申请时间： 受理时间：
建筑施工企业安全生产许可证
申 请 表
企业名称：天津××××××××
填报日期：×× 年
××
月 ×× 日
申请类别：首次申请[√ ] 延期申请[ ]
天津市城乡建设和交通委员会制
填 表 说 明
一、本表用于建筑施工企业首次申请或者延期申请安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
企业法定代表人声明
本人 王×× （法定代表人）××××××××××××××（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表：王×× (签名) 王×× （企业公章） ××年×× 月×× 日 一、企业基本情况
企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 联系电话 电子邮箱 天津×××××××××× 天津市××区×××路××号 ×××××××××× 有限责任公司 ×××××××× ×××@163.com 主项资质 设立时间 传真电话 职工年平均人数 ××年××月××日 ×××××××× ××人 房屋建筑工程施工总承包二级 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 增项资质 地基与基础工程专业承包三级 资质证书编号 A××××××××××××× 二、企业主要负责人简况
法定代表人 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 发 证 单 位 证书编号 王×× 法人 性别 职称 男 高级工程师 最高学历 专 业 移动电话 发证时间 证书有效期 大本 工民建 ××××××××××× ×××××××× 天津市城乡建设和交通委员会 津建安A（2009）××××××× 2009年9月25日 3年 经 理 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 发证单位 李×× 总经理 性别 职称 男 工程师 最高学历 专 业 移动电话 大专 工民建 ××××××××××× ×××××××× 天津市城乡建设和交通委员会 发证时间 2009年9月25日 3年 证书编号 津建安A（2009）××××××× 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 赵×× 副经理 性别 职称 男 高级工程师 最高学历 专 业 移动电话 大本 工民建 ××××××××××××××××××× 天津市城乡建设和交通委员会 发证时间 2009年9月25日 证书编号 津建安A（2009）××××××× 证书有效期 3年
三、项目负责人简况
序号 1 姓 名 个人资格情况 等级 刘×× 二级 证书编号 ××××× 专业技术职称情况 职称 工程师 证书编号 ××××× 安全生产考核情况 发证时间 2009年9月25日 证书编号 津建安B（2009）××××××× 四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 发 证 单 位 证书编号 赵×× 安技部长 性别 职称 男 工程师 最高学历 专 业 移动电话 发证时间 证书有效期 大本 暖通 ××××××××××× ×××××××× 天津市城乡建设和交通委员会 津建安C（2009）××××××× 2009年9月25日 3年 专职安全生产管理人员 序号 1 姓名 孙×× 职称 工程师 证书编号 ×××××× 安全生产考核情况 发证时间 证书编号 2009年9月25日 津建安C（2009）××××××× 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
五、特种作业人员简况
序号 姓名 工种 发证单位 1 钱×× 建筑电工 天津市城乡建设和交通委员会 天津市城乡建设和交通委员会 天津市安全生产监督管理局 天津市安全生产监督管理局 天津市城乡建设和交通委员会 天津市城乡建设和交通委员会 天津市城乡建设和交通委员会 天津市城乡建设和交通委员会 天津市城乡建设和交通委员会 特种作业操作资格证书 发证时间 2009年11月15日 2009年11月15日 2009年11月15日 2009年11月15日 2009年11月15日 2009年11月15日 2009年11月15日 2009年11月15日 2009年11月15日 ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× 证书编号 证书有效期 2015年11月15日 2015年11月15日 2015年11月15日 2015年11月15日 2015年11月15日 2015年11月15日 2015年11月15日 2015年11月15日 2015年11月15日 2 王×× 建筑电工 3 张×× 焊工 4 李××焊工 5 孙×× 架子工 6 赵×× 起重信号司索工 7 吕×× 起重机械司机 8 陈×× 起重机械按拆工 9 刘×× 吊篮按拆工
六、安全生产许可证审批情况
承办处室意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 颁证管理机关 审 批 意 见 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证正本、副本载明的内容 单 位 名 称 单 位 地 址 经 济 类 型 发 证 日 期 证书有效期 许 可 范 围 主要负责人 证书编号 年 月 日至 年 月 日 建筑施工 七、附件材料目录
（一）企业法人营业执照及建筑业企业资质证书（复印件）； （二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；企业保证安全生产投入的管理办法或规章制度、年度安全资金投入计划及实施情况的证明文件；
（三）企业设置安全生产管理机构的文件、安全管理机构的工作职责、安全管理机构负责人的任命文件、安全管理机构组成人员明细表；
（四）企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书、特种作业人员操作资格证书（复印件）和名单；
（五）本企业管理人员和作业人员年度安全培训计划、培训考核记录；
（六）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；
（七）职业危害防治措施；
（八）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故
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