工伤事故报告表

姓名 部门 入职日期 事故日期和时间 工号 岗位 填表日期 事故地点 事故类型：█生产事故 □上下班交通事故 □因工外出事故 □暴力伤害 □职业病 □其他 受伤部位及受伤程度： 受伤部位： 是否住院 □是 □否 诊疗机构 请详细描述事故发生的经过（请写明受伤时正在干什么，怎么会受伤）： 员工签字： 手机号： 日期： 目击者描述事故的发生： 目击者签字： 手机号： 日期： 上级主管签字确认： 日期： 事故原因分析： 部门负责人确认： 日期： 人事行政部确认： 日期： 总经理确认： 日期： 事故调查及改善措施：

员工从事这种活动的频率如何？

□ 每天 □每周 □每月 □每月不到一次 □以前 □从来没有 这种活动上正常工作的一部分吗？ □是 □不是 员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序？ □是 □不是

工人是否按照标准程序进行？ □是 □否 如果没有，请描述如何违反标准程序进行

危害分析：下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打√:

□机器或工具的缺陷 □没有检查机器导致未能发现危险的存在 □没有正确的使用机器或工具 □没有正确的机器或工具 □机器的设计导致员工紧张或导致员工出错 □机器或工具的质量导致危险状况 □机器或员工所处的位置导致危险状况 □完成该任务工作场所不够大

□没有书面或已知的工作程序 □工作程序存在，但员工并不知道

□工作程序存在，但员工没有遵守 □员工不能胜任此工作 □工作程序存在，但没有预测到事故的诱发因素 □工作程序中的任务太难，以致无法进行 □工作程序中的任务是一项不安全的任务 □没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品

□工作程序中已经指明正确的个人防护用品，但员工不知道其要求 □员工没有正确的个人防护用品

□员工有正确的个人防护用品，但没有正确的使用 □员工有正确的个人防护用品，但未能有效防止危害 □没有指明该工作所需要的紧急装置

□已经指明该工作所需要的紧急装置，但不能方便操作 □管理人员没有发现潜在的危险

□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况 □主管没有发现或纠正违反工作程序的行为 □没有明确主管对安全的责任

□其他诱发因素： 防止再次发生的建议：

□增加培训 □修改程序 □ 修改设备 □调整设备 □增加防护或安全装置 □ 厂房管理 □维修 □个人防护用品 □ 监督 □改进照明，通风等设施 □其他

行动计划描述：

上级负责人： 职位: 日期: