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政务信息公开申请表

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政务信息公开申请表

申请表编号: 号申 请 人 信 息 ○法人、其他组织 ○公民 姓 名 证件号码 机构名称 营业执照信息 法人代表 联系电话 联系方式 通信地址 电子邮箱 提出申请的方式 受理机关名称 组织机构代码 联系人 邮政编码 证件名称 ○当面 ○邮寄 ○传真 ○其他 所需的信息 获取信息的方式(单选) 信息的载体形式(单选) ○当面领取 ○邮寄 ○电子邮件 ○传真 ○当场阅读、抄录 ○纸质文本 ○光盘 ○磁盘 具体用途 所需信息的用途 类型:○生产 ○生活 ○科研 ○查验自身相关信息 ○其他 ○农村五保供养对象 ○城乡居民最低生活保障对象 ○领取国家抚恤补助的优抚对象 ○有其他经济困难的 申请时间 年 月 日 费用免除理由(可选项) 申请人签名(盖章) 经办人 使用指南

受理时间 年 月 日 1、本表适用于公民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国信息公开条例》第十三条、第二十条、第二十五条第一款、第二十第一款的规定向行政机关提出的申请行为。 2、“经办人”、“受理时间”、“申请表编号”项由行政机关工作人员填写。

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