关知识 措施： 1。加强巡视病房,及时提供帮助. 2.去枕卧位6-8小时，头偏向一侧.指导患者术后保持清醒4-6小时. 3. 密切监测生命体征，如有异常及时汇报医生. 4.每1—2小时翻身一次，翻身后保持舒适卧位，妥善固定各种管道. 5。术后当日禁食、禁水，次日根据医嘱改为免糖、免奶流质饮食,肛门排气后可进高热量、高蛋白、富含维生素饮食。 6观察腹部切口有无渗血、渗液，注意阴道流血情况。 目标：患者日常所需得到基本满足自理能力基本恢复. 措施: 1。评估患者自理能力下降的程度. 2.按时巡视病房，及时发现病人需要并提供帮助。 3。协助病人洗漱、如厕等，满足病人的日常所需。 4.将呼叫铃及日常生活用品放在病人伸手可及之处. 5.教会病人保护输液通道的方法，保持输液通畅。 6。协助患者1-2小时翻身一次，翻身后取舒适卧位。妥善固定各种管道。 7. 尿管拔除后可扶行如厕，鼓励下床活动。 8。 鼓励患者自理 目标：病人能完成日常活动，活动后不出现缺氧症状，呼吸、血压、脉搏正常. 措施： 1. 患者测血红蛋白值为89g/l，指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食,富含维生素C及铁的饮食,如猪肝、猪血、木耳、 第 3 页
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芝麻酱等，并鼓励少量多餐，增加入量。 2. 保证睡眠7—8h/d,如疼痛影响睡眠，必要时遵医嘱使用止痛剂。 3. 加强巡视，及时发现问题,防坠床、防跌倒评分为1分，告知家属防坠床、防跌倒的相关注意事项，患者及家属已知晓。 4. 协助活动，如床上翻身、下地活动,如活动后出现缺氧症状及时吸氧。 5. 遵医嘱予输血治疗。 目标：患者掌握术后康复知识。 措施： 1.保持病房安静，耐心向患者讲解术后康复相关知识,直至患者掌握。 提供康复知识卡片,便于患者掌握。 目标：患者疼痛感减轻或消失，病人呈现舒适感。 措施: 1评估病人疼痛的程度。 2 取舒适卧位 3及时系腹带，咳嗽时经压按伤口。 4可提供轻音乐或教病人数数以转移对疼痛的注意力。 5遵医嘱应用止痛剂。 6将尿管、引流管、输液管固定好,以防活动时牵拉而疼痛. 7观察伤口有无渗血，出血。 8护理操作时动作集中、轻柔，翻身活动时扶住引流管. 第 4 页
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08-31 10：30 患者掌握术后康复知识. 08—31 10：00 知识缺乏——缺乏出院康复知识 4.将呼叫铃及日常生活用品放在病人伸手可及之处。 5.教会病人保护输液通道的方法,保持输液通畅。 6。协助患者1-2小时翻身一次,翻身后取舒适卧位。妥善固定各种管道。 7. 尿管拔除后可扶行如厕，鼓励下床活动. 8。 鼓励患者自理. 目标：患者掌握术后康复知识。 措施: 2.保持病房安静，耐心向患者讲解术后康复相关知识，直至患者掌握。 3.提供康复知识卡片，便于患者掌握。 姜平 姜平 姓名 科别 病区 床号 住院号 日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名 第 5 页
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