创三甲医院重症医学科资料汇编

创三甲医院

重症医学科重要资料汇编

科室：重症医学科 时间：2012年9月

重 症 医 学 科 组 织 架 构 图

院 长 分 管 院 长 科 主 任

主 治 医 师 住 院 医 师 重症医学科质量与安全管理小组及分工

组长： 1.全面负责医疗质量与安全管理 2.监督各项制度的落实 某某 1.病历质量 2.教学查房 某某 1.疑难病例讨论 2.危重病例讨论 3.死亡病例讨论 某某 1.业务学习 2.危急值报告 某某 1.医院感染 2.精密仪器的消毒、保养和维护 某某 1.重大抢救的记录 2.协助李锋做好业务学习 某某 1.院内外专家会诊 2.病人出入院登记 重症医学科病历质量管理小组 组长： 1.全面负责病历 质量质控 2.负责病历质量 培训、考核 某 某 出院病历终审 某 某 在院病历检查 某 某 协助组长做好 病历质量培训

重症医学科科研管理小组

组长： 秘书： 成员： 一、工作职责：

1. 制定本学科建设发展规划，讨论决策本科科研工作重大事宜。 2. 管理本科日常科研事务：包括组织科研项目申报、评审和实施，组织和

开展学术交流，定期举办科研工作会议等。

3. 统筹科研工作的开展：科研实验室的规划和建设，组建合适的科研团队，

开展科研工作。

二、具体职责：

1. 在组长领导下,负责本科室的科研项目管理和科研成果管理及转化工

作。具体负责年度科技发展计划以及科技成果管理工作计划的编制、上报和组织实施。

2. 负责科学研究项目申报工作。负责科研申报项目的遴选、专家评议以及

本院学术委员会审查的具体组织、申报项目材料整理上报。 3. 负责对外工作联系、科研材料申报、科研工作室规划与建设。

4. 负责科研立项课题的过程管理。具体负责立项课题的实施情况检查和督

促，督促项目的开题、中期检查和结题管理。

5. 负责科技成果鉴定及奖励的申报组织工作。具体负责成果鉴定及奖励申

报项目的材料审查、申报材料整理上报等。

6. 负责本科科研成果的推广宣传、科技成果展览、成果转化以及技术转让

等工作的组织实施。

7. 负责项目管理和成果管理的档案资料收集、整理和归档工作。负责科技

保密的具体组织实施工作。

8. 负责项目和成果的统计工作。负责立项课题、科技成果、学术著作、学

术论文、专利发明等登记审核工作。

9. 负责组织和开展各级别学术交流工作。具体负责学术会议信息的收集、

组织人员参加学术会议和会后资料的整理和会议总结。

10. 负责聘请本学科国内外学者到我院作学术报告。具体为报告申请、学者

接待和学术报告会场的安排。

11. 负责组织本学科科研工作会议。具体为每个月组织一次科研工作会议，

会议内容为本学科科研相关工作。以及科研相关的紧急会议。 12. 完成院里交办的其他工作。 三、分工

组长：全面负责本科科研工作。

秘书：主要负责各类科研通知、科研文件精神、科研会议的上传下达。做好科研材料及成果的收集、初步汇总、归档整理工作。学术报告申请、专家接待和学术报告会场的安排等事宜。

秘书：主要负责组织本学科科研会议，做好会议记录。组织各级各类项目申报，并组织内部的学术讨论和交流。负责各种科研成果的统计汇总和整理工作。负责对上级医院专家的聘任事项、工作联系。科研工作室规划与建设。

成员：配合科研小组，积极完成科研小组分配的工作。

重症医学科质量文化理念

服务宗旨：以病人为中心，以质量为核心。

服务理念：生命相托，永不言弃。

服务准则：诚信为本，有诺必践，恪尽职守，率先垂范。

质量文化理念：及时、有效、安全。

重症医学科质量目标修

初步拟定的质量目标 1. 设备完好率100%。 2. 对住院超过30天的患者有统计、有分析。 3. 对不良事件报告制度的知晓率100%。 4. 药品不良反应上报率100%。 5. 业务学习每月≥2次。 6. 疑难、危重、死亡病例讨论率100%。 7. 死亡病例及时报告率100%。 8. 医疗风险及防范告知执行到位率100%。 9. 传染病报告登记项目完整，传染病报告率100%，传染病报告及时率100%。 10. 院感率≤8%，漏报率≤20%。 11. 危重患者抢救成功率≥85%。 12. 对患者安全目标相关制度有培训，对患者安全目标的知晓率≥90%。 13. 在岗人员参加“三基”考核合格率100%。 14. 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 15. 出院小结100%规范。 16. 患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。 17. 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。 18. 病历甲级率≥90%，无丙级病历。 19. 疾病严重程度评估率达100%。 20. 对实施高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情科室的修改意见及需要补充的质量目标 同意达100%。 21. 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。 22. 危急值报告登记率、处置率、记录率达100%。 23. 对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。 24. 不合理处方≤1%。 25. 处方药品通用名使用率达100%。 26. 抗菌药物合理使用率≥90%。 27. 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。 28. 转入转出与标准的符合率≥90%。 29. 对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。 30.科室质量指标:  非预期的24/48 小时重返重症医学科率  呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率  中心静脉导管相关性血行性感染率  导尿管相关的泌尿系感染率  重症患者预期死亡率与实际死亡率  重症患者压疮发生率  各类导管管路滑脱与再插率  人工气道脱出例数

重症医学科相关法律法规目录

1. 中华人民共和国执业医师法（1998．6．26） 2. 中华人民共和国药品管理法（2001．2．28） 3. 中华人民共和国传染病防治法

4. 《医疗机构管理条例》(国务院令第149号)(1994[1].9.1施行) 5. 女职工劳动保护规定（1988．7．21） 6. 护士管理办法（1993．3．26）

7. 医师资格考试暂行办法（1999．7．16） 8. 医师执业注册暂行办法（1999．7．16） 9. 医疗事故技术鉴定暂行办法（2002．7．31） 10. 医疗事故分级标准（试行）（2002．7．31） 11. 医疗事故处理条例

12. 医疗机构药事管理规定(全文)

13. 医疗用毒性药品管理办法（1988．12．27） 14. 山东省药品使用质量管理规范

15. 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 16. 麻醉药品管理办法（1987．11．28） 17. 精神药品管理办法（1988．12．27）

18. 药品不良反应报告和监测管理办法（2004．3．4） 19. 血液制品管理条例（1996．12．30） 20. 医疗机构临床用血管理办法（试行） 21. 处方管理办法

22. 医院处方点评管理规范(试行) 23. 突发公共卫生事件应急条例 24. 医院感染管理办法

25. 传染性非典型肺炎防治管理办法（2003．5．12）

26. 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法（2003．11．7） 27. 艾滋病防治条例

28. 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行) 29. 消毒管理办法（2002．3．28） 30. 医疗废物管理条例

31. 医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003．10．15） 32. 医疗废物管理行政处罚办法（2004．5．2） 33. 大型医用设备配置与使用管理办法（2004．12．31） 34. 病历书写基本规范(2010版) 35. 医疗机构病历管理规定

36. 重症医学科建设与管理指南(试行) 37. 继续医学教育规定（试行） 38. 无烟医疗卫生机构标准(试行) 39. 医师外出会诊管理暂行规定

重症医学科必备制度目录

1. 危急值报告制度 2. 危重病管理制度 3. 危重病人抢救制度 4. 急危重患者抢救报告制度 5. 危重患者管理制度 6. 病人的初始评估制度 7. 诊疗管理规定 8. 病历书写制度 9. 会诊制度 10. 医师值班制度 11. 医嘱制度 12. 知情同意书制度 13. 手术后交接制度 14. 收治范围 15. 转入制度 16. 转出制度

17. 检查和治疗转运制度 18. 非医疗技术服务制度 19. 仪器设备管理制度 20. 抢救物品管理制度 21. 告知制度

22. 医院感染管理制度 23. 探视和病情咨询制度 24. 分级查房制度（无） 25. 多学科联合查房制度（无）

26. 医护人员资格、技术能力准入及授权管理制度（无） 27. 一次性无菌医疗用品购进使用管理制度

临床“危急值”报告制度

“危急值 ”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

一、“危急值”报告制度的目的

（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

二、“危急值”项目科室包括检验科、特检科、影像科、心电综合检查科。具体“危急值”报告范围见附件。

三、“危急值”报告程序和登记制度 （一）门、急诊病人“危急值”报告程序

门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。 （二）住院病人“危急值”报告程序

1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）

结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。

2、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者

的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。

3、主管医生或值班医生接报告后，15分钟内立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

四、登记制度

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

五、质控与考核

（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

（二）文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。 六、“危急值”报告项目及报告范围。 医技科室危急值报告范围 (一)检验科

检验项目 单位 低值 高值 备注 静脉血、 末梢血 静脉血 末梢血 白细胞计数 10/L 92．5 30 血红蛋白含量 g/L 50 200 血细胞比容 ％ 15 60 静脉血、 末梢血 静脉血 末梢血 抗凝 治疗时 血小板计数 109/L 50 凝血活酶时间（PT） 激活部分凝血活酶时间（APTT） S 30 S 70 静脉血 纤维蛋白原定量 g/L 1 8 血浆 酸碱度 二氧化碳分压 碳酸氢根 氧分压 血氧饱和度 血钾 血钠 血氯 血钙 葡萄糖 尿素 PH mmHg mmHg mmHg % mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 7．25 20 15 45 75 2．5 120 80 1．6 2．2 7．55 70 40 6．5 160 115 3．5 22．2 36 动脉血 动脉血 动脉血 动脉血 动脉血 血清 血清 血清 血清 血清 血清 肌酐 胆红素 μmol/L mmol/L 530 307．8 ＞正常参考值上限3倍以上 培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广血清 血清 淀粉酶 U/l 血清 细菌培养及药敏 谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌 无菌部位标本细菌培养

(二)、功能科 1、心脏停搏

血液、骨髓、脑脊液培养阳性 2、急性心肌缺血（不适宜平板） 3、急性心肌损伤 4、急性心肌梗死 5、致命性心率失常 （1）心室扑动、颤动 （2）室性心动过速

（3）多源性、ront型室性早搏 （4）频发室性早搏并Q-T间期延长 （5）预激伴快速心房颤动

（6）心室率大于180次/分的心动过速

（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞 （８）心室率小于45次／分的心动过缓 （９）大于２秒的心室停搏 (三)CT室

1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 2、硬膜下／外血肿急性期 3、脑疝

4、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上） 5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人） 6、肺栓塞

7、急性主动脉夹层 8、消化道穿孔 9、急性胰腺炎

10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血 11、眼眶内异物 （四）放射科 1、一侧肺不张 2、气管、支气管异物

3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上） 4、急性肺水肿

5、心包填塞、纵隔摆动 6、急性主动脉夹层动脉瘤 7、食道异物

8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠） 9、外伤性膈疝 10、严重骨关节创伤：

（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形

（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸； （3）骨盆环骨折。

（五）超声科

１、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人

2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞 3、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血 4、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快 （六）病理科 1、冰冻结果出来后。

2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。

3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。 4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。

临床科室危急值报告处理流程

接到检查、检验危急

临床与医技人员必须立即复核确定

危急值登记本

立即报告上级医师或科主任

危急值登记本 评估病情，及时处理 观察病情，复查危急值

主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。

危重患者抢救制度

一、临床抢救工作必须有周密,健全的组织分工。由科主任,护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感,全力以赴,紧密配合开展抢救。遇有重大抢救事件,根据病情立即启动应急方案。凡涉及法律纠纷,要及时报告有关部门。

二、抢救器材及药品要力求齐全完备,定人保管,定位放置,定量储存,用后及时补充.值班人员必须熟练掌握各种器械,仪器性能及使用方法,做到常备不懈.抢救室物品一律不外借,以保证应急使用。

三、参加抢救的人员,必须坚守岗位,听从指挥。医师未到前,护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施,如吸氧,吸痰,测量血压,建立静脉信道,人工呼吸,胸外心脏按压,配血,止血等,并及时向医师提供诊断依据。

四、严密观察病情变化,详细做好抢救记录,并注明抢救时间,对病情复杂,疑难病例应立即请上级医师协助诊治。必要时组织科、院有关人员紧急会诊救治。

五、严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情,抢救经过及各种用药要详细交待、认真记录；新用药品的空安瓶,经两人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师校对药品后执行,防止发生差错事故。

六、各种抢救物品,器械用后及时清理,消毒,补充,物归原处,处备用状态；用过的药物安剖,经查对后弃去,房间进行终末消毒。

七、及时向患者家属或单位讲明病清,以取得家属或单位的配合。 八、抢救结束,医护人员应做好抢救小结,并写出抢救记录,总结经验,改进工作。

急危重病人抢救及报告制度

一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、

有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。

二、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。

三、于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，

四、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。

五、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。

六、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者将按照有关法律法规对当事人追究责任。

危重患者管理制度

一、危重患者管理制度

(一)各科在医、护交班本上应重点对危重患者进行书面交班,医生交班需记录内容；护理人员可在护理病历中体现。

(二)护理人员下班前做好病历记录,医师必须将危重患者情况及治疗,观察重点记录在交班本上,医、护均应向接班医师、护士以书面、口头及床头三种形式交班,不得仅做口头交班。

(三)危重患者的主管医师必须及时向上级医师汇报.上级医师必须查看患者,并由主管医师与值班医师记录在病历中；对治疗有困难者,应请示科主任进行全科会诊,讨论治疗抢救方案。

(四)除危重患者所在科室外,相关临床科室,医技科室必须给予充分配合病人的检查、诊断与治疗,不得以任何借口推诿或拒绝。

(五)重大或涉及多科抢救时,除报本科主任外,还应及时上报医务科、护理部,下班后或节假日报院总值班；医务科、护理部、总值班接到信息后,必须立即到

达现场,对危重患者进行访视、同时做好组织、协调、指挥抢救工作，重点患者视病情向主管院长汇报。 二、危重患者报告访视制度

为加强危重患者的管理,及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预,化解医患矛盾,防范医疗纠纷的发生,建立危重患者报告访视制度。 （一）报告的范围 下列患者必须立即报告:

1、入院前一般情况良好,治疗过程中突发意外危及生命安全的；

2、严重心脏病,呼吸衰竭等难治性危重病,人院后家属对治疗过程或效果有意见,存在纠纷隐患的；

3、产科患者分娩或剖宫产手术中出现意外的； 4、各种手术中发生麻醉或手术意外的； 5、其它医师认为需要报告的患者。 （二）报告的程序

1、一旦发生意外或其它需要报告的情况,主管医师应立即报告科室主任,副主任或本专业组上级医师,组织有关学科人员尽快会诊,积极抢救,并对病情统一认识,形成共识,达成一致意见,由主管医师立即与患者及其家属沟通,按照一致意见用群众语言详细解释。

2、在及时处理和抢救患者的同时,应立即电话或书面上报,白天正常班报告医务科、护理部,中午及夜间报告院总值班； 医务科、护理部或院总值班人员在接到报告后,应立即到达现场,与当班医师一起协商处理方案,并请示医务科领导或分管院长,明示处理意见填写在病程记录中。

病人的初始评估制度

应该对所有进入重症医学科病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。

一、一般观察：

1.根据心肺复苏ABC原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。

2．确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。 3．确认ICU 所有的监护仪已校对并正确连接。 二、呼吸系统：

1．确认呼吸机已连接和调整。 2．检查气管插管的位置和气囊容量。

3．接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。 4．确认胸引管开放并引流。

5．如在重症医学科开始机械通气，初始吸入氧浓度为60－100％，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。

6．如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。

7．经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。 三、循环系统： 1．检查心率和心律：

ECG监测有无心肌缺血和/或心律失常；检查起搏器的功能。 2．评价体循环：

比较动脉血压和袖带血压结果；检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量；测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）；热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。

四、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。 五、中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。

六、肾脏系统：

1．日尿量与单位时间尿量。

2．注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。 3．必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。

七、胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。 八、皮肤：受压部位有无皮肤损害。 九、体温：

1．测定中心体温和外周体温。

2．如直肠温度低于35℃，用加热灯或复温毯复温。 3．注意有无寒战并给予治疗。

十、完成APACHEII分和/或Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。

重症医学科诊疗管理规定

一、重症医学科的患者由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。

二、重症医学科医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。

三、对重点高危患者，实行重症医学科医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。

四、优先原则：严格执行危重病人出、入重症医学科病房优先原则。 五、入住与出重症医学科病房的病人需进行APACHEII（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）评分。

六、建立重症医学科病房医疗质量月报制度：各重症医学科病房按时上报《重症医学科医疗质量月报表》。

七、病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。

八、特殊情况下由医务处、护理部统一调配医疗资源，病房之间加强合作，相互支持，最大限度发挥危重病人救治的能力。

九、医院临床实验室、医学影像与药学部门可随时（24小时×7天）为所有的重症医学科提供服务。

病历书写制度

一、新入院患者

1.重症医学科病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书

写基本要求》。

2.姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。

3.客观如实反映病情。

4.病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。

5．病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。

6.入院24 小时内完成入院病历书写。

7．格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。 二、转入重症医学科的记录要求

1.转入重症医学科不足24小时的患者仍需有的转科记录。 2．转入重症医学科首次病程记录应在入科4小时内完成。

3．记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括：因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式；转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应；病人现实情况（生命体征等）；需要继续观察的项目。

4.化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

5．病程记录：病程记录的书写每天至少1－2次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录；记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等；书写者应为主管医生或代管医生，如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。

三、转科记录要求与医院统一要求相同。 四、出院记录和死亡记录均按医院要求完成。

会诊制度

一、凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。

二、原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。 三、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在8小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在10分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。

四、院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由重症医学科主任、副主任医师主持，需要时应请医院相关职能科室参加。

五、院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经重症医学科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。

六、远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。

七、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。重症医学科应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。

八、重症医学科应邀院内科间会诊应由具有重症医学科专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。

医师值班制度

一、重症医学科病房建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。

（一）一线值班医师：必须具有执业医师资格，24小时值班制。

1.值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完

成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。

2．如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。

3．要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。

（二）二线值班医师（在院听班）24小时值班制：

1.值班期间不得离开医院，确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。

2.负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。 3．担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU 患者的收治。

（三）三线值班医师（在家听班）：

1.值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。

2．研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。

二、保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。

三、严格执行重症医学科值班医师资格许可与授权制度。

五、重症医学科值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。

重症医学医嘱制度

一、具有执业资格的重症医学科医师具有下达医嘱的权限。

二、准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清

晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。

三、医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。

四、如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“取消”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“取消”，只能下达停止医嘱。

五、医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。 六、医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内按实际执行时间完成口头医嘱的补记。

知情同意书制度

一、在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。

二、知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。必须由患者、代理人或家属及医师三方签字。

1.在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。

2.知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。

3．家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。

4．委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。 三、紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：

1．危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

2．若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同

意后方可执行。

3.为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知

四、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。

手术后交接制度

重症医学科医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：

一、一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。 二、麻醉前状态：

1．简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。

2.心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。

3．病人对术前药反应及监护导管置入情况。 三、麻醉情况：

1．麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。

2．麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。

3.麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。 4．目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。

5．预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。

四、手术情况：

1．所施手术及术中遇到的问题。 2．术后应特别注意观察的问题。

3．预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。

收治范围

一、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

二、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

三、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。

四、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是重症医学科的收治范围。

五、优先获得重症医学科诊疗，是当重症医学科的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“一”的患者要比符合“二”、“三”的患者优先获得重症医学科诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。

ICU病人转入制度

一、ICU所有危重病人的转入，必须向主任汇报，不管什么时间。 二、ICU所有的病人转入，必须由本院主治医师以上职称的医师与病人本人及/或家属知情沟通，内容包括：病情、费用、预后、治疗方案等。

三、病人转入ICU须掌握如下指征

ICU病人入室指征：原则上为各种危重的急性的可逆性疾病。主要包括： 1、急性循环衰竭；

2、各种因素所致的急性呼吸衰竭； 3、慢性呼吸功能不全急性发作； 4、心跳呼吸骤停复苏后； 5、溺水、电击伤复苏后的病人； 6、重型复合性创伤；

7、各种类型中毒病人； 8、各种类型休克；

9、重度妊娠中毒症、羊水栓塞； 10、各种代谢性疾病危象者； 11、败血症（Sepsis）；

12、严重水、电解质及酸碱严重失衡者； 13、急性神经系统损伤（包括颅内压力升高）。

但是对于已明确脑死亡者（作为脏器移植的供体者除外）、各种重症传染病、以衰竭的癌肿晚期不应列入综合ICU的收治指征。

四、病人转入ICU须按如下程序接收病人

1、接收收治病人的通知时，要询问是否需要呼吸机以及其它特殊的抢救设备、病人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入室所需的时间。

2、接到收治病人的通知后，护士立即作好床单位的准备工作，包括铺床、吸氧装置、负压吸引装置、呼吸机的管道连接，灭菌水、吸痰管、监护电极片、约束带以及其它所需抢救设备，打开监护仪，通知当班医生调试呼吸机。

3、病人入室后，先大致检查一下病人的生命体征和一般状况，然后共同协作将病人平稳移到监护床上，然后：

（1）先接呼吸机，固定气管插管，观察呼吸机的工作状态和指标，观察胸部起伏情况并听诊两侧呼吸音是否存在和对称；

（2）连接心电监护电极，观察心电图的变化情况； （3）连接脉搏血氧饱和度，观察脉搏波形和氧合情况；

（4）连接无创血压监测袖带或有创血压监测换能装置日，无创血压先测一个基础值，然后设定测量的间隔时间；有创血压先观察动脉回血情况是否通畅，然后冲净管路内的血液，进行压力测定的调零与校正，观察动脉压力的波形与数值；

（5）交接静脉输液的各类、药物的浓度与剂量、输注的速度、总量，入室前的液体出入情况以及抢救用药情况；

（6）交接各种引流管道，并记录引流管的位置和引流量；

（7）与专科医生了解入室前治疗（或手术中）的情况，并熟悉下一步治疗过程中所需注意的专科情况；

（8）检查皮肤是否有压痕和褥疮，然后必要的约束带即予固定； （9）责任护士与当班医生一起和病人家属交接病人的随身物品，并自我介绍和介绍ICU病房的一些管理制度，以取得家属的配合；

（10）医生根据病情确定监护级别和治疗方案并上报上级医生。

4、病人交接后，立即采取血标本送检，要求化验室迅速作出临检、生化、血气分析等各种参数的正确报告；

5、根据病情作一些必要的特殊仪器检查，如X线、床旁B超等，进一步明确诊断；

6、医生和护士对病人入室的情况在病历和特护记录上要详细记载，并在24小时内做出APACHE Ⅱ评分和TISS评分。

转出制度

一、总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。

二、患者应经重症医学科主任、副主任医师查房和允许转出后，与接收科室责任医师共同商定后方可转出。

三、患者转入重症医学科的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。

四、对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。

五、因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在重症医学科住院的患者，也应转出。

检查和治疗转运制度

转运原则：确认患者有转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。

一、转运前评估及知情同意

1.危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；

2．应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可

二、转运前协调与沟通

转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。

三、转运时人员要求

根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握ICU技能的医生、护士。

四、转运设备及药物准备

1．设备需要：生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器；便携式监测仪，至少具有SPO2及心率监测功能。

2．药物需要：常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等；常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。

五、临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。 1.评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。 2．患者生命体征维持相对稳定。

3．需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。

4．患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。

六、转运时注意事项

1．密切监测患者各项生命指征。

2．保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。 3．保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。 4．防止患者发生意外损伤。

非医疗技术服务制度

一、收住重症医学科的患者符合入住重症医学科收住指征。 二、病人的诊疗知情同意权得到保障。

三、出的重症医学科病人能够优先得到连贯的医疗服务。 四、患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。 五、病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。 六、为清醒的病人提供心理方面的护理服务。 七、非清醒患者的隐私得到尊重。

八、主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。

九、告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。

十、及时向患者家属告知奔者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者的机会。

仪器设备管理制度

一、所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。

二、保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修理。 三、保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。 四、仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。 五、科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。

六、医院设备科对重症医学科抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。

抢救物品管理制度

一、抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。

二、抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。 三、抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。

四、抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。 五、在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标识。

六、严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径有规范。

告知制度

一、主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。

二、特殊诊断方法、治疗措施，均应告知病人及家属。未经病人及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。

三、有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。

四、从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。

医院感染管理制度

由于重症医学科病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而重症医学科病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直接关系到患者的

安全。

一、工作区域划分规范：

明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。

二、人员要求：

医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行各种消毒隔离制度。

1．医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。

2.在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。

3．在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。

三、空气净化及环境消毒

1．病房符合洁净护理单元Ⅲ级标准。

2.喷雾或擦拭消毒：病房内物体表面应用0.2%过氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1 次，地面每日擦拭4 次。

四、设备用物消毒

1．感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。 2．呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。

3．一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。

4．用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。

5．止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干备用。

6．体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于75％酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。

五、床上用品终末消毒

1．病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送医院洗衣房清洗。

2.病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用前后应用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。

六、微生物监测

1.空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。

2.病房由专人负责感染控制管理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及时解决。

3．定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果，调整抗菌药物的使用和消毒隔离措施提供依据。

七、对被发现有可疑“传染病”患者时，消毒隔离应做到： 1．实行护理单元隔离，保持负压及良好的通气状态 2．穿隔离衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。 3．戴双层橡胶手套。

4．正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。

5．单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000mg/L溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入杂用室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。

八、预防重点部位医院感染的制度 1.呼吸机相关性肺炎

1.1严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

1.2按照人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

1.3对建立人工气道患者，严格执行无菌操作规程。

1.4重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周

更换1～2次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

1.5联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。 1.6定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。

1.7建立完整的操作与观察处置记录。

1.8建立呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

2.血管内导管所致血行感染

2.1严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

2.2按照留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

2.3应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。

2.4三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。

2.5定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。

2.6建立完整的操作与观察处置记录。

2.7建立导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

3.留置导尿管所致尿路感染

3.1严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。 3.2按照留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

3.3插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

3.4导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。 3.5不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接

触地面。

3.6保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

3.7定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。

3.8建立完整的操作、观察与处置记录。

3.9建立留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

4.血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染

4.1严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。

4.2按照血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

4.3血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。

4.4严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录

4.5建立完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。 4.6透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

4.7建立血液净化所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

ICU探视制度

ICU是收治各类重症病人的场所，患者病情较严重，身体状况差，为了避免感染的机会，又使患者能安静修养，我们制定了关于家属的探视制度，希望您能给予理解和支持。

一、由于病人的情况不稳定，需要接受各种治疗及护理，且病人的抵抗力差，容易感染，故家属不能进入ICU陪伴，每天有一次探视时间。

二、探视时间：每天下午16：00—16：30，有事询问或送饭请按门铃。每次一人，自行轮流。特殊情况（行动不便的老人、儿童）需要家属陪伴。家属进入监护室探视必须穿隔离衣，戴帽子，口罩，穿鞋套，洗手。

三、探视期间，未经允许不要给病人送任何药品以及食品；尽量避免触摸病人的伤口、各种管道和仪器；保持病室清洁及安静，不要在室内吸烟；ICU病室内不摆放鲜花；入室前请关闭手机，以免干扰仪器正常运转。

四、家属有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童应避免进入ICU探视。

五、请您为病人准备面盆、毛巾、水杯、吸管、卫生纸卷等用品；患者的贵重物品及衣服请家属自行保管。

六、家属在病人入住ICU期间，要留好确切的联系方式，一个或多个联系方式，同时一定要保持通讯通畅，家属24内手机不要关机。家属要约见医生了解病情时，最好能选出2-3位至亲一起会见。一般不接受电话查询病情，以免信息错误。

七、ICU病人因病情需要使用较多先进仪器，医疗费用较高，希望您能按医院规定交纳住院押金。

ICU三级医师查房

一、住院医师查房

（一）对所分管患者，每天至少查房4次。

第一次查房：早晨交接班后，随上级医师查房，汇报病情，听取查房意见，认真作好记录，及时做出并执行诊疗计划。

第二次查房：上午下班前，再次观察病情，阅读护理记录，询问分管护士患者有无病情变化，检查医嘱执行情况。并根据病情变化作出相应处理。向值班医师交班。

第三次查房：中午上班后，再次观察病情，阅读护理记录，询问值班医师、护士患者病情变化。

第四次查房：下午下班前，再次观察病情，阅读护理记录，询问分管护士患者有无病情变化、医嘱执行情况。并根据病情变化作出相应处理。向值班医师交班。

（二）对病危患者应随时床边观察，针对病情及时处理，必要时向上级医师汇报。

（三）对于病情稳定患者，随时听取护士的汇报，根据病情给予相应处理。每天可记一次病程记录。对于病危、病重、病情发生变化的患者，随时记病程记录。

二、主治医师查房

（一）对自己所分管的患者，查房方式同住院医师。

（二）带领住院医师进行晨间查房。听取住院医师的汇报，认真阅读病历，详细查体，观察各种监测指标，并分析病情，提出诊疗、护理意见。

（三）带领住院医师、值班医师进行晚间查房。听取住院医师的汇报，提出诊疗意见及夜间注意事项。

（四）对病危患者应随时床边观察，针对病情及时处理，必要时向上级医师汇报。

（五）对当天新入院患者进行查房，并就患者的诊断、治疗、检查、会诊等情况提出个人意见，指导下级医师，必要时汇报上级医师。

（六）随时听取住院医师对患者病情的汇报，并指导其作出相应处理。 三、主任（副主任）医师或 科主任查房

（一）带领主治医师、住院医师进行晨间查房。听取下级医师的汇报，认真阅读病历，详细查体，观察各种监测指标，并分析病情，提出诊疗、护理意见。

（二）对危重、疑难病例进行重点查房，分析病情，组织讨论，总结经验，制定进一步诊疗计划。

（三）随时听取下级医师对患者病情的汇报，并指导其作出相应处理。 四、下级医师在查房前应了解病员的病情变化，做好各项准备工作，如病历、X片及各项有关检查器材，查房时要自下而上逐级严格要求，认真负责。简要的病史、病情变化及需要解决的问题，并提出自己的分析和见解，主任或主治医师根据病史，进行必要的体格检查和病情分析，作出诊断和治疗方案。

五、三级查房的内容应在病程录中反映出来，上级医师对记录的内容及时修改并签名。主任医师或副主任医师查房内容记录由治疗组主治医师或副主任医师记录，且必须有本人审签。主治医师查房内容应由治疗组住院医师记录，且必须有本人审签。

多学科联合查房制度

为了解决涉及多学科的病情复杂的疑难病例我院不定期开展多学科联合查房。联合医务科、护理部、医保办、营养膳食科、临床药学部、检验科、放射科以及各临床科室，从各个专科角度讨论，提出交叉学科间的诊疗建议，解决诊疗过程中的难题，拓展医务人员的视野。 1、由科室主任提出申请。 2、医务科同意并确定查房时间。 3、医务科和科主任负责组织，通知相关科室。 4、听取主管医生汇报病例。 5、分批次床边查看病人。 6、讨论并提出相关意见。 7、主管医生记录并汇总意见。 8、主管医生整理形成书面材料并报医务科备案。

危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度

医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。 一、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

二、医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

三、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。 1. 由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。

2. 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

3. 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

4. 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

5. 诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

（1）达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。

（2）经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 （3） 在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。 四、通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术／环甲软骨切开置管术（Seldinger 法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等

一次性无菌医疗用品购进使用管理制度

一、医院所购一次性使用医疗用品的生产厂家，应具有中华人民共和国医疗器械注册证、卫生许可证、产品合格证，进口用品须有卫生部下发的中文说明书。

二、每次购置必须进行质量验收，做到定货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业一致，进货前，对每一批号的产品检查合格证、消毒日期、出厂日期及有效期，凡第一次购进或更换批号，必须对该产品进行微生物及热源抽检，符合标准后方可进货，发放临床使用。

三、建立登记帐册、记录每次定货与到货的时间。产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒日期、出厂日期、卫生许可证、生产许可证、失效期及供

需双方经办人签名等。

四、严格保管、物品存放阴凉干燥通风良好的物品架上，离地面20cm，离墙5cm，不得将包装破损，失效、霉变的产品禁止发放于临床科室，超过有效期坚决不得使用。

五、使用科室不得擅自购进，对一次性使用医疗用品应计划领取，使用前检查包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

六、各科室使用一次性医疗用品电脑申请后，全部由供应室实行送货到科室。 七、使用时一但发现热源反应、感染或其它异常情况，必须及时采样送检，按规定做好记录，同时上报医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

八、医院感染管理科须履行对一次性使用医疗用品的管理和回收处理的检查职责。

三级医师职责

一、三级医师原则上由副主任医师以上人员或科主任担任

(一)负责本病区（组）的医疗质量监督工作，每周查房至少3-4次。

(二)负责修定本组患者的诊疗计划，并组织实施（外科系统三级医师负责审核确定重大手术的手术方案和手术时机）。

(三)监督指导二、一级医师完成本组患者的诊疗任务。(四)主持本组危重患者的抢救工作。

(五)负责检查和指导本医疗组中二级、一级医师的医疗工作质量，包括：病历书写、临床诊疗方案、诊疗操作、疗效评定等。

(六)组织全科的病例讨论（疑难、危重、术前、死亡、出院病例讨论），主持本组内病例讨论。

(七)参加院内（含急诊会诊）、院外会诊工作，审核患者入院三日确诊工作。 (八)针对科室医疗质量检查中发现的隐患，进行原因分析，制定纠正和预防措施并验证其效果。

二、二级医师原则上由主治医师以上人员担任

(一)负责本组患者的诊疗工作，每日查房不少于四次。上午跟随上级医师查房一次，中午下班前巡视性查房一次，中午上班时巡视性查房一次，下午下班前巡视性查房一次。

(二)负责本组患者诊疗计划的审核、调整并监督实施。

(三)指导下级医师和进修医师完成本组患者的一般诊疗任务。

(四)书写病历、修改下级医师的病历；负责出院患者的疗效评定，提出转科、转院建议，决定患者出院，下达出院医嘱等工作。

(五)在上级医师主持指导下参加本组危重患者的抢救工作。

(六)负责检查和指导本组一级医师的医疗工作，包括：病历书写、临床诊疗、诊疗操作、疗效评定等。指导并检查督促下级医师开展临床带教工作。

(七)提出需要进行全科讨论的病例（疑难、危重、术前、死亡、出院病例讨论），主持本组内病例讨论。

(八)参加院内（含急诊会诊）会诊工作，承担本组患者入院三日内确诊工作。根据科室工作安排，参加门、急诊工作。

(九)针对本医疗组在医疗质量检查中发现的隐患，进行原因分析，制定纠正和预防措施并验证其效果。

三、一级医师原则上由住院医师以上人员担任 (一)实施所分管患者的全程医疗工作。

(二)一级医师每日查房至少四次。上午跟随上级医师查房一次，中午下班前巡视性查房一次，中午上班时巡视性查房一次，下午下班前巡视性查房一次。 (三)对新入院患者进行病史询问、体格检查、拟诊分析、提出初步诊断和诊疗方案，完成相应的病历记录。外科系统一级医师还要负责手术患者的术前准备，参加手术，落实术后观察和处理。

(四)指导实习医师完成临床实习任务。(五)参加本组危重患者的抢救工作。

(六)检查和指导实习医师实习工作质量，包括：病历书写、临床诊疗操作等。 (七)参加本病区、本组的病例讨论（疑难、危重、术前、死亡、出院病例讨论），并做好本组病例讨论的登记和记录。

(八)三年资以上注册医师根据科室工作安排，参加门、急诊工作。

重症医学科三级医师查房

一、住院医师查房

（一）对所分管患者，每天至少查房4次。

第一次查房：早晨交接班后，随上级医师查房，汇报病情，听取查房意见，认真作好记录，及时做出并执行诊疗计划。

第二次查房：上午下班前，再次观察病情，阅读护理记录，询问分管护士患者有无病情变化，检查医嘱执行情况。并根据病情变化作出相应处理。向值班医师交班。

第三次查房：中午上班后，再次观察病情，阅读护理记录，询问值班医师、护士患者病情变化。

第四次查房：下午下班前，再次观察病情，阅读护理记录，询问分管护士患者有无病情变化、医嘱执行情况。并根据病情变化作出相应处理。向值班医师交班。

（二）对病危患者应随时床边观察，针对病情及时处理，必要时向上级医师汇报。

（三）对于病情稳定患者，随时听取护士的汇报，根据病情给予相应处理。每天可记一次病程记录。对于病危、病重、病情发生变化的患者，随时记病程记录。

二、主治医师查房

（一）对自己所分管的患者，查房方式同住院医师。

（二）带领住院医师进行晨间查房。听取住院医师的汇报，认真阅读病历，详细查体，观察各种监测指标，并分析病情，提出诊疗、护理意见。 （三）带领住院医师、值班医师进行晚间查房。听取住院医师的汇报，提出诊疗意见及夜间注意事项。

（四）对病危患者应随时床边观察，针对病情及时处理，必要时向上级医师汇报。

（五）对当天新入院患者进行查房，并就患者的诊断、治疗、检查、会诊等情况提出个人意见，指导下级医师，必要时汇报上级医师。

（六）随时听取住院医师对患者病情的汇报，并指导其作出相应处理。 三、主任（副主任）医师或 科主任查房

（一）带领主治医师、住院医师进行晨间查房。听取下级医师的汇报，认真阅读病历，详细查体，观察各种监测指标，并分析病情，提出诊疗、护理意见。

（二）对危重、疑难病例进行重点查房，分析病情，组织讨论，总结经验，制定进一步诊疗计划。

（三）随时听取下级医师对患者病情的汇报，并指导其作出相应处理。 四、下级医师在查房前应了解病员的病情变化，做好各项准备工作，如病历、X片及各项有关检查器材，查房时要自下而上逐级严格要求，认真负责。简要的病史、病情变化及需要解决的问题，并提出自己的分析和见解，主任或主治医师根据病史，进行必要的体格检查和病情分析，作出诊断和治疗方案。

五、三级查房的内容应在病程录中反映出来，上级医师对记录的内容及时修改并签名。主任医师或副主任医师查房内容记录由治疗组主治医师或副主任医师记录，且必须有本人审签。主治医师查房内容应由治疗组住院医师记录，且必须有本人审签。

重症医学科诊疗流程目录

1. 心肺复苏流程

2. 过敏性休克的急救程序 3. 严重感染及感染性休克治疗流程 4. 低血容量性休克的急救程序 5. 急性肺栓塞抢救流程 6. 急性呼吸衰竭抢救流程 7. 急性左心功能衰竭抢救流程 8. 严重心律失常抢救流程 9. 急性肾功能衰竭抢救程序 10. 中枢神经系统功能障碍抢救流程 11. 急性肝功能衰竭的抢救程序 12. 急性上消化道出血抢救流程 13. DIC抢救程序

14. 糖尿病酮症酸中毒(DKA)诊疗流程 15. 低血糖症抢救流程 16. 酸碱平衡失调处理程序 17. 水电解平衡失调处理程序 18. 急性心肌梗死抢救流程 19. 高血压危象抢救流程 20. ICU病人转入、转出流程 21. ICU一次性医用耗材管理使用流程 22. 临床科室危急值报告处理流程

重症医学科诊疗指南、规范

1. 休克 2. 心肺复苏 3. 急性冠脉综合征 4. 肺血栓栓塞症 5. 慢性阻塞性肺病 6. 急性加重期诊治 7. 重症型哮喘

8. 全身性感染的预防和治疗 9. 多器官功能障碍综合征 10. 弥漫性血管内凝血 11. 重症急性胰腺炎 12. 急性上消化道出血 13. 重症患者的营养支持 14. 重症患者的水电解质紊乱 15. 脑出血 16. 脑梗死

17. 颅脑损伤病人的诊治 18. 急性心力衰竭 19. 高血压危象

20. 急性肺损伤与急性呼吸 21. 窘迫综合征

22. 重症患者的肠功能障碍 23. 腹腔高压与腹腔间室综合征 24. 呼吸机相关性肺炎 25. 导管相关性血流感染 26. 真菌感染

27. 中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见 28.《临床技术操作规范（重症医学分册）》（中华医学会编著）

重症医学科应急预案

1. 病人发生冲动伤人或毁物行为时的预案 2. 触电的应急预案

3. 动、静脉置管脱出的应急预案及处理措施 4. 呼吸机使用过程中发生故障的应急预案 5. 护患争议应急处理预案 6. 患者出现精神症状的应急预案 7. 患者发生输血反应时的应急程序 8. 患者发生误吸的应急预案 9. 监护室突遇断电的应急预案 10. 气管插管脱出的应急议案及处理措施

11. 使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序 12. 输液过程中出现水肿的应急预案 13. 烫伤的应急预案及处理措施 14. 体位性低血压的应急预案 15. 吞食异物的应急预案 16. 脱机后非计划拔管的应急预案 17. 胃管脱出的紧急预案

18. 胸腔引流管脱出的应急预案及处理措施 19. 血管活性药物外渗应急预案 20. 药物过敏应急预案及处理措施 21. 医疗突发事件处理方案

22. 重症监护室气管套管脱落的应急预案 23. 重症监护坠床应急预案及处理措施 24. 自缢的应急预案

手术分级管理制度

第一章 总则

第一条 为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，加强各级医院和医师的手术管理，制定本规范制度。

第二条 本规范根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合我院实际而制定。

第三条 本规范适用于包括门诊部、综合诊疗科在内的全院手术科室。

第二章 临床手术分级

第四条 手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：

(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 (二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

第三章 手术医师分级

第五条 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

(一)住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

(二)主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博土生毕业2年以上者。

(三)副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博土后从事临床工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。 (四)主任医师

第四章 手术医师分级及准入

第六条 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。 （一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

第七条 根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。

（一）资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经病区、科室两级评议通过者。

（三）资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。

（三）对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。

第五章 手术审批权限

第八条 手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。

（一）正常手术

1、一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教部(医疗科)备案。

4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教部(医疗科)备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医教部(医疗科)，由业务副院长审批。

5、开展重大探索性、科研性以及纳入军队医疗机构临床准入管理的手术项目，应按规定报上级卫生部门审批，重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

(二) 手术审批权限，原则上是逐级审批。

1、低年资（1-3）年住院医师主持手术，由总住院医师审批。 2、高年资（3年以上）住院医师主持手术，由主治医师审批。 3、主治医师主持手术，由科主任（正副主任医师）审批。

4、重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告， 科主任（正、副主任医师）审定，报医教部(医疗科)请示分管院长审批。由经管医师填写手术报批单，科主任和院长签定后才能手术。

5、 一般急诊手术由当班主治医师或总住院医师批准，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准。

6、 审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低。

7、 进修、实习医师无手术审批权。

8、 未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。

(三)特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

3、各种原因导致毁容或致残的； 4、可能引起司法纠纷的；

5、同一患者24小时内需再次手术的； 6、高风险手术；

7、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行； 8、大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医教部(医疗科)审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

第六章 手术过程管理规范

第九条 凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。

第十条 手术前,负责医师填写好手术知情同意书(协议书),患者填写委托书者,可由被委托人签署。患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告医教部(医疗科)或总值班,批准后方可手术,但病历中必须

详细记录以便备查。第十一条 凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师阅批后签字。

第十二条 重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和省、市级领导手术,均应采取慎重态度,填写特殊手术申请报告单报医教部(医疗科),经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论,由科主任或主任（副)医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记入病历,并报告医教部(医疗科),必要时医教部(医疗科)派人参加术前讨论。

第十三条 手术前1天，手术医师填写手术通知单,科主任或主任(副)医师签字后送手术室,由手术室安排手术。

第十四条 急症手术,负责医师填写急诊手术通知单,手术负责医师签字后送手术室,手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难、推脱或拒绝。

第十五条 术前麻醉师必须检查手术患者,如术前准备不符合麻醉要求,麻醉师有权决定延期手术。

第十六条 各级医师要严格按照制定的\"各级医师手术范围\"进行手术。 第十七条 进修医师及学生参加的手术,必须有本院医师参加并负责进行指导,手术中出现的任何问题,均由本院医师负责。

第十八条 参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后,方可手术。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任。

第十九条 手术中,术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论与手术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。

第二十条 严格执行查对制度,防止差错事故。缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。

第二十一条 患者手术后如病情允许,由手术室护工、负责医师一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者,麻醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱,并向病房值班人员交待注意事项。

第二十二条 手术前应由麻醉科会诊,填写麻醉谈话单,由患者本人签字,患者填写委托书者,可由被委托人签字。手术后,麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项,当面测血压、脉搏、呼吸。

重症医学科四级手术上报

一级手术：骨髓穿刺术、胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、

胸腔闭式引流术、深静脉置管

二级手术：股动脉穿刺术、动脉导管插管术、气管切开 三级手术：无

四级手术：气管插管术

重症医学科高风险技术操作目录

1.经颈路颈内静脉穿刺置管术 2.桡动脉穿刺置管测压术 3.经锁骨下锁骨下静脉穿刺置管术 4.气管插管术 5.气管切开术

重症医学科的收治范围

重症医学科的收治对象：原则上为各种危重的急性或慢性的可逆性疾病。主要包括：

1. 各种复杂大手术后病人，尤其术前有合并症（如合并心脏疾病、高血压、糖

尿病、高血压等）或术中生命体征不稳定者（如循环呼吸不稳定、大出血以及手术创伤比较大可能出现并发症的病人）；

2. 各种原因急性呼衰或慢性呼衰急性发作者或其他需要呼吸管理和呼吸支持

的病人；

3. 各种类型的休克；

4. 心功能不全或有严重心律紊乱； 5. 器官移植术后；

6. 经治疗可望恢复的MODS患者；

7. 某些意外灾害性疾病，如各种中毒、溺水、触电等； 8. 各种原因心跳呼吸骤停，心肺复苏后需进一步生命支持; 9. 各种类型中毒病人； 10. 重度妊娠中毒症、羊水栓塞； 11. 各种代谢性疾病危象者；

12. 严重感染、败血症、感染性休克等生命体征不稳定； 13. 严重营养及水、电解质及代谢严重失衡者； 14. 各类急性脑功能障碍危重期；

15. 其他危重症需ICU监测和治疗（如癫痫重症等）； 16.严重复合性创伤。

重症医学科患者转出标准

1．生命体征稳定，无需加强监护的患者。 2．系统、脏器功能稳定或恢复，无需特殊治疗的患者。 3．没有希望恢复健康并提高生活质量的患者。

4．不愿意接受加强监护治疗的患者（由患者或家属签字同意）。

不适合收住重症医学科的情况

1．目前无救治可能的急性或慢性疾病的终末状态、不可逆性疾病，如恶性肿瘤晚期及脑死亡患者以及不能从ICU的加强监护治疗中获益的患者等（特殊情况例外）。

2．各种传染病的传染期 3．精神病病人