健康状况调查表

健 康 状 况 调 查 表

一般情况姓 名： 性 别： 年 龄： 职 业： 身 高： 体 重： 休闲方式:1、 次/周 2、 次/周 3、 次/周 生活习惯:1、吸烟： 包/天 2、饮酒：（啤酒○高度酒○低度酒○） 两/天 3、饮食：规律○ 基本规律○ 不规律○ 特殊嗜好:辛辣○ 清淡○ 油腻○ 嗜甜○ 嗜咸○ 血 压:高○ 偏高○ 正常○ 低○ 偏低○ 血 脂:高○ 偏高○ 正常○ 低○ 偏低○ 血 糖:高○ 偏高○ 正常○ 低○ 偏低○ 头 发:缺乏光泽○ 分叉○ 缺乏弹性○有头屑○ 脱发○ 断发○ 枯黄○ 眼 睛:干涩○ 发红○ 流泪○ 畏光○ 痒○ 痛○ 视物模糊○ 暗适应力差○ 口 鼻:鼻炎○ 溃疡○ 口干○ 牙龈出血○异味○ 蛀牙○ 咽 喉:咽干○ 痒○ 异物感○ 多痰○ 耳 朵:耳鸣○ 听力下降○ 耳屎多○ 头 颈:头晕○ 头痛○ 记忆减退○颈椎疼○ 肠 胃:胃痛○ 溃疡○ 胀气○ 反酸○ 打嗝○ 烧心○ 食欲不振○ 大 便:无晨便○ 不成形○ 干结○ 便血○ 颜色不正常○ 皮 肤:缺乏光泽○ 缺乏弹性○ 有皮屑○ 干痒○ 皲裂○ 心 脏:心慌○ 气短○ 憋气○ 胸闷○ 疼痛○ 指 甲:苍白○ 不平整○ 脆○ 有白点○ 半月甲少于6个○ 睡 眠:多梦○ 睡后易醒○ 失眠○ 入睡困难○梦中抽动○ 其 它:易疲劳○ 乏力○ 腰酸背疼○抽筋○ 经常服药○ 健康状况 既往病史家族病史营养评价营养配餐

顾客电话： 邮箱 顾客住址：

心脑血管： 糖尿病： 其它：

饮食结构调查表

分 类 谷薯组 谷薯类 300-500g 中 晚 早 标准摄入量 早 实际摄入量 备 注

电话：________________住址：_____________________________日期：________________营养师：

___________电话：_______________

菜果组蔬菜类 400-500g 中 晚 早 水果类 100-200g 大豆类 25-50g 中 晚 早 中 晚 早 肉 奶制品 100g 中 晚 早 蛋 肉类 150-200g 组 中 晚 早 蛋类 25-50g 中 晚 油脂组 硬果类 油脂类 水 15g 25g 8杯 水 饮食结构评价

营养调理计划

分 类 谷薯组 谷薯类 300-500g 中 晚 早

调整摄入量 备 注 维E 钙 铁 纤维素 鱼 油 标准摄入量 早

电话：________________住址：_____________________________日期：______

菜果蔬菜类 400-500g 中 晚 早 组 水果类 100-200g 中 晚 早 大豆类 25-50g 中 晚 早 肉 奶制品 100g 中 晚 早 蛋 肉类 150-200g 组中 晚 早 蛋类 25-50g 中 晚 油脂组 硬果类 油脂类 水 早 中 晚 15g 25g 8杯 蛋白质 维B 维C 水 营养素补充量

一 周 食 谱 表

早 餐 午 餐 周 一 周 二 周 三 周 四 周 五 周 六 周 日 晚 餐 加 餐

一 周 食 谱 表

早 餐 午 餐 周 一 周 二 周 三 周 四 周 五 周 六 周 日 晚 餐 加 餐 营养师： 电话 日期：