江西医药２０１７年５月第５２卷第５期Ｊｉａｎ￣ｘｉ Ｍｅｄｉｃａ 』 Ｍａｙ ２０１７，Ｖｏｌ ５２，Ｎｏ５．临床研究・ ＣＲＵＳＡＤＥ评分用于评估低分子肝素治疗脓毒症 凝血紊乱出血风险的可行性研究 戴巍，骆德强，陈锐 ‘ （江西省上饶市第五人民医院重症医学科，上饶３３４０００） 摘要：目的研究ＣＲＵＳＡＤＥ评分评估用于低分子肝素治疗脓毒症凝血功能紊乱时出血风险的可行性。方法回顾性分 析我院６８例确诊为脓毒血症合并凝血功能障碍的患者，并且在治疗期间除常规治疗外使用低分子肝素进行治疗，按照 ＣＲＵＳＡＤＥ评分对这些患者进行出血危险分层．分为高出血风险组（ＣＲＵＳＡＤＥ出血评分４１—９１分）３０例和低出血风险组 （ＣＲＵＳＡＤＥ出血评分１～４０分）３８例，观察住院期间３０ｄ内的出血事件发生率，以及主、次要的心血管事件不良事件，进行统 计并分析 结果ＣＲＵＳＡＤＥ评分为高出血风险组的出血事件发生率（５６．５７％）较低出血风险组的高（２３．６８％）ｆＰ＜０．０５），高出血 风险组主、次要心血管不良事件发生率（２０．００％．４０．００％）略高于低出血风险组（１０．５３％，２１．０５％），但差异无统计学意义（Ｐ＞０． ０５） 结论ＣＲＵＳＡＤＥ评分能有效地评估低分子肝素治疗浓度症凝血紊乱的出血风险，对临床治疗有指导意义。 关键词：ＣＲＵＳＡＤＥ评分：低分子肝素；脓毒症；凝血障碍；出血风险 中图分类号：Ｒ４５９．７ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—２２３８（２０１７）０５—４１５—０２ ＤＯＩ：１０．３９６９６．ｉｓｓｎ．１００６—２２３８．２０１７．０５．０１４ 脓毒症（ｓｐｅｓｉｓ）多发于重大手术、严重烧伤等 例，年龄（３５．２３＿＋４．２３）岁。两组患者在性别、年龄、 疾病患者．由感染而引发的全身炎症反应综合征． 原发疾病等一般资料差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）， 实质是非特异性炎性反应失控和凝血功能紊乱． 具有可比性 两者相互影响．加重病情．可形成ＤＩＣ并致多器官 １．２方法两组患者均根据具体病情给予常规治疗． 衰竭．甚至导致死亡＿１１ 而肝素在败血症。脓毒性休 如给予早期抗生素抗感染治疗、免疫调节剂治疗、器 克和与感染相关的弥漫性血管内凝血的患者中显 官功能支持、维持酸碱平衡、预防应激性溃疡、营养 著降低脓毒症患者的２８ｄ死亡率．并减少多器官 支持等 ，８１：以及给予低分子肝素钠治疗 观察并记录 发生率功能障碍综合征．临床上一般使用低分子 住院期间３０ｄ内的出血事件发生率ｆ包括胃肠道出 肝素进行治疗『２．３］。然而，肝素对总体的影响仍然不 血、呼吸道出血、颅内出血、牙龈出血、皮下出血点 确定．不能排除使用肝素给药增加大出血 。故临 等），以及主要心血管事件不良事件（猝死、急性心肌 床在应用低分子肝素治疗脓毒症导致的凝血紊乱 梗死、梗死后心绞痛等）与次要心血管事件（不稳定 时需要注意检测低分子肝素可能引起的出血风险 性心绞痛、心律失常等），进行统计并分析网。 ［５１ 本实验引入ＣＲＵＳＡＤＥ评分对肝素治疗进行评 １．３统计学分析采用ＳＰＳＳ １３．０统计软件进行数 估，以期找到一种方便快捷、准确高效的检测方 据处理分析，计量资料采用ｔ检验，以（均数４－标准 法 现将结果报告如下 差）表示；计数资料采用ｘｚ检验，以百分比表示，Ｐ＜ １资料与方法 ０．０５表示差异有统计学意义 １．１一般资料回顾性分析我院２０１５年７月一 ２结果 ２０１６月１２月收治的６８例脓毒症患者，根据《血液 数据分析得出．高出血风险组的出血事件发生 病诊断与疗效标准》，且满足治疗前首次采血检测 率（５６．５７％）较低出血风险组的（２３．６８％）高ｆＰ＜０． 结果Ｆｌ＋２、ＴＡＴ（早期反应凝血功能障碍的指标） ０５），高出血风险组主、次要心血管不良事件发生率 均高于参考范围［６１ 按照ＣＲＵＳＡＤＥ评分对这些患 （２０．００％，４０．００％）略高于低出血风险组（１０．５３％， 者进行出血危险分层．分为高出血风险组 ２１．０５％），但差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）．结果如表 （ＣＲＵＳＡＤＥ出血评分４１—９１分）和低出血风险组 ｌ所示。 （ＣＲＵＳＡＤＥ出血评分１—４０分）。高出血风险组共 ３讨论 ３０例，其中男１２例。女１８例，年龄（３２．４５＿＋５．４１） 脓毒症是种全身炎症反应综合征．凝血紊乱是 岁：低出血风险组共３８例，其中男２２例，女１６ 脓毒症的主要特点之一。高凝状态下．机体微循环 ・４１６・ ７＇工酉医药２０１７年５月第５２卷第５期Ｊｉａｎ￣ｘｉ Ｍｅｄｉｃａ１ Ｊｏｕｍａ１．Ｍａｖ ２０１７，Ｖｏ１ ５２．Ｎｏ５ 表１两组患者出血事件发生率、主、次要不良 险组主、次要心血管不良事件发生率（２０．００％．４０． 心血管事件发生率比较［ｎ（％）】 ００％）略高于低出血风险组（１０．５３％，２１．０５％）。但 ｎ 主 曩睾 要 差异无统计学意义，说明低分子肝素子在治疗脓 毒症凝血紊乱时．出血风险的高低可能并不影响 心血管功能，但本实验例数有限．该结论有待后续 研究补充 综上所述．ＣＲＵＳＡＤＥ评分可用于早期对低分 子肝素治疗脓毒症患者凝血功能紊乱具有有效的 易形成血栓．加重器官功能障碍．威胁患者生命健 评估作用，可以作为临床评估出血风险和指导给 康口０１。脓毒症时。机体为阻止病原微生物的扩散会 药的依据之一，可以和相关检查手段结合使用．值 释放大量炎性介质．而血管内皮细胞会被细菌及 得临床推广应用 其内毒素通过炎症反应而被伤害『１１】．进一步激活凝 参考文献 血系统，大量凝血因子、血管活性物质、细胞因子 【１】曹成伟．严重脓毒症凝血功能障碍早期抗凝临床分析ＩＪ１．当代医 等被释放．使血小板活化凝聚 凝血和炎症出现相 学，２０１６，２２（２６）：５９—６０． 互促进作用．导致脓毒症恶化 但机体中的抗凝被 ［２］郭经华，聂祥碧．低分子肝素对脓毒症患者免疫功能的影响［ＪＪ． 江西医药，２０１４，４９（８）：６５９—６６１． 破坏．纤溶系统作用减弱．导致微血栓大量形成导 ［３］Ｌｉｕ Ｚ，Ｚｈｕ Ｈ，Ｍａ Ｘ．Ｈｅｐａｒｉｎ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｅｐｓｉｓ：ａ ｓｙｓｔｅｍｉｃ 致组织缺血缺氧加重器官伤害．最终可能发展为 ｒｅｖｉｅｗ【Ｊ１．Ｚｈｏｎｇｈｕａ Ｗｅｉ Ｚｈｏｎｇ Ｂｉｎｇ Ｊｉ Ｊｉｕ Ｙｉ Ｘｕｅ，２０１４，２６（３）： 脓毒性休克甚至ＭＯＤＳ［１２１ １３５一ｌ４１． 肝素作为临床上常用的抗凝剂．以广泛应用 ［４］Ｚａｒｙｅｈａｎｓｋｉ Ｒ，Ａｂｏｕ－Ｓｅｔｔａ ＡＭ，Ｋａｎｊｉ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｅｆｉｆｃａｃｙ ａｎｄ 于防治血栓性疾病以及ＤＩＣ的治疗．低肝素钠被 ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｈｅｐａｒｉｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｐｓｉｓ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２０１５，４３（３）：５１ １－５１８． 认为出血并发症少．且抗血栓效果好．较少引起功 ｆ５１艾秋萍．低分子肝素治疗新生儿脓毒症并弥散性血管内凝血的 能障碍和血小板减少【ｌ３］ 英国血液病协会建议，在 疗效叨．实用儿科临床杂志，２０１２，２７（１１）：８７９—８８０． ＤＩＣ治疗中对于无出血倾向或出血倾向较低的患 ［６］苏磊．脓毒症合并弥漫性血管内凝血的药物治疗 ．中国实用外 者．可以使用预防量肝素进行预防．在高出血风险 科杂志，２０１２，３２（１１）：８９４—８９７． 患者的治疗中用权衡利弊使用肝素㈣ 但由于其有 ［７］黎素清．回顾分析脓毒症患儿凝血功能紊乱的干预措施【Ｊ］．中国 妇幼健康研究，２０１４，２５（２）：２９１—２９２． 导致患者出现出血倾向．故在剂量以及用法上尚 『８］聂祥碧，卢院华，郭经华，等．ＣＲＲＴ不同模式治疗对重症脓毒症 存在较大争议．本研究使用ＣＲＵＳＡＤＥ评分．旨在 免疫功能的影ＤＮ［ＪＩ．江西医药，２０１６，５１（７）：６３５—６３７． 探索一种可有效检测方法．以指导临床在有出血 『９１周袁申，李婷．应用ＣＲＵＳＡＤＥ评分和ＡＰＡＣＨＥⅡ评分对脓毒症 倾向的病人用药 显性凝血功能障碍的评估 实用医学杂志，２０１５，３１（２０）： ＣＲＵＳＡＤＥ出血评分是以患者特征（血管疾病 ３３７５—３３７８． ［１０］章志丹．严重脓毒症致凝血功能障碍的新认识【Ｊ】．中国实用外 史、糖尿病史、性别）、入院实验室值（肌酐清除率 科杂志，２０１２，３２（１ｌ１：８９１—８９４． 和血细胞比容）和入院临床变量（心衰体征、收缩 ｆ１１１付应华．脓毒症休克患者凝血功能及血浆蛋白Ｃ水平与预后的 压、心率）为基线，评估患者在之后的治疗中出现 相关性研究『Ｊ１．泸州医学院学报，２０１５，３８（４）：４２０—４２２． 出血事件的风险值．根据评分可将出血风险分为 『１２１苏磊，彭娜，唐丽群．脓毒症时弥漫性血管内凝血的发病机制与 很高危（５１—９１分）、高危（４ｌ一５０分）、中危（３１—４０ 临床进展叨．中华急诊医学杂志，２０１２，２１（４）：３４５—３５０． 分）、低危（２ｌ一３０分）很低危（１—２０分），本实验根 ｆｌ３１魏军，王艳红．小剂量肝素对脓毒症患者凝血功能及血小板活 化水平影ｎＮＪ］．现代仪器与医疗，２０１５，２１（６）：１０—１２． 据实际实验人数将细化的的评分分为高出血风险 『１４１３￣书华．低分子肝素治疗新生儿脓毒症并弥散性血管内凝血的 组（ＣＲＵＳＡＤＥ出血评分４ｌ一９１分）和低出血风险 疗效观察 ．中国临床实用医学，２０１５，６（３）：５０—５１． 组（ＣＲＵＳＡＤＥ出血评分１—４０分）［１５１。 ［１５］Ｃｏｓｔａ Ｆ，Ｔｉｊｓｓｅｎ ＪＧ，Ａｒｉｏｔｔｉ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｃｒｅｍｅｎｔａｌ Ｖａｌｕｅ ｏｆ ｔｈｅ 实验结果比较中．ＣＲＵＳＡＤＥ评分为高出血风 ＣＲＵＳＡＤＥ，ＡＣＵＩＴＹ，ａｎｄ ＨＡＳ—ＢＬＥＤ Ｒｉｓｋ Ｓｃｏｒｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｐｒｅｄｉｃ— 险组的出血事件发生率（５６．５７％）较低出血风险组 ｔｉｏｎ ｏｆ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ Ｅｖｅｎｔｓ Ａｆｔｅｒ Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｓｔｅｎｔ Ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ Ｌｏｎｇ ｏｒ Ｓｈｏｒｔ Ｄｕｒａｔｉｏｎ ｏｆ Ｄｕａｌ Ａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔ 的高（２３．６８％）．说明ＣＲＵＳＡＤＥ评分能有效评估 Ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ａｍ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃ，２０１５，４（１２）：ｅ００２５２４． 患者的出血风险．具有临床评估价值。但高出血风 （收稿日期２０１７—０３—０７）
