(完整)重症医学科制度

重症医学科规章制度目录

临床管理

1。查房制度 ………………………………………………………………………4 2。转入/转出制度 …………………………………………………………………6 3。三级检诊制度 …………………………………………………………………10 4.会诊制度 ………………………………………………………………………11 5。外出会诊制度 …………………………………………………………………13 6。医嘱制度 ……………………………………………………………………15 7.疑难患者多学科联合查房制度 ……………………………………………17 8.危重病人转运/外出检查制度 ……………………………………………… 18 9。 随访制度 …………………………………………………………………21 10.糖皮质激素 ……………………………………………………………………22 11。医疗技术管理制度 …………………………………………………………24 12.患者知情同意制度 ……………………………………………………………25 13. 病例讨论制度 ………………………………………………………………28 14.抗生素用药管理制度 ………………………………………………………30 15。营养管理制度 ……………………………………………………………34 16.医疗值班/交制度 ……………………………………………………38 17.危重患者抢救制度 ……………………………………………………………40 18.病历管理与自查制度 …………………………………………………………42 19.危重病人评估制度 …………………………………………………………44 20.分级护理制度 ………………………………………………………………45 21.紧急情况下口头医嘱执行制度 ……………………………………………48 22。围手术期护理评估制度 ……………………………………………………49

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23。标本采集与送检制度 ………………………………………………………50 24.重症医学科交制度 ……………………………………………………52 25。镇静、镇痛管理制度 ……………………………………………………53 26.重症医学科病房管理制度 ………………………………………………… 安全管理

1。病人人身安全防护制度 ………………………………………………………56 2.医疗质量管理制度 ……………………………………………………………57 3。医疗不良事件上报制度 ………………………………………………………58 4.危急值报告制度 …………………………………………………………60 5。患者安全转运制度 …………………………………………………………62 6。输血管理制度 …………………………………………………………63 7。患者身份识别制度 …………………………………………………………66 8.抢救特殊事件报告处理制度 …………………………………………………68 9.医嘱制度与执行流程 ………………………………………………………70 10.护理安全管理制度 …………………………………………………………73

感控管理

1.常用消毒剂的管理规定 ………………………………………………………76 2。感染管理制度 …………………………………………………………………78 3.医疗废物处置管理制度 ……………………………………………………79 4。消毒隔离制度 …………………………………………………………………80 5。标准预防和特殊预防制度 ……………………………………………………83 6.多重耐药菌感染管理制度 ……………………………………………………84 7.预防留置尿管相关泌尿系感染制度 …………………………………………86 8。预防和控制呼吸机相关性肺炎管理制度 ……………………………………87

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9。预防中心静脉导管相关血流感染制度 ……………………………………… 10.仪器设备清洁与消毒制度 ……………………………………………………91 11。工作人员手卫生制度 ………………………………………………………92

科研教学管理

1。科室业务学习制度 …………………………………………………………93 2.岗前培训制度 ……………………………………………………………94 3.护理人员培训制度 ……………………………………………………………96 4。实习生管理制度 ………………………………………………………………106 5.进修生管理制度 ……………………………………………………………109 6。护士准入制度 …………………………………………………………………112 7.护理记录书写规范 ……………………………………………………………113 8.护工管理制度 …………………………………………………………………114

病区管理

1。探视制度 …………………………………………………………………118 2.病房管理制度 ………………………………………………………………117 3。医保管理制度 ………………………………………………………………

行政管理

1.科室会议制度 ……………………………………………………………120 2。科室绩效考核制度 ………………………………………………………123

专科制度

1。突发情况人员不在岗的制度 …………………………………………………124 2.仪器设备管理制度 ……………………………………………………………… 3。抢救药品管理制度 ……………………………………………………………… 4.护士紧急替代制度 ………………………………………………………………

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5。高危药品管理制度 ……………………………………………………………… 5.压疮评估制度 …………………………………………………………………… 6。一次性耗材管理或使用的规范和流程 ……………………………………… 7.品、第二类精神药品管理制度 ………………………………………… 8。备用药品管理制度 ……………………………………………………………… 9.约束具管理制度 …………………………………………………………………

重症医学科查房制度

一、目的

明确科室查房制度，规范查房流程，以确保为患者提供更准确、及时的诊断与治疗，保证医疗质量，使患者得到最佳的诊疗服务。

二、范围

重症医学科接诊患者和查房时必须遵循的制度. 三、定义

1．一线医师：或称经治医生、住院医师,由具有执业医师资格、处方权的住院医师担任，全面负责落实分管病人的具体诊治措施.

2．二线医师：或称主治医生，是一线医师的上级医师，一般由主治医师或高年住院医师（参加临床工作7年以上）担任，直接指导一线医师对分管病人开展诊治活动.

3．三线医师：是二线医师的上级医师，一般由高年资主治医师（参加临床工作10年以上）或科主任人担任，且参加临床工作10年以上，指导一、二线医师对开展诊治活动，是患者医疗质量的责任人。

四、规定

（一)一线医师查房

1. 通过查房熟悉经管患者的病情变化、检查结果和术前准备情况，并将病情变化和遇到的疑难问题向上级医师汇报.

2.询问床旁责任护士患者症状及其变化、对治疗的反应；进行体格检查，掌握患者体征变化；审查各种检查报告单,分析检查结果；审查护理记录单,观察病情变化，进行诊断、治疗，检查医嘱执行情况.

3。询问清醒患者的饮食、睡眠、大小便情况，详细询问患者有无药物副反应及对治疗的承受能力,细心观察评估患者，了解患者及家属对医疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的

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建议和意见，并及时向上级医师或护士长反馈。

4。掌握清醒患者心理状态,做好患者的思想工作，对入住重症医学科心理压力较大的患者应及时进行沟通。

(二）二线医师查房

1。二线医师应对自己管辖的患者负责,掌握患者病情及其变化,指导一线医师进行诊疗操作和病历书写，并对病历进行检查或修改.

2。检查患者、询问病史、完善补充体格检查及各项必要的辅助检查，对新入院、危重、诊断未明确、治疗效果不好的患者进行重点检查,确定再评估频率。

3.分析病情，指导下级医生作出诊断、鉴别诊断，制定诊疗计划，指导用药，审阅、调整患者医嘱.

4．急、危、重、疑难患者应及时查房，随时巡诊，遇有疑难问题及时报告上级医生。 5.申请其他科室会诊，对出院患者作出疗效判断、决定患者是否能出院。

6。了解患者的治疗需求及心理变化，向患者及其家属解释说明病情、治疗方案、诊疗措施；针对患者具体情况进行健康教育,并做好相应记录。

7.陪同上级医师查房，简要汇报病史、诊疗情况，记录并落实上级医师指示。 （三）三线医师、主任查房

1.对病区患者应全面负责，掌握病情及其变化，指导、督促下级医师进行诊疗操作和病历书写。

2。主任查房时，病区全体医生、护士长及责任护士必须参加,原则上不得请假。 3.检查病历书写质量并提出修改意见。

4.审查疑难重症患者的诊断治疗计划，对不能作出明确诊断的病例提出进一步诊治思路和方法。

5。对下级医师的治疗原则、治疗方法、用药情况提出指导意见，决定治疗方案，解决下一级医师提出的诊疗疑问。

6。必要时对患者做进一步的体格检查和病史询问。

7。对疾病的病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进行评估分析。 8.结合国内外进展分析疑难病例。

9.对疑难问题决定是否邀请院内或院外专家会诊。 五、依据

卫生部《医院工作制度》

重庆东华医院《十六项核心制度》

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六、生效日期 2014年11月15日

重症医学科转入/转出制度

一、目的

明确重症医学科患者的转入/转出标准,规范转入/转出流程。 二、范围

重症医学科患者转入/转出时工作人员必须遵循的管理制度。 三、标准

（一)转入标准包括：凡是病情危重，需要抢救、严密监护和治疗的患者都是适应症。包括但不限于下列情况:

1. 突然出现呼吸困难并经证实存在氧合或通气功能障碍的患者及急性呼吸衰竭需辅助通气者（有创或无创）。

2. 急性循环衰竭，需要在血流动力学监测下进行液体复苏和血管活性药物的患者。 3。 意识不清或缺乏气道自我保护能力,需要气管插管保护气道或/和机械通气以便于进一步诊治的患者.

4. 严重水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的患者。

5. 年龄大于70岁或有呼吸循环系统慢性疾病进行二级以上手术患者的围手术期，经我科会诊后.

6. 术中发生意外（大量出血休克、心跳停止、低氧血症)或三、四级手术术后要监测或机械通气的患者。

7. 重症脓毒症、感染性休克患者。

8。 严重创伤、需要进行液体复苏及并发症防治患者的围手术期。 9. 心肺复苏术后需要持续生命支持的患者。 10. 各种严重中毒的患者。

11。 重度妊娠中毒症，羊水栓塞的患者。 12. 各种代谢性疾病危象者。

13. 术前或术后因并发症而存在中、重度营养不良患者的围手术期。

14。 患者出现以下参考评估指标之一，经原科室医生积极处理未能纠正者，应尽快转入ICU进行治疗:

（1）体征：

心率＜40次/分钟或＞150次/分钟;

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收缩压＜80mmHg，原为高血压者收缩压＜90mmHg,或从原水平降低30％以上； 平均动脉压＜60mmHg； 舒张压＞120mmHg；

呼吸＞35次/分或＜8次/分。 （2)实验室指标：

① 血清钠＜120mmol/L或＞170mmol/L；

② 血清钾＜2.0 mmol/L或＞6。0—7。0mmol/L； ③ PaO2＜50mmHg（6。67Kpa)； ④ 血糖＞800mg/dl（44.4mmol/L）； ⑤ 血清钙＞15mg/dl（3。75mmol/L）;

⑥ 药物或其他化学物质血液浓度达中毒水平并导致神经系统或血流动力学方面损害的临床危险.

（3）超声与CT成像：

脑出血，同时伴严重意识障碍或呼吸、血压不稳定者；

内脏破裂(膀胱、肝病性食管曲张静脉、子宫）同时伴血流动力学不稳定; （4）ECG

心肌梗死伴有心率失常、血流动力学不稳定或充血性心脏功能衰竭； 心室纤颤或持续性室性心动过速；

完全性心脏传导阻滞伴有血流动力学不稳定。 （二)转出标准

科室主管医生必须每天评估患者的状态，确定患者是否符合转出重症医学科标准，患者到达转出标准时应及时向二线医师汇报再评估,经二线医师再次确定到达转出标准时应及时将患者转到相应专科：

1、病情缓解、好转,系统、脏器功能稳定或恢复，已无密切监测和加强治疗指征者。 2、生命体征稳定,停用血管活性药物维持，血流动力学基本稳定12小时以上。 3、脱离呼吸机辅助呼吸24小时以上，血气和血氧检查指标基本正常 4、内环境稳定,无明显酸碱、水、电解质平衡紊乱及代谢紊乱。 5、主要衰竭脏器的功能基本稳定，或单器官功能障碍需专科处理. 6、全身严重感染基本得到控制。 7、专科疾病成为治疗重点时。

8、患者虽然病情危重，仍需要在ICU继续治疗.但家属拒绝治疗和拒绝支付医疗费用或因

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其他原因家属要求转出时，在充分告知家属可能出现的后果，如患者家属仍强烈要求转出，经家属签字和科主任同意可转出ICU。

（三）不宜转入重症医学科治疗的情况

1．目前无救治可能的急性或慢性疾病的终末期患者，包括恶性肿瘤晚期及脑死亡者。 2．各种传染病的传染期。

3．拒绝进入重症医学科治疗的患者。

4．符合以上情况，但在特殊情况下需要转入重症医学科治疗者,须经医教部主任和/或医疗副院长批准。

(四)重症医学科转入流程

1．各普通病区患者认为有转入重症医学科指征时，专科医生开具会诊单，通知科室二线医生会诊。

2．科室医生会诊后，根据收住标准决定患者是否应收入重症医学科治疗.

3．由专科医生与科室医生一起与患者及法定代理人就转入重症医学科治疗的相关事宜进行谈话，并签属相关知情同意书，知情同意书上要有患者法定代理人和专科医生双签名。在相关知情同意书中要告知有关转入重症医学科治疗的事宜,包括转入后可能采取的治疗措施及其益处,拒绝转入可能产生的不良后果，可选择的其他方式,转入重症医学科所需费用等。

4．经我科会诊后认为符合转入重症医学科条件,但患者或家属拒绝转入重症医学科治疗时，要在医疗文件中有相关的记录，并由患者或其法定代理人签署相关同意书.

5．紧急情况下患者需要直接进入重症医学科治疗的,应提前15分钟通知病区做好接收准备，并于患者转入后及时补签相关知情同意书。

6．择期手术在术后需要转重症医学科治疗的患者,专科医生应在术前一天与重症医学科联系,科室要参与术前讨论，并与专科医生一起与患者及家属进行谈话和签字，预留床位，做好接收患者的准备.手术结束后由手术组人员直接从手术室送至重症医学科病房。

四、依据

重庆东华医院《十六项核心制度》 五、生效日期 2014年11月15日

重症医学科三级检诊制度

一、目的

通过三级检诊，了解患者病情,明确诊断,提出最佳治疗方案。 二、范围

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重症医学科住院的患者. 三、规定

1、对所有住院病人都实行三级检诊，即由住院医师（一线）、主治医师（二线）和高年资主治医师或科主任(三线）检诊。各级医师之间既有分工，又有协作，做到按级负责，各司其职.

2、对新入院的危重病人，住院医师一般应立即对病人进行诊查,详细询问病史，认真进行体格检查和辅助检查，做出初步诊断，下达医嘱。

3、主治医师、三线医师在《查房制度》中规定的时间内对病人进行诊查,并对住院医师的处置作必要的审查、补充和修改。

4、对危重、诊断未明、治疗效果不好的病人,副主任医师及主任医师要重点进行检查和讨论，了解病人的病情变化,检查医嘱执行情况及治疗效果，制定下一步诊疗方案。

四、依据

卫生局《医院管理制度》 五、生效日期

2014年11月15日

重症医学科会诊制度

一、目的

综合采纳各学科专家的意见，为患者及时制定或修改诊疗方案，确保患者安全。 二、范围

重症医学科进行会诊时必须遵守的制度。 三、院内会诊 （一）科间会诊

1.由主管医生提出，二线医师同意后通知相关科室,并书写请会诊记录.

2.应邀科室由住院总医师或主治医师以上医生在24小时内完成会诊，急会诊在10分钟内到达相应科室。

3。重症医学科医生在他科会诊时应亲自查看患者，认真检诊，及时书写会诊记录，提出诊断及治疗方案,如遇疑难问题不能处理或处理效果不佳时，应及时报告上级医生或科室领导。

四、来院会诊

1. 院外会诊指征 患者入院一周（特殊情况除外）,经科间或多科会诊仍未确诊的疑难患者,或治疗效果不好或病情不断恶化的患者；患者或其家属对院内诊疗提出严重异议或产生纠纷者；患者或其家属强烈要求院外专家会诊;需要院外会诊的其他情况等.

2. 需请外院会诊时，应准备完整的病历摘要，明确申请会诊需要解决的问题，由科主任提

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出申请，医务部批准后实施并审核备案. 医务部与相关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。 院外会诊由申请会诊科室科主任或者业务部主任（副主任）主持，必要时业务院长参加.会诊时由主治医师汇报病史，经治医师作会诊记录.会诊结束后经治医师要将会诊记录整理后记载入病程记录中。 院外会诊还可以采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

3。 邀请会诊前科室应将相关情况与患者或家属充分沟通，并征得同意。 五、注意事项

（一）会诊时主管医生或值班医生要陪同会诊医生一起检查病人，介绍病史及诊治情况,一起制定诊疗方案，并在病程记录中记载诊疗计划的更改。

（二)会诊科室需对患者进行有创检查、有创治疗时，必须同时签署相应的知情同意书。 （三)会诊意见的采纳:一般科间会诊由主管二线医生决定如何采纳会诊意见；多科会诊和院外专家会诊由主诊医师或科主任综合会诊意见决定执行；特殊情况下如会诊意见不一致，观点相互矛盾或冲突时,由参加会诊的院部领导决定，并记录在会诊记录中。

六、依据

重庆东华医院《十六项核心制度》 七、生效日期

2014年11月15日

重症医学科外出会诊管理制度

一、目的

加强科室对外出会诊的管理 二、范围

重症医学科进行外出会诊时必须遵守的制度 三、要求

1。外单位邀请我院医护人员会诊时，必须书面提出会诊申请，经医务部审批同意后出诊，不得私自外出会诊。

2。夜间及节假日急会诊由医院业务总值班负责安排、联系。

3. 外出会诊的医生根据会诊要求安排相关专业相应资历人员参加,原则上必须为高年资主治医生以上人员,能代表我院医疗技术水平。点名会诊时尽可能安排被邀医生前往，接送车辆原则上由邀请方负责。

4. 外出会诊医生原则上应安排好本职工作后才能外出会诊，如遇急会诊等情况，科室应安排相等资历医生暂时替代其工作。

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5.医师未经所在医疗机构批准,不得擅自外出会诊。

6。邀请会诊的医疗机构拟邀请其他医疗机构的医师会诊，需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函.

7.医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。 8。医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

9.会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。

10.医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

四、依据

重庆东华医院《十六项核心制度》 五、生效日期

2014年11月15日

重症医学科医嘱制度

一、目的

规范科室医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为,以确保医疗质量和医疗安全. 二、范围

重症医学科临床医务人员为患者下达医嘱和执行过程中必须要遵守的制度。 三、常规医嘱

（一）医嘱书写资格：由具备处方权的执业医师登录到医生工作站下达电子医嘱.进修医师须经医院批准授予处方权后,方可开医嘱.

(二）医嘱书写要求：

1。 医嘱应当内容完整、层次分明、格式规范、转抄和整理准确。不允许写“医嘱同前”而省略具体的内容。特殊情况需补充说明时，在“备注”栏中进行说明。

2。 每项医嘱应当只下达一个内容.

3。 医嘱要按时执行。下达、执行和取消医嘱必须注明下达时间，应当具体到分钟. （三)医嘱单内容：

1。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名.

2. 临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等.

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（四）医嘱下达时间：临时医嘱开出后应向护士交代清楚。新患者入院后，当天由主管医师根据病情开出医嘱并向护士交代清楚。

（五)会诊医师意见、康复医师的康复医嘱、营养师的饮食建议等必须经过主管医师的认可并开具相应医嘱方可执行。

(六）对于需要采取特殊预防措施（空气传播预防、飞沫传播预防和接触传播预防三类）的患者,医师应当开具特殊预防医嘱；停止时开具停止特殊预防医嘱.

（七）对医嘱的下达及调整均应在病程记录中记明调整的原因，并对其效果进行观察并记录。

(八)医师无医嘱时，护士一般不给患者做对症处理，但遇到抢救危重患者的紧急情况下,医师不在现场,护士可针对病情临时给予非药物治疗的必要处理,但应做记录并及时向主管医师报告。

（九）护士对有疑问的医嘱必须询问清楚后才可执行。对书写不规范的医嘱,护士需请开写者重新书写，经书写者签名后再执行.

四、口头医嘱

（一）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

（二）口头医嘱仅限于手术中、紧急抢救情况下需要下达时使用.

(三）口头医嘱接收者须将医嘱信息记录在《口头医嘱记录本》上，应当复诵一篇，经复述确认准确无误后，再开始执行医嘱.

（四）《口头医嘱记录本》记录的项目需完整、准确，并妥善保存.

（五)抢救结束后，医师应当根据口头医嘱记录本时间、内容补开医嘱，补记时间不得超过抢救结束后6小时,并注明下达医嘱时间和补记时间,并签名。

五、依据

重庆东华医院《十六项核心制度》 六、生效日期

2014年11月15日

重症医学科疑难患者多学科联合查房制度

一、目的

为了解决涉及多学科的病情复杂的重症疑难病例，不定期开展多学科联合查房.

一、 范围

重症医学科医务人员涉及重症疑难伤病员多学科联合查房时遵守的制度. 三、规定

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(一)主要内容：联合医务部、护理部、药剂科、检验科、放射科以及各临床科室，从各个专科角度讨论，提出交叉学科间的诊疗建议、解决诊疗过程中的难题、拓展医务人员的视野，提高临床综合救治水平。

(二)具体步骤

1.由重症医学科主治医师及以上人员向相关科室提出申请并向医务部报备。二线医师负责组织、通知相关科室。

2。听取主管医生汇报病例。 3.分批次床旁查看病人。 4。讨论并提出各学科相关意见。 5.主管医生详细记录各学（专）科意见。

6.由主治医师及以上人员汇总各专科意见，并提出联合查房综合意见，经各参与查房专科同意后执行。

7。 二线医师整理形成书面材料并报医务部备案。 四、依据

重庆东华医院《核心制度》 五、生效日期

2014年11月15日

重症医学科危重病人

外出检查制度

一、目的

保障外出检查危重患者的安全性. 二、范围

科室所有外出检查危重患者。 三、内容

（一）病情危重病人原则上应尽量减少对病人的搬运，如确有必要进行外出检查时，一线主

管医生应首先对病人基本情况进行评估。

（二）一线主管医生评估认为可外出检查，须向二线医生汇报，填好核查表，二线医生再次

对病人病情进行再评估并在核查表上签字。由一线医生开出医嘱并联系相关检查科室，减少排队时间，检查前向病人及家属说明情况，阐明病人进行检查的必要性、危险性，并征得病人和/或家属的签字同意。记录在病历中。

（三）病人外出检查前,医生应准备好抢救器材如：1。备氧气袋；2。建立静脉通路，最好

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选择使用留置针；3.药品转运箱,简易人工呼吸器，4。便携式多功能心脏监护仪.

（四）护士应整理好床单位设施，保持病床整洁，根据情况加盖被盖，外出前拆除患者监护

设备，拆除前需与医生核对病人生命体征情况。

（五）医生护送患者至检查室进行检查，外出检查途中患者如出现病情变化,应立即进行抢

救，动作应迅速、敏捷、准确，同时及时上报二线医师及科主任。必要时需护理人员陪同.

（六）检查结束后尽快护送病人回科室继续监护,返回科室后,护送医生与责任护士应共同

检查患者生命体征,如脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志情况并与外出检查前对比。护送医生向二线医生汇报检查情况.

四、附件

1.附件一：危重病人转运/外出检查流程 2.附件二：危重病人转运/外出检查核查表 五、依据

重庆东华医院《十六项核心制度》 六、生效日期

2014年11月15日 附件一:

綦江区人民医院重症医学科危重病人

转运/外出检查流程

一线医生对拟转运外出检查患者评估后填表，二线医师审核签字。 外出检查前与患者家属进行有效沟通，签署外出检查知情同意 书，同时与相关科室做好联系 二线医生确定合理的陪同医务人员，准备合适抢救物品 离开科室前再次确认患者状态 途中患者如出现病情变化，立即进行抢救，尽快通知相关人员。 检查结束后尽快护送病人回科室继续监护，返回科室后护送医生与责任护士附件二: 重症医学科危重病人转运/外出检查核查表 共同检查患者生命体征，如意识、脉搏、呼吸、血压、瞳孔情况并与外出检查前对比。护送医生向二线医生汇报检查情况。 诊断： 检查前 意识状况： 检查后 病人姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 检查项目： 意识状况： (完整)重症医学科制度

GCS评分: 生命体征情况： T： P： R： BP： SPO2： 特殊管道： 特殊管道： 特殊管道: GCS评分： 生命体征情况: T： P： R: BP： SPO2： 特殊管道： 特殊管道： 特殊管道： 急救物资备用： □备氧气袋； □ 无自主呼吸或自主呼吸弱携带便携式呼吸机； □足踏吸痰器；□简易人工呼吸器；□便携式多功能心脏监护仪；□急救药品. 备注 一线医师签字： 二线医师签字： 护士: 年 月 日

重症医学科随访制度

一、目的

为使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业便捷的技术服务和指导，特制定出院病人随访制度。

二、范围

重症医学科随访时遵守的制度 三、内容

1.建立出院病人信息档案：内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话,住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容。

2。随访范围:所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围.

3.回访要求:在病人出院3—5天内进行第一次电话回访,特殊病人根据需要随时回访，但每位出院病人至少回访1次以上。

4。随访方式：包括电话随访、接受咨询、书信联系等。

5。随访内容包括：一是了解出院病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情

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况,指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导；二是进行住院满意度调查并征求病人及家属的建议和意见。

6。科室向社会公布医疗和咨询服务电话，接受健康咨询、预约专家、预约检查。

7。工作人员应耐心解答病员及家属的有关咨询,凡属专业性较强的问题不能准确回答的，要很礼貌的告诉对方找有关科室或专家咨询，并告之联系方式。

四、依据

重庆东华医院《十六项核心制度》 五、生效日期

2014年11月15日

重症医学科糖皮质激素临床

应用分级管理制度

一、目的

规范糖皮质激素的临床应用. 二、适用范围

所有医师涉及糖皮质激素临床使用。 三、规定

（一）冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定 .

(二)短、中程糖皮质激素治疗时，需具备医师职务任职资格的医师开具，且严格掌握适应症，品种选择原则上使用国家基本药物目录内的品种。

（三）长程糖皮质激素治疗方案，需相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

（四)严格没有明确适应症的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。

（五)紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素,但仅限于2天的用量。 四、附件

重庆东华医院重症医学科激素处方权限表 五、依据

重庆东华医院《激素管理制度》 六、生效日期

2014年11月15日

(完整)重症医学科制度

附件： 重庆东华医院重症医学科激素处方权限表

序 号 名 姓 技术职称 长程糖糖皮质短、中皮质激素治激素冲击疗程糖皮质疗 法 ▲ ▲ ▲ ▲ 激素治疗 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ 1 王 驰 2 李海波 3 王 茂 4 王 莉 5 聂江宏 6 7 8 9 主治医师 主治医师 主治医师 住院医师 备注：▲代表该医师有相应处方权限。

重症医学科医疗技术管理制度

一、目的

加强医疗技术的管理，提高医疗服务质量，保障患者生命安全和健康。 二、适用范围 所有医务人员

三、内容

重症医学科医疗技术是入科医师必须掌握的技术。

（一）一般诊疗技术

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1。项目：胸膜腔穿刺术，胸膜腔闭式引流，腹膜腔穿刺术，骨髓穿刺术，腰椎穿刺术,心脏复苏、除颤术。

2人员资格准入条件：入重症医学科2年以内的医师（取得执业医师资格证)经过培训考核后能够完成的技术。

（二）需要许可授权诊的疗技术管理

1。项目:人工气道建立技术（气管插管术、气管切开术），深静脉及动脉置管术. 2.人员资格准入条件：入重症医学科2年以上4年以下的医师通过培训、考核合格后，向医院医疗质量管理委员会提交申请，予以授权的技术。

（三）高风险诊疗技术

1。项目：纤维支气管镜诊疗，机械通气技术。

2.人员资格准入条件:入重症医学科4年以上有主治医师及其以上职称，并通过培训、考核合格后,医院医疗质量管理委员会提交申请，予以授权的技术。在开展以上项目的过程中，如出现并发症多,操作不规范，医疗技术管理委员会有权对其进行降级处理，收回授权书。每两年进行再授权管理。

四、依据

《重庆东华医疗技术管理规范》 五、生效日期

2014年11月15日

重症医学科患者知情同意制度

一、 目的

确保患者及家属的知情同意,维护患者及家属的权利。

二、 范围

所有医务人员。

三、 规定

(一) 患者知情同意包含下列两方面的内容：

1. 知情： 患者对病情、医疗措施、风险和益处、费用开支、预期治疗效果等真实情况的了

解、被告知的权利。

2.

同意：患者或被授权委托人在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。

(二) 重症医学科以下情况必需履行书面知情同意、签字手续： 1.

有创操作、检查、治疗和手术:

（1）

各类手术

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（2）

麻醉

（3） 创伤性检查和治疗，如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、纤维支气管镜检

查、各种内窥镜检查等。

2.

高风险医疗服务：

（1）

输血及血液制品

3. 4. 5.

新业务及新技术。 临床试验。

需要患者/家属了解其病情、治疗方案、并发症、风险等相关情况:

（1） （2） （3） （4）

入院8小时谈话（入院后沟通记录） 术前谈话

病危（病重）告知或病情发生明显变化 外出检查风险

6. 7. (三)

自费药品及材料。

科室规定的须给予知情同意的其他情况。

医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者及其家属，在书面文件的基础上综合运

用口头解释、图表和照片等方法,一般应告知患者如下信息：

1. 疾病诊断、可能的病因、具体病情及发展情况、需采取何种治疗措施以及相应的后果、

拒绝治疗的可能后果等。

2. 诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用、检查结果对诊断的必要性、作用等。3. 手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中术后可能发生的后果、潜在危险、替代治

疗方案直接实施手术的人员等。

4. 康复过程中可能发生的问题。

5. 参与患者治疗的医生或相关治疗小组成员。 6. 预计需要支付的费用.

(四) 对患者履行知情同意人员的要求： 1. 2.

由患者本人或其监护人、委托代理人行使患者知情权。

患者具有完全民事行为能力的,应将告知内容直接告知其本人，需履行书面签字

手续的由本人签字.

3. 对于不具有完全民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾、精神等患者，由符合相

关法律规定的人员代为行使知情同意权.

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(五)

因抢救生命垂危的患者等紧急情况不能取得患者或其近亲属意见的，经院长或其授权

的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施.

(六) 履行书面知情同意手续的要求，具体参见《病历书写规定》。

1. 实施检查、治疗和手术前，操作者亲自与患者及其家属详细交待病情、检查治疗的目的、

可能发生的并发症等情况，经患者本人或其家属知情同意，医患双方签署同意书后，方可实施操作。

2. 使用血液及其血液制品前，主管医生必须对患者或其家属进行输血风险教育，详细交待

使用血液及血液制品可能发生血源性传播疾病、输血反应等情况，经其知情同意并签署同意书后，方可安排使用血液及血液制品。实施麻醉前，麻醉医生亲自与患者或其家属详细交待麻醉方式、可能发生的麻醉并发症及意外情况，经患者本人或其家属知情同意并签署同意书后，方可实施麻醉。

3. 医疗机构首次开展的新业务、新技术，科室必须将其开展的新业务、新技术名称、风险、

技术保障及患者选择情况，报经医疗主管部门和医学伦理委员会论证、审核批准后，方可安排患者接受治疗.

4. 开展临床试验须先经伦理委员会批准，治疗负责人要如实向患者或其家属告知所进行的

治疗属于临床试验,在患者或其家属知情同意的情况下，签署同意书，方可安排治疗。

四、依据

重庆东华医院《十六项核心制度》 五、生效日期

2014年11月15日

重症医学科病例讨论制度

一、目的

明确各种病例讨论时必须遵循的要求，完善患者的诊疗计划,保证医疗质量。 二、范围

重症医学科进行病例讨论时必须遵循的制度。 三、疑难病例讨论

1。凡遇疑难危重病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员(三级医师）参加,认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案.根据疑难病例情况，可以请相关科室人员参加。

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3、主管医师及二线医师须事先做好准备，将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备.

4、临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）.会议结束时主持人应做总结,主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、死亡病例讨论

1.凡死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一周内召开。尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。

2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成）,并报医务部和分管院长领导。

3、死亡病例讨论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，涉及多学科协同抢救的死亡病例，必要时由医务部参与,请院内其他科室专业医师参加,对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务部组织院内外专家及院领导等有关人员参加。

4、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验，吸取经验教训,最后由主持者归纳小结。

5、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取的经验教训和改进措施.

6、讨论情况应按时用病历专页记录,内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字归档,做好死亡病例的登记上报工作.

五、教学病例讨论

对典型和特殊的罕见病例，由科主任组织全科及实习生、研究生、进修生进行讨论，提高医疗水平。

六、依据

重庆东华医院《病例讨论制度》 七、生效日期

2014年11月15日

重症医学科抗生素用药管理制度

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一、目的

为规范我科合理使用抗菌药物，保证临床用药的安全、有效、经济,避免和减少药物不良反应，控制病原微生物耐药性的产生，全面提高医疗质量，结合我科实际制订本制度。

二、范围

重症医学科住院的患者。 三、定义

抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物.主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病。缺乏上述病原微生物感染依据的，原则上不使用抗菌药物.

四、规定

（一）、 在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。未获结果前或严重感染，病情急迫的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌,选择抗菌药物进行治疗。一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，选用合适的抗菌药物治疗。

（二）、 对轻症社区获得性感染或初治患者，可选用常用抗菌药物。对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位,推断可能的病原菌及其耐药状况,选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药.

（三）、 临床医师选择抗菌药物时，应综合考虑以下因素：

（1）患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。

（2）抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点(抗菌谱、抗菌活性和后效应等)、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等)以及不良反应等.

(3）给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂；重症感染或因病情需要者可采用注射给药。

（4）有多种药物可供选用时,应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物.

（四）、抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后,可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。

(五）、疗程：一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药2～3天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。

（六）、抗菌药物应尽量避免皮肤和粘膜局部用药，以防耐药产生.若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用。一般不用抗菌药物雾化吸入作为气道预防给药。

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（七）、对病情复杂的难治性感染，组织有关专业人员会诊，制定给药方案，以提高治疗效果.

(八）、加强抗菌药物的不良反应监测,认真执行药物不良反应报告制度，发现不良反应应及时、妥善处理。

（九)、遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则. （十）抗菌药物分线使用及分级管理原则 1、抗菌药物分线原则:

一线药物（非使用）：经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

二线药物（性使用）：与非使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响,药品价格等方面存在局限性，不宜作为非性使用的抗菌药物，应控制使用.

三线药物(特殊使用）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物,应严格控制使用。

备注：科室医务人员严格按照綦江区人民医院授权抗生素使用权限使用抗生素。 2、抗菌药物分级管理原则：

（1）一般感染患者应首选一线抗菌药物治疗.对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者,可使用二线或二线以上药物治疗。

（2）根据病情需用二线药物治疗时，应有药敏结果作依据。若无药敏依据，（相应的病原学检查及药敏试验）根据病情，应由具有中级以上职称的医师指导下使用,或有感染等相关专业科室医师、临床药师的会诊记录.

(3）根据病情需用三线药物治疗时，应有致病菌只对三线抗菌药物敏感的药敏报告，若无药敏报告，应由具有高级职称的医师或科室主任指导下使用，并在相关医疗文录中签名或有感染专科医师、临床药师会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见。

(4）根据致病菌种类及细菌耐药情况，有计划地对同类或同代药物轮换使用。

（5）感染科或检验科、药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏结果和定期向临床医务人员提供抗菌药物信息的职责。

紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。 (十一）临床抗菌药物联合应用的管理原则

1、严格掌握联合用药指征，以期达到抗菌的协同作用，降低不良反应，减少细菌耐药产生。 2、联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用，特殊情况可联用两种以上，包

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括抗真菌药.

3、联合用药一般适用于以下情况： (1）病原体不明的严重感染。

（2）单一药物难以有效控制的混合感染。

(3)单一药物不能控制的耐药菌感染,特别是院内感染。 （4）为减少各药物单一使用的剂量,减少不良反应。

（5）需长期用药,有利于防止细菌耐药性产生，如抗结核治疗. （十二）临床特殊情况下抗菌药物应用的注意事项 1、肾功能不全患者应用抗菌药物注意

(1)选择药物和设计给药方案时，必须考虑：药物的肾毒性、患者肾功能损害程度及对药物动力学的影响。如正在进行血液或腹膜透析治疗时,应估测对药物清除率的影响。

（2）根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给药时间.

2、肝功能不全应用抗菌药物注意:在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及肝功能减退对药代动力学的影响,避免使用肝毒性明显的药物。

3、小儿患者抗菌药物应用注意：避免应用氨基糖苷类药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药。8岁以下儿童不用四环素类药物,18岁以下未成年人避免使用喹诺酮类药物。

4、妊娠妇女应用抗菌药物注意：必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学的改变，避免不必要的用药。在必须用药时，应选择风险/效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险。

5、哺乳妇女应用抗菌药物注意：必须使用抗菌药物时，应尽可能选择在乳汁中浓度低、安全性高的药物,如青霉素类、头孢菌素类。并按药代动力学原理调整给药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药,使婴儿从乳汁中摄取的药物降至最低。

6、老年患者应用抗菌药物注意：老年人因组织器官生理功能减退，药代动力学过程有明显变化，特别是由于肾功能减退而致药物血浓度增加，不良反应也增加,应尽量使用不良反应小的药物,并依据肾功能调整剂量和用药方案，以达到安全、有效的目的。

五、依据

重庆东华医院《抗生素使用制度》 六、生效日期

2014年11月15日

重症医学科营养管理制度

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一、目的

规范患者营养治疗管理,为患者提供合理、有效的营养治疗，提升综合医疗水平。 二、范围

重症医学科医务人员在患者营养治疗过程中必须遵守的制度。 三、规定

（一）营养筛查、会诊

1．所有患者入院后，都应由经治医生依据入院营养风险筛查标准进行初步筛查，并将筛查结果填入《重庆东华医院营养风险筛查表》。经治医生根据营养筛查结果，结合患者的实际情况，下达营养医嘱，对营养风险评分≥3分的患者应进行营养干预，必要时请营养科会诊。

2. 营养会诊对象

（1）营养风险筛查(或评估)得分≥3分（高营养风险）的患者； (2）病情复杂,其诊断、治疗存在困难的特殊、疑难病症患者； （3)危重、大手术患者,或其他需要营养科协助诊疗的患者。 (二）营养治疗

1.营养师完成营养评估后,与经治医生共同制定营养治疗方案，营养治疗方案要征得患者或家属的认同（必要时患者家属一起参与），按照制定方案进行营养治疗，并由医生、护士、营养师收集并监控患者营养治疗的效果，同时进行与营养治疗相关的健康教育。营养评估结果及相关营养治疗情况由经治医生记入病历。

2。经治医生、营养师根据患者进一步的临床诊疗结果、病情变化、治疗需要和相关生化指标,调整营养医嘱和营养治疗方案.

3.对营养风险＞0分但＜3分的患者，经治医生与营养师交流沟通后,可采取下列方式改善患者营养状况，降低营养风险:

（1）鼓励患者摄入有利于病情恢复的食物,并改变不良饮食习惯； （2)与责任护士交流，协助患者合理进食;

（3)营养师可根据患者情况进行必要的肠内营养制剂补充，或建议经治医生采用营养药物补充。

四、附件

附件一:营养风险筛查、评估和营养治疗流程 五、依据

1.《临床营养科建设与管理指南（试行）》 六、生效日期

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2014年11月15日

附件一：

重症医学科住院患者营养风险筛查与评估流程

各病区经治医生对新入院患者进行营养填写入院评估记录（营养筛查部营养风险≥3分患者； 1.营养干预，必要时通知营养科营养师对患者进一步详细营养评会诊； 1.营养师与经治医生共同制定每隔7天，营养师对患者进行营营养支持方案; 营养风险＜3分的1.下达饮食通知单 2.进行营养饮食指患者痊愈或可自由附件二 住院患者营养风险筛查NRS—2002评估表 一、患者资料 姓名 对患者及家属进行营养咨询指导 住院号 病区 性别 年龄 床号 身高（m) 体重(kg） 体重指数(BMI） 白蛋白（g/L） 临床诊断 二、疾病状态

疾病状态 ●骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血1 液透析、糖尿病、肿瘤 ●腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 2 ●颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分） 3 分数 若“是”请打钩 合计 三、营养状态

营养状况指标(单选） 分数 若“是”请打钩 (完整)重症医学科制度

●正常营养状态 0 ●3个月内体重减轻〉5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20％～50％ 1 ●2个月内体重减轻>5％或BMI18.5～20.5或最近1个星期进食量(与需要量相比)2 减少50%～75% ●1个月内体重减轻〉5%（或3个月内减轻〉15%)或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%～100% 3 合计 四、年龄

年龄≥70岁加算1分 1 五、营养风险筛查评估结果

营养风险筛查总分 处理 □总分≥3.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗 □总分＜3。0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况 执行者： 时间: 重症医学科医疗值班/交制度

一、目的

严格遵守值班及交制度，使医务人员充分掌握患者病情及变化，了解患者目前医疗需求,保证患者医疗服务的有效连续性。

二、范围

重症医学科医生值班及进行口头、书面或床旁交时所遵循的制度。 三、重症医学科医疗值班、交

1.一线值班医师资格:由取得执业医师资格并取得工作站权限的本科住院医师或以上资格人员担任，病区每班必须设置2人，值班医师24小时在岗在位。

2.二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任,并兼职科室住院总医师24小时在岗在位。 3。值班一线医生负责病房的临时性医疗工作，如新入院患者的诊疗工作、病区内患者的临时处理、临时医嘱的处理、危重患者的观察与治疗、抢救等,并记入病程记录;值班二线负责新入病人检诊、危重病人抢救、参加急会诊及负责值班期间病区的医疗安全。

4.值班二线医师在值班期间短暂离开本病区时,必须向值班医生、护士说明并告知去向,接到呼叫后必须及时回复并赶到病房为患者进行诊治.一线值班医师原则上不得离开病.

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5.一线医生在下班前应将危重病情变化患者、手术患者、新入院患者及进行了侵入性操作的患者的病情和处理情况，以及需值班人员观察的事项记入簿，并做好记录，特殊情况下应进行床头交。

6。如住院患者的病情发生较大变化，值班一线医生应进行应急处置,同时向值班二线汇报请示。值班二线如遇特殊情况或处理困难，可向科室主任请示汇报。如遇医疗纠纷、突发事件等特殊情况，应及时向科室主任、院总值班汇报，以及时求得帮助。

7。值班人员应将值班期间发生情况记录在簿上，晨会应包括危重患者病情变化、需重点关注患者、危机值及处理情况、死亡病人、新收病人以及值班期间发生的其他意外情况等.

四、依据

重庆东华医院《十六项核心制度》 五、生效日期 2014年3月1日

重症医学科危重患者抢救制度

一、目的

保证危重病人能得到及时有效的救治，保证抢救工作及时、准确、高效. 二、范围

重症医学科对患者进行抢救时必须遵守的制度. 三、一般工作常规

（一）危重伤病员的抢救，由科主任、高年资主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知上级医师。

（二）对危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴、分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录全面及时。涉及到法律纠纷的，及时报院行政总值班。

(三)参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工,紧密配合,各司其职，无条件服从主持抢救工作者的医嘱。对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者,不得以口头医嘱形式直接执行。

（四）参加抢救工作的护理人员应严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故.

(五)各临床科室的各种抢救药品、器材应定位放置，用后及时清理、消毒、补充、物归原处，并设专人保管，定期检查以保持完好状态.

（六)安排人员及时向患者家属讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合.对病情危急、

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短时间内有死亡危险的患者,在积极组织抢救时，需填写病危通知单，送有完全民事行为能力的监护人、法定或委托代理人签收，并记录在病历中。

（七)护理人员必须熟悉抢救措施,掌握急救技能，备齐抢救物品,服从最高职称医生指挥,准确地完成各项抢救护理工作。执行医生下达的口头医嘱时，要做到“听、问、看、补”。严格执行技术操作规程及查对制度.

（八)如遇病人病情突然发生危急情况，护理人员应立即报告医生.在医生未到达之前，护理人员应守护病人，并积极采取急救措施，如止血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰及建立静脉输液通道等。

（九)抢救结束，在6h内补记好抢救记录，并及时检查和补充急救药品和器材，保证再次抢救工作的顺利进行。

（十)危重病人抢救时,如无家属在场，值班医护人员应与病人家属或病人单位领导取得联系，告知抢救情况。

四、依据

重庆东华医院《十六项核心制度》 五、生效日期

2014年11月15日

重症医学科病历管理与自查制度

一、目的

对科室病历进行规范化管理，保持现病历有序、完整，有利于治疗小组人员查阅和记录患者的各种信息。通过病历自查保证病历质量。

二、范围

科室医护人员使用病历必须遵循的制度。 三、规定

(一）、住院病历管理制度

1. 病人入院后的所有检查单归入病历夹，包括门诊病历和门诊检查报告。 2。 医护人员查阅病历后须及时将病历夹放回病历柜，并上锁。

3. 重症医学科病房各种记录单、护理单、检验单、出入科登记本等均为科室病历资料，不得随意丢弃和损坏。伤员和家属不得擅自翻阅、转抄、复制。 4．重症医学科病历资料的保管工作在科室负责人及护士长指导下进行. （二）、死亡、出院病历管理制度

（1)出院病历由病案室负责回收集中、统一管理。

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（2)各一线医师在患者出院 5 天之内，按规定完成病历资料的书写及收集、整理、完成出院讨论，交上级医师审签。

（3)上级医生审签病历后,1日内交科主任审签。

（4） 科主任审签病历后，立即交办公室护士检查、排序。

（5） 护士长再次检查,并在病历首页签字确认后送交病案室存档保存. （6）死亡、出院病历需在患者死亡或出院后7日内送交病案室存档。 （三）、病历质量检查的重点内容包括：

1．病历资料的完整性。 2. 病历完成的及时性。

3. 字迹是否清晰，表述是否准确. 4。 各种知情同意谈话、签字的规范性。 5. 重要讨论、会诊和查房内容的记录。 (四)、病历质量检查的组织形式：

1. 住院病历检查：

（1）科主任,科室质控员负责组织科内病历检查每月抽查4次。 （2)二线医师全面负责对所管病人病历的日常检查. 2. 出院病历检查：

（1）病人出院当天,由办公室护士整理病历，并对病历的完整性进行初步检查.

（2)主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任、质控员再次审核。

（五）、护理病历检查：

1.各类护理单、出入量、护理评估单由护理书写管理员负责检查。 2。对有错别字、格式错误的护理单告知责任护士限时返修。 3.完成好的护理病历及时归入病历中送交。 (六）、病历质量检查信息反馈：

1. 病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。

2. 每月在科务会上通报病历质量检查情况，并纳入月底绩效考核.

3．每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。 4．科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施,并检查措施落实情况，做好记录.

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四、依据

卫生部《医院管理制度》 五、生效日期 2014年11月15

重症医学科危重病人评估制度

一、目的

为了客观评估新入住患者疾病严重程度及判断患者的预后。 二、范围 所有住院患者 三、评估方法 采用APACHEⅡ评分

1.主管医生在24小时内，必须完成首次APACHEⅡ评分。

2。疑难或有预期死亡风险的患者，由二线医生或主任临时决定再次评分。 3。患者在出院或转科前完成1次评分。 4。24小时内死亡患者暂不予以评估。

5。所有转出我科患者APACHEⅡ或GCS评分表专人统一保管并定期归档。 四、依据

卫生部《医院管理制度》

重庆东华医院《住院患者病情评估制度》 五、生效日期

2014年3月15日

分级护理制度

一、特级护理 （一)病情依据：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者; 2、重症监护患者;

3、各种复杂或者大手术后的患者； 4、严重创伤或大面积烧伤的患者;

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

(完整)重症医学科制度

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者； 7、其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。 （二)护理要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征; 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量;

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理。、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位； 6、实施床旁交。 二、一级护理 (一)病情依据：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者; 4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （二）护理要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情,测量生命体征； 3、根据医嘱正确实施治疗、给药措施;

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。 三、二级护理 （一）病情依据：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

(完整)重症医学科制度

2、生活部分自理的患者。 （二）护理要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导. 四、三级护理 （一)病情依据：

1、生活完全自理且病情稳定的患者； 2、生活完全自理且处于康复期的患者。 （二）护理要点：

1、每3小时巡视患者,观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征; 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、提供护理相关的健康指导。

重症医学科紧急情况下口头医嘱执行制度

一、目的

规范科室医嘱管理 二、使用范围

所有医务人员 三、规定

1。一般情况下，护士不执行口头医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 2。危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍,得到医生确认后方可执行. 3.在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及给药途径,以确保用药安全.

4。抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶,须经两人核对记录后方可弃去.

(完整)重症医学科制度

5。对擅自执行口头医嘱行为视为违规,一经发现，将严格按相关规定给予处理。 四、依据

重庆东华医院《医院管理制度》 五、生效日期

2014年11月15日

围手术期护理评估制度

一、目的

为规范围手术期患者的护理评估，特制定本制度. 二、适应范围 围手术期患者 三、内容

1。对急诊手术患者，在配合医生抢救的同时,做好重要脏器功能的评估,重点观察患者意识情况、有无水电解质失衡，及时测量生命体征,通知患者禁食、禁饮，并给予患者必要的心理支持。

2。对择期手术患者，应评估患者的健康史、身体情况、心理情况、饮食情况、睡眠情况、诊断检查情况、手术名称及麻醉方式，术前监测患者生命体征。

3。患者术后回病房第一时间应监测患者生命体征，评估患者意识、疼痛等麻醉恢复情况、静脉输液情况、管道及切口引流情况、伤口敷料情况、自理能力、活动耐受力、用药情况及全身皮肤情况.

4。术后72小时内需动态评估患者生命体征、手术切口情况、疼痛情况、饮食睡眠情况、大小便情况，专科情况根据专科特点进行评估.

5.责任护士在评估过程中,必要时与医生及其他专业人员沟通. 6。结合护理计划及时完成评估,正确、及时书写护理记录。

7。上级护师定期检查评估质量,医院及科室质控组将围手术期患者的评估纳入管理，定期检查,持续改进。

重症医学科标本采集与送检制度

一、目的

确保采集标本的安全、有效，保证检验质量。

二、

范围

适用于重症医学科全体工作人员在进行标本采集时遵循的制度。

(完整)重症医学科制度

三、

内容

(一）、标本的采集

1、血液标本的采集：采集血液标本前,采集者应认真核查病人信息、医嘱单、检验指引单、并核查检验项目与标本瓶是否一致，静脉采血时，患者卧位,多用肘前静脉，肥胖者可用腕背静脉。静脉采血用止血带应一人一用一消毒.使用止血带的时间不应超过一分钟，穿刺成功后应立即松开止血带.正在静脉输液者应停止输液三分钟，从未输液的另一侧或输液部位以下的部位采血。血清(浆）标本的收集应根据所检验项目的要求采用相应的标本瓶，并确定采血量。动脉采血时应用专用动脉采血针，在条件情况下可以用5ml空针,但需用250u/ml的肝素盐水充分润湿空针管壁，采血时尽量选择桡动脉45°进针，穿刺完后压迫穿刺点及上方5min以上，观察穿刺点无渗血渗液为止。血培养特殊采样时护士应行相关规范操作留取标本。

2、尿液标本的采集：由护理人员按医嘱留取。做好查对制度，取样时应注意明确标记，避免污染，使用合格的一次性洁净专用尿杯收集尿样。尿培养、中段尿、导管尿等特殊尿样的采集由医护人员行相关规范操作留取标本。

3、粪便标本的采集：留取前做好查对制度，操作时护士行相关规范操作留取标本，由护理人员留取后收集于合格的一次性洁净专用粪杯送检.应取新鲜标本，选取异常成分的粪便，如含有黏液、脓、血等病变成分的标本，外观无异常的从表面、深处及粪端多处取材,取3～5g及时送检。

4、痰标本的采集：操作前做好查对制度，护理人员用痰标本采集专用吸痰管进行采集，按照吸痰操作进行，严格无菌操作，痰液极少者可用0.9％NaCl溶液雾化吸入湿化痰液.痰液收集于一次性洁净专用痰杯内及时送检。痰培养特殊采集时护士应严格按照相关规范操作留取标本,如有人工气道行痰培养采集时应有管床医生和责任护士共同参与并按相关规范操作留取标本.

5、其他标本的采集:脑脊液、胸腹水及支气管灌洗液等其他标本由临床医师按相应操作

(完整)重症医学科制度

采集。

(二）标本的送检

样本应置于被承认的安全防漏的容器中运输。责任护士核对无误后标本由护理员运送，标本采集后均应及时送检,运送过程中标本管口垂直朝上放置,避免振动、外溅。进行微生物检验的标本要防止运送过程中的污染。

重症医学科交制度

一、目的：规范科室交内容，确保患者安全 二、范围：重症医学科护理人员 三、内容：

1、

交、不接

（1） 本班任务没有完成者不交、不接。

（2） 护士站、治疗室、病室卫生差不交、不接。 （3） 用过物品未整理者，床单位不整洁者不交、不接。 （4） 危重患者病情、治疗及护理不清楚者不交、不接。 （5） 特殊治疗不清楚者不交、不接。 2、

晨会交接

（1） 由科主任、护士长主持，全体医护人员参加，分别由值夜班的护士和医生交

班。

（2） 交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术、危重、死亡人数。内容包括:

患者姓名、性别、年龄、诊断、手术和麻醉方式、主要的阳性体征，本班病情变化、处理措施及效果，时存在的主要问题。

（3） 当日院感病人：床号、姓名、感染部位、培养结果、隔离措施情况。 （4） 危急值：床号、姓名、危急值内容，处理措施及效果。 3、

床旁交接内容主要有：

(完整)重症医学科制度

（1） 交者要共同检查患者环境

（2） 循环：包括血压、脉搏、心律、末梢循环、中心静脉压、尿量、胸腔引流液、

肝脏大小等情况.

（3） 神志：处于何种状况、瞳孔大小及对光反应、四肢活动等情况。

（4） 呼吸：应用呼吸机的方式、通气量、呼吸频率、潮气量、氧浓度、双肺呼吸

音情况，痰液量及性状.

（5） 输液量及用药情况，各通路液体及所用药物的浓度、速度及用药的反应。 （6） 交代血气分析及电解质化验结果。 （7） 交代医嘱执行情况.

（8） 检查特护记录单的出入量是否正确,各种检验结果是否填写齐全、准确.

［接手术病人］

1、 根据约床信息准备好床单位及相关仪器。

2、 根据病情需要,先接好呼吸机、监护仪（心电、血压、血氧饱和度）,检查引流管

并妥善固定，从头到脚细致检查病人皮肤.

3、 向麻醉师及手术医生了解术中情况及特殊病人术后护理注意事项（如：体位、引

流管、病情观察等）.

4、 同手术室护士交接皮肤、输液、物品等、填写手术护理记录单,并请手术室护士

填写物品交接本上内容并签字.

5、 遇有假牙或其他贵重的私人物品，及时交给家属并签字为证。

6、 安置好病人,记录特护记录单，处理临时医嘱，并随时观察病人病情变化。

[接急症入院或病房内转入病人］

1、 平稳搬运病人至病床上,立即接心电监护仪，或呼吸机等,心跳呼吸骤停者立即组

织抢救。

2、 向人员或家属询问病情,认真与急诊科护士或病区护士做好病情、特殊检查

(完整)重症医学科制度

结果、治疗、物品及皮肤等情况的交接,并与填写“重症医学科病人交接登记本。

3、 安置好病人，贵重物品交给家属或陪护人员并在本上签字,记录特护记录单，

处理临时医嘱,随时观察病情变化。 [转病人到病房]

1、 下达转科医嘱后，通知相关科室要转出病人姓名，大约转出时间，是否备微量泵

等，并通知家属在门口等候。做好转科准备退探视证、医保证(登记本要签字）。

2、 为病人穿好病员衣，查看交接登记本，携带好病人的物品及病历护送病人到病房，

根据病情携带氧气枕，或便携监护仪。

3、 将病人主要的病情变化和相关治疗、物品（止血钳、气管套管内芯、剩余的术中

带药、微量泵等）与病房护士交接清楚。如遇特殊感染患者与病房护士交待隔离措施。

4、 将病人的私人物品交给其家属，向患者表示问候后离开。

5、 将病历交到病房主管班护士手中做好交接记录，清点好本科物品返回重症医学

科。 四、依据

重庆东华医院《管理制度与职责》 五、生效时间 2014年1月1日

重症医学科镇静、镇痛管理制度

一、镇痛、镇静管理范围

重症医学科住院诊疗的烦躁、疼痛患者

二、主要种类：慢性疼痛（疼痛发生＞3月）、急性疼痛、术后镇痛以及创伤病人的急性疼痛。

三、评估方法：

(一)数字评分法:疼痛程度用0-10这11个数字表示，0表示无疼痛,10表示最剧烈疼痛。适用于清醒患者。

（二）面部表情评估量表法：由患者选择一个最能代表疼痛程度的表情。

(完整)重症医学科制度

（三）主诉疼痛程度分级法：轻度疼痛（1—3，不影响睡眠）中度疼痛（4-6,影响睡眠）重度疼痛（7—10，严重影响睡眠）。

以上三种方法适用于科室神志清醒患者。

（四）对于神志不清或昏迷患者、烦躁患者，经护士评估，存在非计划拔管、伤人或自残的风险时，或护士观察患者面部表情,评估患者疼痛﹥3分时，立即报告医生，并根据医嘱给予镇静、镇痛治疗.

四、镇痛、镇静评估记录与再评估

（一）患者使用镇静镇痛药物治疗后，护士对患者进行首次评估，注意观察药物效果，半小时后进行再次评估,以后每3～4小时评估一次,将评估结果写镇痛、镇静评估记录单上.

（二）清醒患者主诉疼痛，或疼痛评分≥3分的患者，护士及时报告医生。

（三）疼痛≥3分的患者，由主治医师负责疼痛患者的再评估，再次评估的时间或频率由主治医师依据疼痛治疗的方法确定,并根据再评估的结果及时调整治疗方案。

重症医学科病房管理制度

一、 目的

规范重症医学科病区管理

二、 范围

重症医学科病房

三、 内容

1、 重症医学科护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给予协

助。

2、 重症医学科护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规. 3、 重症医学科护士对病人实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变

化。急救护理措施准确及时。

4、 各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。 5、 危重症病人护理措施到位,杜绝差错隐患,确保病人安全 6、 做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染. 7、 重症医学科内的陈设四定:定物、定位、定人、定数量。 8、 贵重仪器要定期保养、维修、登记，并专人管理

9、 重症医学科物品定位、定量、定人保管,未经护士长允许不得外借或移出重症医

学科。

10、

重症医学科内的毒、麻、剧药品要专柜、加锁，妥善保管

(完整)重症医学科制度

11、重症医学科护理人员衣着统一规范，进入重症医学科应按规定更衣、换鞋、戴口罩、戴帽子。严格控制非本室人员的出入。

12、及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。 四、依据

重庆东华医院《管理与职责》

五、

生效时间

2014年1月1日

重症医学科病人人身安全防护制度

一、目的

保护病人不受探访者、其他病人或员工的人身伤害. 二、范围 科室所有病人。 三、内容

（一）科室采取以下措施，尽量保护病人不受探访者、其他病人或员工的人身伤害: 1、科室安全员定期巡视科室,特别注意偏僻角落；

2、每位员工有权对任何可疑的人员进行询问，必要时，报告医院保卫处; 3、相关部门及保安应对那些处于危险之中的人员及时作出反应； 4、重症医学科患者病情危重,予以床旁24小时不间断护理；

（二）员工一旦发现病人受到语言、心理、情感或精神的虐待、身体伤害或出现弱势病人无人照管、遭人遗弃等情况,应及时报告保卫处及科室负责人。

四、依据

卫生部《医院管理制度》 五、生效日期

2014年3月15日

重症医学科医疗质量管理制度

1、科室必须把医疗质量放在首位,成立科室医疗质量管理组，科室主任任组长.成立病案管理小组、输血管理小组、药事管理小组、抗菌素合理应用管理小组、医疗安全管理小组、医院感染管理小组、护理质量管理小组等质量控制小组，把质量管理纳入科室的各项工作中,注重环节管理,运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量。

(完整)重症医学科制度

2、科室要加强对全体人员进行质量教育，组织全体人员参加质量管理活动.

3、医疗质量小组每年制定工作计划并组织实施并及时书面上报业务部.每月对科室进行一次医疗质量检查,检查各项医疗制度的执行情况。检查结果作好详细记录、并汇总。

4、每月召开医疗质量小组会议一次，各小组将检查结果及时汇总分析、及时在科室内反馈，科室提出针对性整改意见及具体实施方法并及时书面上报业务部。

5、病案管理组每月对科室运行病历份份质控，每月对终末病历6—8份进行质控，检查申请单、报告单、处方若干份、并进行评分。对检查中存在的问题进行分析、反馈,及时提出整改意见。

6、 质量检查结果与评优、奖惩相结合，具体操作按医院、科室有关规定进行奖罚.

医疗安全(不良)事件报告制度

医疗安全（不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施.为达到卫生部提出的病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全(不良）事件的主动报告，增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析,反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于院本部发生的医疗安全（不良)事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报,不属本医疗安全（不良)事件报告内容之列。

(完整)重症医学科制度

三、 医疗安全(不良)事件的定义和等级划分 （一）定义

医疗安全（不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二)等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件)—- 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害.

Ⅲ级事件（未造成后果事件）—- 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）-— 由于及时发现错误，但未形成事实. 四、医疗安全（不良）事件报告的原则：

(一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行。

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门)的自愿行为.

2、保密性:该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密.

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和

(完整)重症医学科制度

部门处罚的依据。

4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果,用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息,不涉及报告人和被报告人的个人信息。

五、职责

(一)医务人员和相关科室：

1、识别与报告各类医疗安全(不良）事件,并提出初步的质量改进建议。 2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。 (二）护理部:

1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交医务科。

2、对全院上报的护理医疗安全(不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室,提出改进建议。

3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训. (三)医务科：

1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良)事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析.

2、对有关诊疗的医疗安全（不良)事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会(或院长会）讨论。

4、负责对全院医务人员进行医疗安全(不良)事件报告知识培训。 （四)医疗质量管理委员会

(完整)重症医学科制度

1、每季度讨论医务科提交的医疗安全（不良）事件,并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。

2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。

六、医疗安全（不良）事件的上报

(一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全(不良)事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。

（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《差错、事故登记报告处理制度》的程序进行上报。

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全(不良）事件报告表》，并上交护理部或医务科。

(三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程

报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或医务科。

七、奖惩

（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长会决议为准。

（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进,给予相应的奖励。

(三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全(不良）事件报告质量贡献奖。评定标准： 1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良)事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；

(完整)重症医学科制度

2、发生严重医疗安全(不良)事件未主动报告的科室取消评选资格.

（四）当事人或科室在医疗安全(不良)事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。

(五）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件,按《医疗缺陷管理若干规定》(试行）执行。

（六）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚.

重症医学科危急值报告制度

一、目的

提高科室人员在医疗活动中对患者危急值报告的准确性，处理及时性，保障患者生命安全。 二、范围

本制度适用重症医学科工作人员。 三、总则

（一）标准：参照医院制定的“危急值”的项目标准。

（二）接到电话的开单医生、病区护士应先记录报告的危急值的内容，然后复读出记录的内容，由通知人员确认记录正确无误后及时按要记录到病区危急值报告本上，及时转告患者的主管医生或值班医生。医生在《危急值报告登记本》上确认签字，并记录相应的处理措施.记录至少保存2年.

（三）接到“危急值”通知的临床医生,应根据危急值结果立即处理。

（四）临床医生处理后需将患者病情，危急值和处理结果及时记录、反馈到病程记录中。 （五）科室将危急值报告纳入医务人员的教育和培训计划中. 四、附件

危急值报告流程

(完整)重症医学科制度

五、依据

重庆东华医院《危急值报告制度》 六、生效日期

2014年3月15日

附件：

重症医学科危急值报告流程

接到电话的护士/医生先记录危急值内容

反复读出记录内容

接电话护士/医生及时通知主管医生（值班医生） 主管医生（值班医生）及时处理病人后在《危

急值报告登记本上 》签字确认

重症医学科危重病人 安全转运制度

一、目的

保障患者在转运过程中的安全，提高医疗技术水平 二、适用范围

(完整)重症医学科制度

所有需要转运的患者以及相关的医务人员 三、规定

(一）患者收入住院或转科等院内转运(以下简称转运）前，医护人员应做好患者病情评估（生命体征、风险评估、各种管道、皮肤、保暖），决定转运方式（轮椅、平车、步行等)、是否需要医护人员陪同、是否需要约束等.

（二）出院患者如果需要用轮椅、平车转运，由病房护士安排工作人员负责送至院内乘车处。

（三）患者在转运之前，工作人员应仔细检查转运工具(平车、轮椅、病床等）是否完好，以确保患者在转运过程中的安全。

(四）转运过程中注意保护患者的安全和隐私.

(五）转运特殊患者（生命体征不稳定、意识障碍、抽搐、机械通气、带有有创压力监测管、静脉使用调节血压/心律/呼吸等方面药物)，需要做好以下工作：

1。告知患者及家属转运的风险，征求其意见并签字. 2。开具医嘱。

3。准备好氧气枕、心电监护仪、抢救药品等急救必需品随行。

4。开通留置的静脉通道；对大出血等特殊患者，应保持两条以上的静脉通路。 5。必要时予以适当约束。

6。转出科室在转运患者前，应通知接收科室，以确保接收科室获知病情，并做好接收准备工作.

7。根据患者病情由具有执业资质的医护人员负责转运，转运过程中医护人员严密观察患者病情变化，及时发现并做相应处理。

8。必要时安排专用电梯转运。 (六)患者有下列情况之一者禁止转运: 1.心跳、呼吸停止。

(完整)重症医学科制度

2.有紧急气管插管指征,但未插管。

3。血液动力学极其不稳定，但未使药物控制病情.

（七）患者入科时,转入科室护士应主动迎接并妥善安置患者。

（八）认真评估患者，转出、转入双方必须做到六交清：即患者治疗交清，患者病历资料交清,患者生命体征交清，患者身上各种导管交清,患者使用的仪器交清,患者皮肤情况交清。

四、依据

重庆东华医院《十六项核心制度》 五、生效日期 2014年3月15日

重症医学科临床输血管理制度

一、目的

为加强重症医学科安全、科学、合理、有效用血，结合科室实际，制定本规定. 二、范围

重症医学科的医务人员输血时应遵循的管理制度。 三、规定

（一）计划用血申请

1。 适用于择期手术和内科治疗等非紧急情况的用血申请。

2。 拟输血患者在入院后24小时内，经治医生须常规进行患者输血前检查（包括血型鉴定和输血前相关病原学检测)。

3。 经治医生须严格掌握输血指征，对需输血患者（或其家属）说明输注同种异体血的必要性及风险性、拟输注的血液成分及用量。征得患者（或其家属）同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

4。 经治医生须完整填写《临床输血申请单》及输血前评估，明确拟输注的血液成分、输注量和输注时间，由主治医生核准签字，连同患者血样于预定输血前1天下午16点前送交输血科

(完整)重症医学科制度

备血。

5。 备血超过3天未取血者，若需再次备血，须重新申请并抽取配血标本。

6. 对于择期手术患者，经治医生须正确评估其术中的出血量和用血量,提前备血，防止术前备血不足，术中出现追加用血的情况。

7. 计划用血量为小于800ml（红细胞4单位）者，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，提前1天备血;计划用血量在800ml至1600ml（红细胞4～8单位）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师核准，科主任核准签发后,提前1天备血；超过1600ml（红细胞8单位)的重大手术应提前2天履行报批手续（由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具《大量用血申请单》,经科室主任审核签字），必要时请输血科医生会诊，提出用血方案，经输血科主任同意后,报医疗科批准，再向重庆市血液中心预约。

（二）急诊用血申请

1. 适用于绿色通道、急诊手术和常规手术时不可预料的大出血、内科大出血（如消化道)、产后大出血、有活动性出血伴循环不稳定者以及Hb≤30g/L的患者紧急情况下的用血申请。

2. 无家属、监护人在场的无自主意识患者的紧急输血，应报告院总值班人员同意后实行输血救治，同时做好备案并记入病历（家属、监护人到场后应补签《输血治疗同意书》）。经治医生在抢救后6小时内完善病历并填写输血后评估表。

3. 急诊用血申请时，输血前检查可以和输血申请同时开单。但经治医生须电话告知输血科工作人员紧急程度及用血时间。

4. 对绿色通道抢救患者，经治医生或麻醉医生须提前电话告知输血科工作人员，并在输血申请单右上角注明绿色通道标识.输血科接到标本后，20分钟内完成交叉配血，并电话通知其科室或手术室取血，做好记录.

5. 若术中或抢救患者需紧急追加用血，来不及填写输血申请单,须电话告知输血科。输血科工作人员须记录来电时间、患者姓名、住院号（或ID号）、追加的血液成分、血型、血量和

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对方姓名，并复述确认。取血时补送输血申请单。输血科电话录音或记录可作为抢救用血医嘱凭证。

（三）特殊血液制品申请

1。 对于治疗需用洗涤红细胞、Rh(D）阴性冰冻红细胞和浓缩红细胞、血小板、全血、冷沉淀等特殊血液制品时,经治医生须提前向输血科预约,由于血液中心预约即收取相应费用，经治医生申请时需向患者（或其家属）说明情况。

2. 对于Rh(D)阴性和其它稀有血型患者，可采用自体输血、同型输血或配合型输血。经治医生至少提前2天备血。

3. 婴幼儿拟用小量血液成分，经治医生至少提前2天备血，由输血科向重庆市血液中心预约小量血液成分。

（四)受血者血样采集与送检

1. 采集血样前,医护人员须持输血申请单当面核对患者姓名、年龄、住院号（或ID号）。采集完成后，采血者签名，同时填写采集时间。

2。 患者血样与输血申请单送达输血科时，标本送检人员须电子扫描或与输血科工作人员在标本接收登记本上核对患者相关信息。工作人员须按规定拒收不规范的输血申请单和不合格标本，并通知临床科室重新抽取标本，做好记录。

（五）交叉配血

1. 输血科工作人员在交叉配血前，应逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者血型（正反定型），正确无误后进行交叉配血。若患者标本的血型与既往血型不符时，需通知临床科室重新采集患者标本复核。

2. 血型鉴定和交叉配血时须由两名工作人员双查双签。单独值班时,值班人员操作完毕后须再次复

核确认。 （六）血液领发

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1. 输血科发放血液成分时须严格掌握输血指征。

2。 由具有取血资质的工作人员按医嘱，输血同意书及输血前评估到输血科领取血液成分，双方共同核对取血单、发血单上信息和血袋标签上各项内容,检查血袋有无破损、渗漏与血液质量外观，核对无误后，双方共同在交叉配血单上签字发出。

3。 取血人员携带专用血液保存箱取血，血液制品一经发出，一律不得退回. 4。 患者和供血者的血样由输血科保存至少７天,便于输血不良反应的溯源. （七)血液输注

1。 执行护士在输血前15分钟须记录患者基本生命体征（包括：血压、脉搏、呼吸和体温)，在接收血液时,记录接收时间。两名医护人员在床旁对患者姓名、年龄、住院号（ID号）和血型，并核对发血单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏和血液质量外观，核对无误双人签字后方可输血并做好记录。

2。 取回的血液应在30分钟内开始输注，4小时内输注完毕。每单位红细胞输注应控制在90—120分钟内；血浆应在解冻后4小时内输注;冷沉淀、血小板应以受血者可耐受的最快速度输注，60分钟内完成.任何血液制品不得在室温放置时间过长或自行储血。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射的生理盐水。输血过程中，须随时观察受血者情况。输血开始的15分钟内，须有医护人员再次记录患者基本生命体征，对婴儿、全麻手术中意识不清不能表述自我感受的受血者,应加强观察.

3。 患者一旦出现输血不良反应，须减慢或者停止输血,保持静脉通路,并予以紧急处理,同时封存血袋和输血器材,并通知输血科.输血科工作人员在接到通知后，须对输血不良反应原因进行监测。临床科室医护人员须逐项填写《输血不良反应报告单》与封存的血袋和输血器材一起送交输血科检测、处置。

4。 输血完毕后,护理人员须及时完善相应的输血护理记录(包括结束时间和患者基本生命体征)。输注完的血袋应标注科室及受血者姓名,送交输血科保存至少24小时，再按医疗废物统一处置.

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5。 经治医生须在病历中粘贴发血单，同时在病程记录中对输血疗效作出评估.

6。 对于已出库的血液制品，特殊情况需要报废（如患者死亡或者发生输血反应），请临床科室及时送回输血科。由输血科填写血液报废记录表后，按医疗废物统一处置。

（八）自体血申请

1. 经治医生评估患者身体情况，对符合自体输血条件的择期手术患者，应积极动员采集自体血，签署《自体输血同意书》和填写《自体输血申请单》.

2。 由输血科负责贮存式和稀释性自体血的采集，若发生紧急情况,电话通知医院急救小组赶到现场抢救。

（九）血液治疗申请

1. 患者如需进行血液成分去除、血浆置换等治疗，须由经治医生提前申请。

2。 输血科与临床科室共同制定治疗方案，由输血科负责实施,输血科医生和经治医生共同负责治疗过程的监护。

患者身份识别制度

一、目的

提高医务人员在各项医疗活动中对患者识别的准确性。可靠地确认准备接受服务或治疗的是患者本人；确保为该患者提供相符的服务或治疗.

二、范围

本制度适用于全科工作人员对住院患者身份的识别核对。

三、内容

一、严格执行查对制度,准确识别患者身份。

（一)护士在标本采集、给药、输液、输血、手术等诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种身份识别方法。常用标识有:患者姓名、性别、出生日期、住院号、身份证号等，不得仅以床号、房号作为识别标识.要求使用患者的姓名及年龄作为患者身份核对的两个要素。

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（二)能有效沟通的患者，实行双向核对法,既除核对床号、姓名、住院号外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行.

（三）对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名.

(四）在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作.

二、建立“腕带”识别标识卡

（一）我院所有住院患者、急诊门诊患者、留观病输液病人、产房新生儿、新生儿室等患者均使用腕带身份识别标识。

（二）腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。

（三）填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对.

（四)”腕带\"原则上佩带在病人\"左手”，特殊情况除外。患者使用腕带松紧适度,佩戴部位皮肤完整无破损，手部血供良好。新生儿室、产房新生儿均使用双腕带。

（五）在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外,必须核对腕带,识别患者的身份。 （六）定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组定期督导并有记录。 （七）患者出院时，由责任护士收回腕带，并进行销毁。 三、完善并落实各关键流程的患者识别措施

完善并落实急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿等关键流程的患者识别措施、交接程序与登记制度，确保准确无误。

四、辅检科室的身份识别方式

在检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗、高压氧等直接与住院患者当面接触的科室都采取佩戴腕带、检查治疗申请单核对，并由医务人员呼叫患者姓名，患者或家属应答等综合方式

(完整)重症医学科制度

进行患者身份识别。

五、同姓名患者的身份识别方式

对同姓名的患者除应分开收住外，进行各项处置时应严格查对制度，用床号、性别、年龄、住院号、地址或职业或身份证号五种病人信息来确认患者身份，确保准确无误.

四、依据

綦江区人民医院《管理制度与职责》 五、生效时间 2014年3月15日

抢救及特殊事件报告处理制度

一、目的

规范科室抢救病人的管理 二、使用范围

抢救病人时的医务人员

对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告,使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗.

三、需报告的重大抢救及特殊病例包括:

（一)涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救。 (二）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救. （三）本院职工的住院及抢救。

(四)涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。 （五）特殊及危重病例的医疗及抢救.

(六）因大型活动和其他特殊情况出现的患者。 四、应报告的内容：

（一)灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤亡人员的姓名、年龄、

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性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。

（二)大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。

（三）特殊病例患者姓名、年龄、性别、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。 五、报告程序及时限：

（一）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院前、急诊及住院患者抢救的护理人员向护理部报告。

（二）护理部接到报告后应在10分钟内向院领导汇报。 六、依据

綦江区人民医院《抢救制度》 七、生效日期

2014年3月15日

医嘱制度与执行流程

一、目的

明确重症医学科医嘱查对制度，避免护理差错发生 二、范围

重症医学科工作人员进行查对时必须遵循的管理制度。 三、内容： (一）、医嘱制度

1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱.

2。医嘱要求层次分明，内容清楚，医生使用自己的工号开具电子医嘱，如果手工医嘱必须签全名.医嘱要按时开具、取消医嘱必须自己的工号或签名（手工医嘱）并注明时间。同时向护士交代清楚.

3.医师写出医嘱后,要复查一遍.护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。

4.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向医生反馈

(完整)重症医学科制度

5。在紧急抢救执行口头医嘱时,护士需大声复诵一遍药物名称、剂量及给药途径，经医师确认后执行,医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容.

6。护士每班要查对医嘱，每日总务护士1和后勤保障2行长期医嘱查对。临时医嘱由管床护士与后勤保障3进行查对,并在临时医嘱单上签全名,每周由护士长组织查对一次，包括电脑医嘱、各类执行卡，各种标识(饮食、护理就级别、过敏、隔离等）.每次查对后应在医嘱查对记录上及时记录日期、时间、查对者姓名和查对结果.

7.转抄、整理医嘱后,需经另一人认真查对后，方可执行.

8。手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，开具术后或产后医嘱.护士校对执行后将停止产前或术前治疗卡,重新打印新的医嘱治疗单执行医嘱。

6。凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚,并与下一班护士共同查对未执行完的临时医嘱与药物是否一致.

7.无医师医嘱时,护士一般不得给病员进行药物治疗。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

电子医嘱执行流程 单个病人医嘱执行：

注:

1。根据信息监听提示，点击后查看内容并执行。 电脑信息提示有新医生告知医嘱开具结2。执行医嘱时注意查看医嘱内容是否正确,如药物过敏或超量情况；与病人病情相符情况。医嘱有误或有疑办公室护士或当班护士校对、审验医如有疑问，及时与床位医师核实后才能执行。 3。打印变动医嘱时将时间段选择的结束时间提前1分钟,以避免因医生工作站同时操作造医嘱校对发送执行 成医嘱遗漏。 4.打印各种单据和执行单（如服药单、执行单等)，有更新即重新打印，不重新打印者应在打印各种执行单、单打印输液瓶贴、标本原单据上改动并有核对签名. 五、依据： 通知责任护士或当班护士执行各项医嘱（注射、采血、服药、重庆东华医院《医嘱制度与执行流程》 六、生效时间： 2014年3月15日 根据变动医嘱床头牌级别和饮食护理（病医生开具电子医嘱 问，及时与开具医重症医学科护理 护理计划及护理记录（病安全管理制度 白板信息（护士站） 患者一览表（护士站） (完整)重症医学科制度

一、目的：

保证各项护理制度的落实,确保病人安全。

二、 范围:

重症医学科所有患者。 三、内容

（一）护理安全制度

1、定时定期护理安全教育培训 (1)每年安排1次护理安全教育讲课 （2)新职工护理安全专题培训。

（3)每年一次护理安全防范知识的各类考核及活动 2、护理安全检查、考核、督导、 整改的规范管理

(1)每月质控小组负责进行护理安全的专项检查，每月护士长及专科护士进行夜查房4次. (2)安全考核与科室及管理人员奖惩挂钩. （3）每月进行护理安全质量专题分析. 3、护理差错高危因素防范要项

（1)高危环节控制：病人抢救、病人流动管理、工作交接、新药新技术应用、医护配合等环节。

（2)高危人群培训：执行制度不规范,责任心不强，工作时注意力不集中，上班时状态不佳，护患交流障碍，性格、角色不匹配以及进修、实习护士业务能力欠缺等因素。

（3）高危时段警示：繁忙，中夜班，交，节假日等时间。 (4）高危意识防范:主观意识过强，缺乏安全意识,法制观念淡薄。 4、科室制订切实可行的防范措施

（1）每月各分管组长主动查找护理安全隐患,并进行分析、评价、总结。 （2）安全护理纳入病房的目标管理

(完整)重症医学科制度

a。入院时根据病情、年龄、精神状况和病区环境，护士需对病人做安全评估. b。护士长排班合理（人力资源充足、业务力量安排合理）.

c。 对新医疗仪器的使用、新业务项目的开展、新药物的应用要及时组织全体护士学习培训。

5、病房内有重病人、重大手术及特殊治疗护理时，必须由护士长、高年资护师参加并指导年轻护士。病情观察,护理书写及时、准确、认真、规范。 (二)差错事故管理报告制度

1、科室差错事故登记报告由护士长负责，各备督查记录登记本，认真做好登记报告工作。

2、

发生一般差错由当事人及时登记，并向护士长汇报发生经过、原因和结果，

由护士长立即核实。

3、发生严重差错事故,应由护士长核实后，立即向护理部做口头报告，护理部核实后及时报告院部，不得隐瞒并作好登记.

4、 发生严重差错事故后，应积极采取有效措施，将差错事故造成对病人的损害降至

最低限度。

5、 发生医疗事故争议时,按《医疗事故处理条例》的规定进行医疗文件封存,有关该

病人的标本、化验结果、药品、血袋、器械、记录等妥善保管，不得销毁或涂改。对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的实物交医疗机构保管。

6、 凡发生严重差错事故后,当事人应在24小时内写出书面认识。有关科室组织专题

讨论分析意见制订整改措施。

7、 对严重差错事故，护理部应指派专人进行调查，及时组织讨论,提出讨论意见，

交院医疗事故鉴定委员会进行鉴定。

8、 根据差错事故的性质、情节本人态度，结合有关规定，作出严格处理。

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9、 护生及进修生发生差错，由带教老师负责，.

10、发生重大差错事故，对当事人进行离岗培训或其他行政处分,以吸取教训。

附：处理护理差错事故预案流程图 附件：

处理护理差错事故预案流程图

一般差错处理流程图 报发汇科告报告值班医生、科室负责人、护 生报护一室护士采取措施避免或减封存有关资料 与重症医学科常用消毒剂的管理规定般长理整 一、目的 发 生 差并明确重症医学科常用消毒剂的管理规定、正确使用 二、范围 报 告 护 向患者做 重症医学科医务人员三、基本要求 调查、核上 1.使用前应认真阅读产品包装上的“产品说明”、“使用范围”、“使用方法”和“注意事项”全院通报引以等，并严格遵照执行。

当事人教育、培训、科室检查2.消毒剂应放置于阴凉通风处，避光、防潮、密封保存。 3.按产品说明，根据有效成份含量按稀释定律配制所需浓度。

4。多数消毒剂配制后稳定性下降,应现用现配、使用前监测浓度.连续使用的消毒剂应每日监测浓度，或每次使用前监测浓度。

5。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒。 6。用于浸泡消毒时容器应加盖,并存放于通风良好的环境中.

7。消毒剂均有一定的腐蚀性,不宜长时间浸泡物品或残留在物体表面，作用时间达到后应

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取出或采取有效措施去除残留消毒剂。

8.消毒人员应做好个人防护，必要时戴口罩、橡胶手套、护目镜或面罩等。有强烈刺激性气味时，人员应尽可能离开消毒现场或加强环境通风.

四、常用消毒剂 （一)含氯消毒剂

1。属高效消毒剂，广谱、高效、低毒，腐蚀性强，受有机物影响大，稳定性差。常用的含氯消毒剂有：次氯酸钠、二氯异氰尿酸钠、三氯异氰尿酸,适用于餐具、环境、水、疫源地等消毒。

2。常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒与干粉消毒等。

浸泡法:将待消毒的物品浸没于装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞10min，对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒,用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液,浸泡＞30min。

擦拭法：所用药物浓度和作用时间同浸泡法。

喷洒法:对一般污染的物品表面,用含有效氯400 mg/L～700 mg/L的消毒液均匀喷洒,作用10min~30min；对经血传播病原体、结核杆菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均匀喷洒，作用＞60min.喷洒后有强烈的刺激性气味，人员应离开现场。

干粉消毒：对排泄物的消毒，加入干粉，使有效氯达10000mg／L，作用2h以上;对污水的消毒，加入干粉,使有效氯达50mg／L，作用2h后排放。

3．使用注意事项

①应置有盖容器中保存，并及时更换； ②勿用于手术器械的消毒灭菌； ③浸泡消毒时,物品勿带过多水分；

④勿用于被血、脓、粪便等有机物污染表面的消毒.物品消毒前,应将表面粘附的有机物清除；

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⑤ 勿用于手术缝合线的灭菌；

⑥ 用含氯消毒剂消毒纺织品时，消毒后应立即用清水冲洗.

（二）戊二醛

1.属灭菌剂,广谱、高效、毒副作用大。腐蚀性小，受有机物影响小,稳定性好.常用浓度为2％，增效的复方戊二醛可按卫生许可批件批准的浓度使用。适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等的浸泡消毒与灭菌。

2.浸泡法:10h达到灭菌水平；消毒作用按产品使用说明的时间.

3。用于碳钢制品的医疗器械消毒或灭菌前应先加入0.5％亚钠防锈.碱性戊二醛使用前应按照使用说明加入适量碳酸氢钠调节PH值,此时稳定性明显降低，使用时应注意。

4．使用注意事项

①浸泡金属类器械时加入0.5％亚钠防腐. ②使用前用无菌蒸馏水冲洗.

③每周过滤一次，每2～3周更换消毒液一次 （三）乙醇

1。属中效消毒剂,中效、速效、无毒、对皮肤粘膜有刺激性、对金属无腐蚀性，受有机物影响很大,易挥发、不稳定等特点。适用于皮肤、物表及医疗器械的消毒。

2.常用消毒方法有浸泡法和擦拭法。

浸泡法：低效消毒用75％,作用10min以上。

擦拭法：用浸有75％乙醇的棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位，待干。

3.乙醇易燃，忌明火;必须使用医用乙醇，严禁使用工业乙醇消毒和作为原料配制。 4．使用注意事项

①应置有盖容器中保存，并及时更换； ②勿用于手术器械的消毒灭菌; ③勿用于涂有醇溶性涂料表面的消毒；

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④浸泡消毒时，物品勿带过多水分；

⑤勿用于被血、脓、粪便等有机物污染表面的消毒。物品消毒前，应将表面的有机物清除。 (四）碘伏

1。属中效消毒剂，中效、速效、低毒,对皮肤粘膜无刺激无黄染,受有机物影响大，稳定性好。适用于皮肤、粘膜等的消毒。

2.常用消毒方法有擦拭、冲洗等方法。

擦拭法:用浸有0。25%—0.5％碘伏的棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位2-3遍，待干。 冲洗法：用0.025%—0。1％的碘伏冲洗阴道粘膜及创面，作用3—5min。 3。碘伏对铜、铝、碳钢二价金属制品有腐蚀性。 4。使用注意事项

①皮肤消毒后留有色素,可用水清洗。 ②碘伏稀释后稳定性差，宜现用现配。 ③避光密闭保。

重症医学科感染管理制度

一、目的：

规范重症医学科感染管理流程，降低患者的感染风险。 二、范围：

本制度适用于院所重症医学科。 三、规定

（一）合理布局,内部分清洁区、潜在污染区、污染区,平时室内门窗要关闭尽量防止与外界及其他病室相通；

（二）隔离与防护措施要点

1。 重症医学科病区入口处应备有清洁隔离衣、一次性帽子、鞋套以及快速手消毒剂； 2。 工作人员进入重症监护病区须穿专用工作衣、换鞋，需要时戴帽子、口罩、洗手，患有传染性疾病者不得进入；

3. 重症监护病区工作人员要更换专用工作服后方可进入医院其他区域.工作服应每日进行更换。

4。 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染的患者,应隔离于单独房间，并严格按照相关

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隔离制度施执行.

5. 感染病人与非感染病人应分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取标准预防，防止交叉感染。对于MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRSA(耐万古霉素黄色葡萄球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌)泛耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌等感染或携带者,尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。

6. 接触特殊病人、MRSA等多重耐药感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣、防护围裙、戴手套。

7。 特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。

（三）医护人员每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。

（四）医护人员严格执行无菌技术操作规程，认真执行手卫生,必要时戴无菌手套；加强抗感染药物应用的管理,防止病人发生菌群失调.

（五）注意病人各种留置管道的观察、局部护理与消毒,参见《呼吸机相关性肺炎预防标准操作规程》《导管相关尿路感染预防标准操作规程》《导管相关血流感染预防标准操作规程》

(六）加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒和管理，并每月对各种监护仪器、诊疗设备定期进行物体表面采样。

（七）严格执行探视制度，探视人数及时间，探视者应更衣、换鞋、戴口罩，探视人员接触患者前后应予进行手卫生。

（八）尽量使用一次性用品，如需重复使用一次性物品,须严格按照一次性物品过期、复用制度执行。

四、依据

重庆东华医院《医院感染管理制度》 五、生效时间

2014年3月15日

重症医学科医疗废物处理管理制度

一、目的

加强本科医疗废物处理管理,防止医疗废物的流失，保证医疗安全。 二、范围

本规定适用于重症医学科. 三、规定

科室护士长负责加强科室医务人员及护工教育与管理；科室感控护士负责督促科室人员的医疗废物的分类与放置，并与回收员做好交接记录。

（一)分类收集:

根据医疗废物的类别,需配置合格的医疗废物收集容器和醒目标识，包括分类收集专用塑料袋、垃圾桶、封口袋、锐器盒等，各类废物不得混合包装收集.

1、黄色专用袋垃圾桶：分为两个桶收集不同种类的医疗废物，一个桶收集棉签、纱布等感染性废物，另一个桶收集空针管、输液器，桶上均有明确标识，不得混放。

2、锐器盒:用于收集针头、安培瓶、玻璃等损伤性医疗废物。

3、患者的体液（如胸水、腹水）及其他排泄物倒入下水管道，由医院统一进行污水处理。 4、一次性血液滤过灌流器、一次性血液透析回路管、一次性血液透析器使用后放置在黄色专用袋并与回收专职人员进行数量、重量交接登记.

（二)回收:

每日将科室医疗废物交予院务部医废回收员,并将废物数量、名称、回收的时间等详细登记在《医疗废物回收登记本》中，双方签字确认，《医疗废物回收登记本》保存3年；

(完整)重症医学科制度

（三）监督与惩处

科室感控员负责监督科室人员对医疗废物的处理情况，科室人员需严格按制度放置医疗废物，不得混放、随意丢弃，并纳入月底绩效考核内容.

四、依据

綦江人人民医院《感染管理制度》 五、生效时间

2014年3月15日

重症医学科消毒隔离制度

一、目的

加强本科隔离消毒管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量,保证医疗安全。 二、范围

本规定适用于重症医学科。 三、规定 （一） 设施要求

重症医学科是恒温恒湿的层流病房，分治疗区和监护区，均设有非触式流动水洗手设施和擦手纸,入病区口处设有缓冲间，备有隔离衣、一次性口罩、一次性帽子、和免洗手消毒液。 （二)对工作人员要求

1、科室人员进入病区前需在外通道更换工作服及隔离鞋,在缓冲间用免洗手消毒液洗手，戴口罩，外出时应更衣及更换外出鞋。

2、科室外来工作人员和家属进入病区前需在缓冲间穿隔离衣、鞋套，用免洗手消毒液洗手，戴口罩。

（三）物品消毒制度

1、科室所有物品均是专人专用,尽量使用一次性物品，用后立即作为医疗废物处理。 2、重复使用的物品分两类进行消毒、灭菌，具体方式见附表1。

3、用于消毒的含氯制剂溶液（500mg/L）每天配置，并行浓度监测每日2次. 4、每个病床均配有听诊器和电筒，专人专用,在患者离科后用75%酒精擦拭进行消毒 （四）环境消毒制度

1、室内装有空调及空气净化装置,严格控制人员流动,病房层流系统低级滤过网每周至少清洗除尘一次后晾干.

2、门、窗、柜、床用浸泡过500mg/L含氯制剂的湿布巾檫试每日1次,擦拭时需一床一巾，禁止交叉使用。

3、地面用500mg/L含氯制剂拖地每日2次。

4、各种仪器设备表面用清水湿布檫试每日1次，有可见污物或病人使用完毕随时清洁、消

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毒，根据仪器材质选择相应的消毒剂，对不能檫试的仪器应注意遮盖，及时除尘。 （五）病人离开ICU后，对病室及病人接触物品进行终末消毒。

(六)定期进行卫生标准监测，按照《医疗机构消毒技术规范》中有关医疗单位消毒卫生标准的要求执行,室内物品表面检测细菌不得超过5cfu/cm，医护人员清洁洗手后手检测细菌不得超过10cfu/cm,室内空气中细菌总数不得超过4cfu/（15min •直径9cm平皿）,每季度常规进行空气培养一次。

（七)感染病人与非感染病人分开安置，无菌手术病人和非无菌手术病人分区安置，特殊感染病人单独安置，并有标识；对特殊感染或多重耐药菌感染的病人，严格消毒隔离.

2

2

附表1：

重症医学科消毒物品目录表

消毒物品目录 序号 名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 呼吸机管道加热丝 呼吸机流量传感器 呼吸机温度计 体温表（腋下) 呼吸机湿化罐 840呼吸机过水杯 简易呼吸器 治疗盘 输液网 病历牌 仪器使用设备牌 压脉带 布袋 防尘布 约束带 仪器擦洗毛巾 消毒时间 消毒方法 75％酒精浸泡 使用后 使用后 使用后 使用后 7天 使用后 使用后 每日消毒 每日消毒 每周一、四 每周一、四 一人一用一消毒 使用后 使用后 使用后 使用后 含氯制剂（500mg/L）浸泡消毒 送洗浆房同一消毒处理 备注：1。凡感染患者使用过的以上物品均应用含氯制剂（1000mg/L）浸泡

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消毒.

重症医学科送供应中心消毒的物品

消毒物品目录 序号 1 2 3 4 5 6 呼吸机自带空气过滤器 深静脉穿刺包 腰穿包 腹穿包 清创包 平镊包 备注 名称 四、依据

重庆东华医院《医院感染预防与控制》 五、生效时间 2014年3月15日

重症医学科标准预防和特殊预防制度

一、目的

减少血液、体液和其他途径传播疾病的危险，防止医护人员、探视者和患者暴露于具有潜在传染性的物质。。

二、范围

1。所有接受诊疗的患者，无论是确诊感染或疑似感染. 2.有可能接触血液、体液者。 三、内容

（一）需采取标准预防的情况

1。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时,接触患者粘膜和非完整皮肤前均应戴手套,且不论其是否带手套,都必须洗手;

2。在上述物质有可能发生喷溅时应戴眼罩、口罩，并穿隔离衣，防止医务人员皮肤、粘膜和衣服被污染。

3.被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理。重复使用的医疗仪器设备在用于下

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一患者前应进行清洁和适当消毒。

4.锐利仪器和针头应小心处理，以防刺伤：

（1）、操作时针头不可重新套回，必须套回时应用针帽回套座而不用手。 （2）、针头不应折弯、破坏或进行其他操作。

（3)、一次性应用的注射器、针头、刀片和其他锐器应置于适当防水耐穿的容器内，此容器置于工作处。

四、依据

重庆东华医院《感染管理制度》 五、生效时间 2014年3月15日

重症医学科多重耐药菌感染管理制度

一、目的

有效控制和降低多重耐药患者的交叉感染风险。 二、适用范围

重症医学科所有医务人员 三、内容

1．多重耐药菌感染报告按危急值报告管理，医师或护士接到多重耐药菌感染报告后,立即向科主任和护士长汇报，经主任或三线医师确定后，由医师下达“接触隔离”长期医嘱。护士按医嘱实施接触隔离措施，隔离于1床、2床、3床或24床单间隔离，单间不能满足需求时实施C区区域隔离。

2、患者床尾挂“接触隔离”标志，病历牌、腕带、病人一览表上均粘贴多重耐药菌红色小手标识，床尾悬挂快速手消毒液.

3、医务人员相对固定,设置专职隔离护士，穿隔离衣上岗,隔离间内放置2件隔离衣,隔离衣每天更换。

4、严格执行手卫生、穿隔离衣；接触患者血液、体液、分泌物均需戴手套。 5、患者所用物品（如体温计、听诊器、电筒、仪器设备等）专人专用。 6、医疗护理操作严格执行无菌技术操作规范。

7、接触患者后、接触患者周围环境后，离开隔离间必须脱手套、洗手。

9．尽量减少与多重耐药菌感染或定植的病人相接触的医务人员数量,管理多重耐药菌感染的责任护士不得管理未感染的病人；探视人数，禁止探视人员触碰病人.

10．多重耐药菌感染隔离病房或区域每天用1000mg/L的含氯消毒剂拖地2次，再用清水拖洗，

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拖把使用后用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟,并在专用水池清洗后晾干备用。仪器设备物表每天用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭1次，再用清水擦拭，发现有污染物时应立即消毒处理。

11、感染病例经抗菌素治疗，临床感染症状明显改善后，必须有连续3次细菌学培养结果阴性(每次培养间断大于24小时），上报主任或护士长审核后方可解除隔离措施。

12、擦拭的毛巾及换下被服用双层黄色医疗废物垃圾袋封闭并注明特殊感染标签送消毒供应中心灭菌处理.

13、多重耐药菌感染病人转科或出院后，应对床单位及周围所有物品由责任护士进行终末处理。

14、多重耐药菌感染病人转科，但尚不能达到解除隔离条件时,必须按规定向接收科室作好专项重点交接，并作好相关记录.

三、依据

綦江区人民医院《多重耐药菌感染管理制度》 四、生效时间 2014年3月15日

预防留置导尿管相关泌尿系感染制度

一、目的

有效预防和控制留置导尿管相关泌尿系感染的发生，保障留置导尿管相关泌尿系感染的规范治疗.

二、适用范围

重症医学科所有医务人员 三、内容

1、严格掌握导尿和留置导尿的适应症,除非有强烈指征，否则应尽量避免插尿管。医务人员在进行导尿是应进行严格的无菌操作，操作或护理前后均应洗手或用消毒剂擦手；插管时戴无菌手套，插管前，使用消毒剂消毒会阴。选择适合于尿道腔内径的导尿管（男性以F16号导尿管为宜）,留置导尿管者应选择二腔或三腔硅胶气囊导尿管，尽可能避免过去常用的橡胶导尿管。应导尿的持续时间，尽量避免长期留置导尿管.

2、导尿应妥善固定，防止滑动，每日应采用碘伏清洗尿道外口。

(完整)重症医学科制度

3、自导尿管引流至储尿袋,应使用一次性密闭式集尿系统,除因梗阻需要冲洗外，任何时候均不宜任意将引流导管与导尿管脱离；若需冲洗，可采取密闭式装置，切勿使用开口玻璃输液瓶。

4、应保持引流管系统自由流动，无论病人处于何种体位,引流管道的任何部位的位置不能高于膀胱水平，避免导尿管和收集导管扭转，规律排空集尿袋内尿液，定期更换集尿袋。

5、引流管道不宜太长,以病人翻身不致拉扯太紧或接头脱落为宜。导尿管和引流管及集尿袋均为一次性使用，不宜重复使用.

6、封闭式引流系统连接尿道内留置导管已成为常规措施，尿路感染已有下降趋势。 7、尽量避免尿道留置导尿管，替代导尿管措施有（1)阴茎套导尿管；（2)趾骨上插管;（3)尿道内支架管;（4)尿道改造；（5)减少尿管的应用。

四、附件

重症医学科置导尿管相关泌尿系感染预防控制核查表。 五、依据

重庆东华医院《感染管理制度》 六、生效日期

2014年3月15日

重症医学科预防和控制呼吸机相关

性肺炎管理制度

一、目的

有效预防和控制呼吸机相关性肺炎的发生，保障呼吸机相关性肺炎的规范治疗。 二、适用范围：重症医学科所有医务人员。 三、内容

（一)重症医学科医务人员工作中必须遵循以下预防和控制呼吸机相关性肺炎的核心策略：

1、合格的手卫生制度。

2、操作中严格执行无菌技术操作规范. 3、合格的口腔护理(4次/日）。

(完整)重症医学科制度

4、使用呼吸机患者（无禁忌）每日床头抬高30度。 5、禁止使用制酸剂预防应激性胃粘膜病变. 6、持续性声门下吸引。

7、护理每班气管导管气囊测压，压力保持25厘米水柱。 8、每日核查是否可以脱机. 9、合理应用抗菌素。

（二）重症医学科医务人员工作中必须遵循以下阶段性预防和控制 吸机相关性肺炎的集束化措施，院感质量控制小组重点核查、考核：

1、合格的手卫生制度。

2、合格的口腔护理（4次/日）.

3、使用呼吸机患者（无禁忌）每日床头抬高30度。 4、持续性声门下吸引.

5、护理每班气管导管气囊测压，压力保持25厘米水柱。

（三）连续2次及以上细菌学培养阳性（非多重耐药同种菌株）病例，无论有无临床感染症状，按照标准预防措施区域隔离；连续2次及以上细菌学培养阳性（多重耐药同种菌株)病例，无论有无临床感 染症状，按照多重耐药菌特殊预防措施单间隔离。

（四）发现细菌学培养阳性病例，会同院感科人员根据有无临床感染症状，确定是感染或细菌定植。

(五）感染病例根据细菌学药敏试验及时调整选用敏感抗菌素，并动

态评价抗菌素治疗效果,多重耐药菌感染病例抗菌素治疗方案必须经 科主任或三线医师审核，必要时由科主任或三线医师会同临床药师共同制定。

(六）抗菌素治疗失败病例，24小时内上报医院药事管理委员会、院感科. （七）感染病例经抗菌素治疗,临床感染症状明显改善后，必须有 续3次细菌学培养结果阴性（间断24小时），方可解除隔离措施。 四、附件

重症医学科呼吸机相关性肺炎预防控制核查表。 五、依据

重庆东华医院《感染管理制度》 六、生效日期

2014年3月15日

预防中心静脉导管相关血流感染制度

(完整)重症医学科制度

一、目的

有效预防和控制中心静脉导管相关血流感染的发生，保障中心静脉导管相关血流感染的规范治疗。

二、适用范围

重症医学科所有医务人员 三、内容

1、置管时

(1）严格执行无菌技术操作规程.置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求.置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套,穿无菌手术衣。

(2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后,尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平.

（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉.

(5）采用安尔碘或有效浓度为75%以上的乙醇等皮肤消毒剂对消穿刺部位皮肤进行消毒，消毒方法为自穿刺点由内向外以同心圆方式，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不得进行置管操作。

2.置管后

（1)应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖.

（2)应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料.更换具体间隔时间： ①无菌纱布为1次/2天; ②无菌透明敷料为1-2次/周

③如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。

(4)保持导管连接端口的清洁,注射药物前，应当用75%酒精或安尔碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时,应当立即更换。

（5）告知置管患者及其家属、看护等，在沐浴或擦身时,应当注意保护导管，避免导管淋湿或浸入水中.

（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后,应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

（7)严格保证输注液体的无菌。

(8)紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端部位的微生物培养。

(完整)重症医学科制度

(10）责任医师、责任护士应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

(11)导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。 四、附件

重症医学科中心静脉导管相关血流感染预防控制核查表. 五、依据

重庆东华医院《感染管理制度》 六、生效日期

2014年3月15日

重症医学科仪器设备清洁与消毒

一、目的

指导科室对各类仪器设备使用过程中以及终末的清洗、消毒过程，规范清洗、消毒程序。 二、范围

本规定适用于重症医学科. 三、规定

1、所有仪器设备及配件应达到一人一用一消毒。

2、仪器设备清洁与消毒由科室设备管理员统一管理，了解仪器设备性能，掌握消毒方法。 3、仪器设备清洁与消毒由科室每月进行常规抽样监测1次.

4、贵重仪器在进行清洁消毒前均应关机、拔下电源、取出电池后再进行清洁、消毒。 5、各仪器需要每日清洁除尘，表面有污染物或使用完毕立即进行消毒，并遵循清洁—消毒—再清洁的步骤进行.

6、具体消毒方法：

（1)仪器外表面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路、除颤仪电极板均使用75％酒精擦拭消毒或表面消毒巾；

（2)显示屏使用表面消毒巾；

（3）电缆线、导联线、袖带橡胶带用75％酒精擦拭或表面消毒巾，袖带布套用500mg/L含氯制剂浸泡清洗。

(4)特殊部件消毒:

b.呼吸机内置管路由医学工程科安排时间保养维护。

c。所有仪器的过滤网至少每周需从机器中取出进行清洁、晾干，以防灰尘堆积造成细菌繁殖.

d.排痰机的叩击头不能用酒精清洁橡胶和海绵。 四、依据

重庆东华医院《管理制度与职责》 五、生效日期 2014年3月15日

重症医学科仪器设备清洁与消毒

(完整)重症医学科制度

一、目的

指导科室对各类仪器设备使用过程中以及终末的清洗、消毒过程，规范清洗、消毒程序。 二、范围

本规定适用于重症医学科。 三、规定

1、所有仪器设备及配件应达到一人一用一消毒。

2、仪器设备清洁与消毒由科室设备管理员统一管理，了解仪器设备性能，掌握消毒方法. 3、仪器设备清洁与消毒由科室每月进行常规抽样监测1次。

4、贵重仪器在进行清洁消毒前均应关机、拔下电源、取出电池后再进行清洁、消毒.

5、各仪器需要每日清洁除尘，表面有污染物或使用完毕立即进行消毒，并遵循清洁-消毒—再清洁的步骤进行。

6、具体消毒方法：

（1）仪器外表面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路、除颤仪电极板均使用75%酒精擦拭消毒或表面消毒巾；

（2)显示屏使用表面消毒巾；

（3)电缆线、导联线、袖带橡胶带用75%酒精擦拭或表面消毒巾，袖带布套用500mg/L含氯制剂浸泡清洗。

（4）特殊部件消毒：

b。呼吸机内置管路由医学工程科安排时间保养维护.

c。所有仪器的过滤网至少每周需从机器中取出进行清洁、晾干,以防灰尘堆积造成细菌繁殖。

d.排痰机的叩击头不能用酒精清洁橡胶和海绵。 四、依据

重庆东华医院《管理制度与职责》 五、生效日期 2014年3月15日

重症医学科业务学习制度

一、 目的

为规范科室业务学习，提高科室人员专业技能.

二、 范围

重症医学科全体工作人员.

三、 内容

（一）科室坚持每月至少一次业务学习，具体时间及内容根据具体情况而定。

（二）业务学习计划及执行情况(包括学习内容、时间、地点、主持人、参会人员)，要设专本登记，要有专人负责。

（三）任课老师要认真备课,因故不能讲课,要提前一周通知科室领导,以便统筹安排。 （四）业务学习要实行签到制度. 四、依据

重庆东华医院《医院管理制度》 五、生效日期

(完整)重症医学科制度

2014年3月1日

重症医学科岗前培训制度

一、目的

制定本制度,使科室岗前培训工作有计划、有程序地进行并做详尽记录，以提高新入人员的知识和技能适应科室工作需要。

二、范围

所有新入科的人员 三、规定：

1.岗前培训参与人员应在参加完医院集中培训后准时到科,完成科室所制定课程。 2.明确重症医学科各班工作的程序和工作职责。

3。培训人员紧急情况下（火灾、灾难事件等）的工作流程及其应采取的应对措施. 4.培训如何预防医院感染等相关知识。 5。培训学习重症医学相关制度。

6。根据科室各级人员岗位要求进行理论及操作技术项目（详见附件一：重症医学科医护人员基本技能要求）的培训。

四、培训方式 1、理论学习 2、技能训练 五、执行部门 重症医学科 六、具体要求

1。理论培训由带教老师将课程做成幻灯形式在科室会议室授课，技能培训由带教老师亲自示范，并讲述要点。

2。参训人员不迟到、早退、认真听课并做好笔记。 4.集中安排课程,在30天内完成岗前培训。

(完整)重症医学科制度

5。参加科内、院内组织的其他业务学习，提高自身业务水平。 七、附件

附件一:重症医学科医护人员基本技能要求 八、依据

重庆东华医院《岗前培训制度》 九、生效日期

2014年3月15日 附件一:

重症医学科医护人员基本技能要求

一、医师

（一）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格.

(二)掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。

（三）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备完成以下监测与支持技术的能力:心肺复苏术、胸腔闭式引流、心脏电复律及心脏除颤技术。

二、护士

（一）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。

（二）掌握重症监护的专业技术:输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术,循环系统血液动力学监测,心电监测及除颤技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。

(完整)重症医学科制度

(三）除掌握重症监护的专业技术外,应具备以下能力:各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。

重症医学科护理人员培训制度

一、 目的

制定本制度，使科室护理培训工作有计划、有程序地进行并做详尽记录，以提护理人员知识和技能适应科室工作需要。

二、

范围

重症医学科全科护理人员 三、内容

1．护理人员的教育培训是指各级护理人员因业务技术需要而接受的以知识更新、岗位培训为

主题的一种终身性再教育，因此必须 从实际需要出发，分层次、有目标、有计划实施，不断提高各级护理人员的专业技术水平和职业道德。

2．重症医学科总带教老师重点负责在职培训,每年根据各级护理人员的培养目标制定实施细则，并按计划认真组织实施，落实率≥80％，根据护士层级分类分析评估，每半年总评估分析一次，有记录。

3．重症医学科对培养对象应多渠道、多形式培养,如安排外出进修、专科培训、科内学习等，培养目标、途径和时间清楚明确,确保落实培训计划。

4．注重新生力量培养使用，新入科人员制定常规培训3个月,培训工作细化，有落实、有检查、有总结、使新护士工作奠定良好的基础.

5．加快专科护士的培养，鼓励科内人员积极参加国家级、护理学等接受专科知识培训,提高专

科护理水平。

6．重症医学科科内将积极创造护理人员成才的良性环境，鼓励各级护理人员自学成才，着力自身素质和学术水平的提高,护理队伍学历结构，达到卫生部和市卫生局提出的护理队伍知识结构的标准.

7．根据医院业务发展的需要，每月组织业务学习1—2次、业务查房1次以上。

8、教育培训目标的实现，贵在自身学习，因此，科内在实施教育培训中应注重护理人员学习

能力的培训,营造学习环境和条件。

(完整)重症医学科制度

9．各级护理人员必须自觉按卫生部规定，每年完成继教学分和学时,未完成者不予注册。 10．各级护理人员培养目标和教育培训主要内容详见,《重症医学科护士培训计划》。 重症医学科护理人员教学管理制度

1．建立护士长、总带教老师、分带教老师三级临床教学管理组织，总带教老师必须取得护师以

上职称，分带教老师尽量安排取得重症医学科专科护士资格证书的.

2．重症医学科科内有专职带教老师，护士长组织召开科内带教工作研讨会，认真学习新理论、

新知识,制定具体实施计划，保证教学计划如期完成。

3．带教老师必须具有良好的职业素质和专业技术水平，热爱教学,关爱工作.每年新入科人员以

不记名的方式，对带教老师的综合素质、能力等进行评估,护士长将资料分析归纳,及时反馈. 4．重症医学科科内根据制定计划，认真带教，切实落实,对罕见病、疑难技术操作，应及时组

织现场病例讨论、教学查房、现场观摩等，竭尽全力,拓宽新入科人员的视野,增强感性认识。 5．加强理论联系实际，注重专业技能和工作能力的培养.尊重新入科人员，调动新近人员的积

极性和主动性，营造良好的科室学习氛围。科内应如期完成新入科人员小讲课、操作示教、常用设备的应用等辅导.

6．科内带教中注重人员素质教育，特别是责任性、慎独精神的培养,发生护理缺陷应如实、及

时汇报,不得隐瞒。

7．督促科内人员严格遵守科室各项规章制度，不得随意调班，请假3天以上，必须到护理部办

理请假手续.

8．按期完成科内考评，科内人员制定个人计划，对阶段培训组织理论和技能考试和综合考评。 重症医学科护理人员教学评估制度

1．重症医学科科内有专人负责临床带教工作,并建立、健全各项教学档案，记录齐全。 2．根据新入科人员学历层次不同，制定学习计划和具体带教方案.

3．根据带教计划，制定科内讲课计划和专科操作示教,并如期实施，落实率≥90％。 4．定期召开科内人员和带教老师会议，听取新入科人员对带教工作的意见,及时改进工作，提高带教质量，并有记录。

(完整)重症医学科制度

5．重症医学科科内建立教学档案，对新入科人员有人员档案、操作项目、考试成绩等事宜记录。 10．每年对科内带教老师进行带教能力、综合素质评估，确定第二年带教老师资质，并评选出年度优秀带教老师。 护士分级培训制度

（一）、培训对象：各级护理人员（新入科护士、N0级、N2级、N3级、N4级护士）。 （二）、培训内容

1、新护士主要是岗前培训：详见新护士培训制度内容。

2。N0级护士主要巩固新护士的内容，逐渐增加新知识和新课题，并达到到熟练掌握，为

N1级培训奠定基础.

3.N1级护士以训练重症医学科基本理论知识、基本技能为主。

2、N2级护士应基本掌握重症医学科专科疾病的病因、诊断、治疗、护理等，并了解国内、

外护理技术的新动态。

3、N2、N3级护士以知识更新为主，掌握国内外护理理论、护理技术的发展和和动态，并注

重教学能力和科研能力的培养与提高。

4、在各级护理人员的继续教育中,注重医德、医风的教育,遵循《医务人员道德规范》不断

改善服务态度。

（三)、培训计划详见《重症医学科护士核心能力培训计划》。

新护士岗前培训制度

新护士的岗前培训是一项重要的工作，通过岗前培训，可帮助新进人员转换角色，尽快熟悉科室环境和各项规章制度，有利于新成员严格执行医院的规章制度和工作程序,使新成员尽快适应专科护士的角色，树立工作信心，更快更安全地开展工作。 岗前培训内容：

1、科室简介：重点介绍科室的组织机构、规模、功能、任务、目标及管理模式。 2、职业道德教育：护士礼仪规范、护士语言规范、优秀护士应具备的品质。

(完整)重症医学科制度

3、各项护理工作制度，护理管理组织体系，工作重点、护理工作质量标准、各班工作职责及工

作流程。

4、专科护理操作技术：心肺复苏术、呼吸机操作、中心静脉压测量、气管切开吸痰术、微量泵

操作、心电监护操作、心电图操作、动脉采血操作、降温仪操作、非同步电除颤术操作、CRRT操作技术等.

5、护理文书书写:体温单、医嘱单、护理记录单、危重病人护理记录单等。

6、护理安全教育和护理法律法规：《中华有民共和国护士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》及护理差错事故如何防范等。 7、院内感染的有关知识及医疗垃圾处理规定等。 8、培训时间为3个月。 护士继续教育制度

1、 重症医学科各级护理人员必须参加与本科相关的继续教育； 2、 护士长每年参加省市或国家的继续教育培训；

3、 主管护师每年必须要满II类20分，Ⅰ类继续学分5分； 4、 护师每年必须要满II类继续学分20分; 5、 按时参加院科组织业务学习和讲座; 6、 中专及大专护士应积极参加在职学历教育；

7、 重症医学科每年对全科护士进行二次综合理论考试和专科技能抽考; 8、 制定护理人员分层培训计划（略）。

护理人员考核制度

1．各级护理人员分级、分类考核管理,科室带教组对全科护士进行逐级考核。

2．护士考核方法：（1）日常工作每月考评：通过护理工作质量、护理技术操作、服务态度、工作完成情况、劳动纪律、安全情况等作综合评估，结果填入护士长手册中的护士个人技术考核栏内。(2）每半年科室带教组对护士进行考评。①护士季度对照标准进行自评，占50％。②科室带教组考评占50%。

3．各级护士的考核.（1)主管护师以上护理人员，每年承担全院性和科内业务讲课,主持护理课题，发表护理学术论文,并完成所规定的新理论、新知识、新业务的继续教育学分。（2)护

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师以下职称护士必须每年完成规定的继续教育学时，承担科内教学讲课.

4．每月对N0级护士进行三基考试，每2个月组织N1级护士考试，每季度组织N2人员进行三基考核，每半年一次全科会考。优秀者进行表彰.

5．有健全的护理人员技术档案，各项考核内容如实、准确填写. 重症医学科总带教老师任职资质

一、学历及经历要求

应具有护理大专以上学历或具有护师职称，并有本专科3年以上工作经验,并取得省专科护士执业资格证. 二、知识要求

掌握护理学理论,熟练掌握基础护理及重症医学科专科护理技术操作，掌握与病人沟通的技能；具备整体护理相关知识和理论。 三、能力要求

有一定的组织协调能力；应用护理程序护理病人的能力；具有语言、文字表达能力和带教能力。

四、基本素质要求

具有护理人员的良好职业道德，身心健康,有进取心和事业心。 重症医学科带教老师任职资质

一、学历及经历要求

应具有护理大专以上学历或具有护理师1年以上技术职称或获取专科护士证，并有本专科3年以上工作经验，

二、知识要求

掌握护理学理论，熟练掌握基础护理及ICU专科护理技术操作,掌握与病人沟通的技能;具备整体护理相关知识和理论.

三、能力要求

有一定的组织协调能力；应用护理程序护理病人的能力；具有语言、文字表达能力和带教能力。

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四.、基本素质要求

具有护理人员的良好职业道德，身心健康,有进取心和事业心。 重症医学科护士核心能力分层培训计划

专科护理的发展有赖于专科人才的培养，也就是说，我们把专业护士作为技术型人才的主要力量，把培养专业护士和专科护士作为本科室护理发展的重要支柱。为了完成“专业护士”的人才队伍培养计划，为临床提供具备符合资格和足以胜任工作的护士，保证优质护理服务质量，根据广东省《专业护士核心能力建设指南》之详细内容及我科室人员的实际情况，特制定一下培训计划。 【前言】

重症医学科核心能力模块打破了按年资而非能力评估和使用护士的模式,尝试通过核心能力逐级递增，达到培养重症医学科专业护士,使其能够按照核心能力定岗、定级,合理使用的目的。 【培训总目标】

经过重症医学科专业护士核心能力培训，培养成熟的重症医学科专业护士，为向专科护士发展打下良好的基础。

重症医学科专业护士应具有:完成危重病人基础性护理工作的能力；掌握和运用重症医学科基本知识、急救技术、复苏技术和监护技术的能力；能按系统对危重病人实施功能监护和整体护理的能力；提供重症医学科护士专科业务技能以及教学、组织、协调、指挥和管理能力；为病人提供专业化、全面、系统、连续性的、安全的护理服务，以达到解决相关临床护理问题,提高本科室危重症专业护理队伍的整体水平的目的。 【培训对象】

1、新入职护士.

2、目前已经从事重症医学科专科工作的护士。

【培训方法】

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重症医学科护士培训 全员培训 层级培训 【培训内容】

全员培训

1、目标：针对重症医学科专科护士基本核心能力的范畴，分析我科室全部人员的临床能力，

关于危重病人临床评估、心电图识别、CRRT原理等基础知识领域尚存在或多或少的不足，针对这种情况，特设定每一个月或两个月(视临床工作量决定)一个课题进行全员培训，目标使全体护理人员熟悉这些内容，从而提高整体护理水平.另外还可以针对目前工作中经常出现的护理缺陷，有目标的进行业务学习，巩固原有的知识。

2、受培训人员：重症医学科全体护理人员

3、培训内容：详见《重症医学科全员培训进程表》 4、授课者：护士长、各带教组组长、医师、相关专家 5、时间:一年

层级培训 一、目标

根据全体护士目前核心能力的不同，分层次的进行培训，为护士提供一个动态的、不断成熟与成长的工作学习环境，促进护士的个人成长。

二、受培训人员

1、受培训人员的岗位分级

①新入职重症医学科的护士必须有通科的基础，有临床带教小组成员临床带教3个月，通过N1级核心能力评估,才可以承担N1级护士的工作。

②在进行专业护士的培训前，由科室护士长及临床带教组成员对现已从事重症医学科专科工

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作的护士进行核心能力的评估，评估不拘泥于护士现有的职称、学历甚至工作年限。

③在对每一位护士核心能力评估的基础上,确定核心能力的级别及其相适应的工作岗位，明确职责。接受相应级别的培训。对尚有部分未能达到核心能力层级的项目，按照缺什么补什么的原则,予以单项培训，3个月进行复评,合格者确定岗位和能级。

④护士在确定岗位和能级后，在相对应的岗位工作,履行相应的岗位职责，巩固该级别的培训内容，并接受上一级核心能力培训。在一个级别工作至少1年,并在完成相应的培训后，通过上一级核心能力的评估，可进入上一级岗位.

⑤核心能力层级评定未达到考核标准时，对不达标的项目进行重新培训，并在原工作岗位上履行相应岗位职责，同时接受上一级核心能力的培训，考核合格后方可进入上一层级核心能力的培训。

3、

N0 翁昌海 何小梅 新 陈倩 入科护士 三、层重症医学科护理人员分级

N1王召泉 罗倩 杨耕、翁秋霞、王震、李霞 冷鸣 N2 N1 凤 李梨、周颖 郭佳级培训时间 李N2 万云霞、陈国 N3 军、李肖、朱N3： 邬超群 N4 丽荣、周廷5年，视护士能力的不同可缩罗沛林静 廖云娅N1 、龚雪 刘业 重症医学科护理专业从—-->N3级护士培训时间计划是减时间长度。

四、培训的组织管理 1、科室带教小组组成 组长：刘静 组员：刘琴 吴晓燕

2、由科室带教组成员负责评估、审核带教老师的资格，并审核科室评估与带教小组制定的培训计划及质量。

3、科室带教小组共同商讨，策划并实施护士培训计划的组织落实。

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五、临床实践带教老师的条件

1、带教老师应从事重症医学科护理专业3年以上的护师或主管护师，且目前担任护士长或专科组长。

2、N1、N2级核心能力培训的老师：接受过重症医学科相关知识的培训，具有扎实的专业基础及丰富的带教经验的专业护士负责。

3、N3级、N4级核心能力培训的老师：由专科护士、科外专家、主治医师负 责.

六、各层级培训计划

（一） N0(N0—1；N0--2）培训计划

1、培训者：科室带教组成员及责任护士

2、目标:入职后前三个月接受本阶段核心能力相关项目的培训及完成能力训练并通过测评后,能完成一般危重病人的基础护理工作、病情观察、护理及护理文件的书写,在上级护士的指导下完成危重病人的护理及急救配合，并接受下一阶段的培训。

3、内容与方法:详见相关文件《重症医学科护士岗前资质认证》、《N0—第二阶段护士培训内容》、《新入职护士培训记录》。

4、时间安排:新入职后前三个月为重症医学科护士岗前资质认证培训，合格后接受下一阶段的培训，即N0-2、全部训练完的时间为1年，视护士能力的不同可缩减时间长度。 (二）N1初级责任护士岗位培训计划 1、培训者：科室带教组成员

2、目标：此阶段护士已经掌握重症医学科基本理论、基本知识、基本技能，在上级护士指导下，配合治疗护理，基本胜任临床护理工作，计划重点是培训护士按系统实施功能监护及对危重病人实施整体护理的能力。培训后,护士可完成危重病人的监护及急救配合，运用护理程序的理论和方法，为病人提供系统、全面的护理。组织小讲课或参加专科护理查房，指导下级护士开展护理工作，具备一定的临床带教能力.

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3、内容：详见《N1—责任护士岗位培训内容》。 4、方法：

①每周二为三级查房日，由护长或护理组长选取一名患者进行床边护理查房，管床护士首先讲解病情及护理要点,护理组长有针对的补充，护士长或专科护士再进行更加深入的点评或提问。

②每周三下午4:00为课程培训时间，N1级护士根据自己休息时间自行调配，尽量不占用上班时间,每月共两个课题。

5、记录：授课者做好听课人员参加记录,详见《N1级各级责任护士岗位培训记录》。教学方式灵活，多样化，可以提问，让被培训者讲解的方式，锻炼其思考及带教能力. 6、时间安排：全部训练完的时间为2-3年。 （三)N2高级责任护士岗位培训计划 1。培训者：培训者:科室带教组成员

2、目标：此阶段护士已经熟练掌握重症医学科基本理论、基本知识、基本技能,能胜任临床护理工作，计划重点是培训护士按系统实施功能监护及对危重病人实施整体护理的能力和带教能力，逐渐参与科研统计。培训后，护士可除完成N1级护士的工作，能拟定教学计划、实施带教,组织或参加专科护理查房,指导下级护士开展护理工作，具备临床带教能力。 （四）N3级高级责任护士兼组长岗位培训计划 1、培训者：主治医师、科外专家、专科护士

2、目标:本级别护士基本为科室带教组成员,有丰富的临床及带教经验，重点培训其指挥、协调、组织和管理能力，使其具备完成特殊危重病人的监护及急救配合，解决专科护理技术中的疑难和紧急问题，能组织专科查房，指导下级护士开展护理及承担部分教学任务。 3、内容：详见《N3级高级责任护士兼组长岗位培训内容》。

4、方法：此级别护士培训主要以省内外进修、培训及激励其自学的方法进行。予分配教学任务，资料一方面自我查询，另一方面由其他成员提供。给予相关机会实践锻炼.

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5、时间安排:1年。

（四）N4级高级责任护士岗位培训计划 1、培训者：医生、科外专家、专科护士

2、目标：本级别护士基本为科室带教组成员，有丰富的临床及带教经验，重点培训其指挥、协调、组织和管理能力,使其具备完成特殊危重病人的监护及急救配合，解决专科护理技术中的疑难和紧急问题，能组织专科查房，指导下级护士开展护理及承担部分教学任务；参加院内护理会诊、护理查房、疑难及死亡病例的讨论，承担院级护士培训,参与科研课题的设置，能够协助护士长做好科室管理工作.

3、方法：此级别护士培训主要以省内外进修、学术交流及自学的方法进行。 【培训后评估】

1、 护士完成相关层级培训后，由上级护士通过各种途径进行测评，合格后报护士长及带

教组长审核,通过可进入下一阶段的培训.(原则为半年评估一次)

2、 未通过者,将受到绩效考核，三个月后复评。复评前科室带教组不再组织集中培训，

以护士自学为主，如有困难可以向带教组提出，尽量给予解决。

【核心能力评估的内容和方法】

（1）专科理论和专业知识的评估和考核：参加科室带教小组的理论考试。考核题为选择题、简答题、案例分析及论述题。

（2）技能的评估和考核：包括ICU基础护理技能；急救技能、复苏技能及监护技能；教学能力；组织、协调、指挥及管理能力等。

（3)各层级核心能力不同，考核分值比例而有所侧重（见表1）。

（4)合格指标：理论及专业知识、核心能力的考核每项均按100分制计算，每单项60分为合格。技能测评N0—1 N0-2按80分为合格，N1-1、N1—2按85分为合格，N2、N3级按90分为合格.

重症医学科实习生管理制度

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一、

目的

规范进修生在重症医学科学习和工作计划

二、

范围

重症医学科所有进修人员 三、内容 (一）实习目的

1。了解重症医学科的布局、特点、熟悉各班工作制度及物品摆放.

2。树立正确的职业素质,培养严格无菌操作意识及查对意识。激发学生的实习热情，提高工作积极性主动性和责任感。

3。熟练掌握重症医学科常规生活护理的各项内容。

4。了解重症医学科常用仪器设备并掌握常用仪器的使用，如监护仪,呼吸机，微量泵，输液泵等。

5。学习对病情的观察及护理记录单的书写，了解重症医学科收治病人的工作流程及各类危重病人的抢救措施等。

6。熟练掌握重症医学科专科护理操作（如:深静脉置管的护理,动脉血气标本的采集,人工气道的管理等）。

7。对重症医学科专科知识有初步认识及了解。 （二)对带教老师的要求： 1.端正思想和积极的带教态度. 2。扎实的理论和熟练的操作技能。

3。优质的服务态度，注重学生职业品质、综合素质、能力的培养。

4.严格要求学生，在带教中做到放手不放眼；言行一致，因人施教，针对不同的学生给与不同方式的教育。

5.耐心讲解，及时纠正。对护生在实习工作中存在的错误和不足给与及时、正确的指导和帮助.

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做到多讲解，多提问,多鼓励，少打击。

6.虚心接受护生及实习组的意见，建议；鼓励开展带教老师的批评与自我批评。 7.每周与教学组长进行教学反馈如遇特殊情况，及时向教学组长及护士长报汇报.

8.及时书写出科小结、教员反馈表及实习生素质评价表，要求能对学生做出客观、公正、公平的评价。

9。不可私自批准学生的任何请假. (三）对护生的要求：

1。严格遵守医院及科室的规章制度，服从管理，听从领导，老师的安排，尊重领导，老师。 2。服从科室排班需要，满足一周5天工作日。严格请消假制度,不得随意请假、换班。 3。教学讲课及护理查房每位同学必须参加。 4。.端正积极的实习态度，尊师爱友，团结互助。 5进入病房按要求戴口罩、更换鞋子，着装整洁.

6。树立服务意识，积极工作,认真负责,实事求是。不拈轻怕重.对病人热心,耐心，细心，提供优质的 服务态度。

7.刻苦努力学习，勤学好问,不断提高护士素质教养、护理理论知识及操作技能. 8.努力学习专科知识，掌握专科护理操作。

9.积极参与病房管理,主动锻炼自己应变能力及解决问题的能力。 四、教学计划的实施 (一）带教计划

根据重症医学科工作特点，制定带教计划，明确学习目标

1。第一阶段：入科教育:强调重症医学科工作环境的特殊性和的密闭性.消除学生恐惧心理.正确引导帮助学生树立正确的职业态度。熟悉环境阶段（第1周）学习目标 ：以巩固基础护理知识及基础护理技能为主。培养严格无菌操作意识及查对意识。操作重点：了解重症医学科工

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作流程及管理要求,要求轮转护生尽快了解重症医学科的环境布局、出入重症医学科的规章制度、护理人员职责、护理常规及操作规程、病区的护理工作特点。

掌握危重病人常规生活护理，（如:皮肤护理，口腔护理，晨晚间生活护理）。气道吸痰法.护理文书的书写。正确统计出入量。

2。第二阶段：操作练习阶段（第2周) 学习目标是重点进行基础理论和基本技能的学习.培养护生的操作动手能力、与患者的沟通技巧、健康教育的方法,强调无菌观念,逐步培养轮转护士慎独精神。操作重点：掌握专科知识的学习，如：深静脉置管的护理,心肺复苏操作的流程，动脉血气标本的采集,肠内，肠外营养的护理，各种管道的护理。了解重症医学科常用仪器的使用。（如：心电监护仪、微量泵，输液泵，胃肠泵）、动静脉穿刺，饮食及大小便的护理、皮肤护理以及了解病情记录的书写及保管.

3.第三阶段:强化理论和操作阶段（第3~4周) 学习目标是加强专科知识的学习和技能操作，培养对生命体征的监测以及危重病情的观察,培养护生工作能力.了解病房管理和医嘱处理的方法。 操作重点是培养护生学会观察，善于思考的工作能力。掌握常用抢救药物的作用及抢救的知识.针对掌握不足的地方予以重点带教。并根据各人掌握情况,安排工作，同时进行出科理论考试和技能考试并做出评定. （二）带教方法

改进带教方法，因材施教.根据不同学生的心理需求、理解力,因人施教.对于各个层次、具备不同专业能力的护生，应分层次带教.带教过程中始终落实“放手不放眼”.要求带教老师每周根据学生自身情况

拟定切实可行的带教周计划，并根据周计划及时评估与反馈.实施PBL式教学模式，每天带教老师向学生至少提3个问题。促进学生与老师之间教学互动和刺激学生主动学习的欲望.学生每两周上交一篇实习周记于带教老师或教学组长。科室每周至少安排一次教学讲课和教学查房;两次晨间提问，一次教学双向反

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馈。 每轮实习同学必须完善相关表格填写，如:实习同学入科评估表，实习同学及带教老师的教学反馈表，实习同学实习鉴定手册。 根据带教计划分3个阶段进行教学安排：

1带教前期： 一对一带教阶段，这阶段的目的是激发护生的学习热情, 提高工作积极性、主动性和责任感。首先要选好带教老师.护生与带教老师朝夕相处,带教老师的一言一行，一举一动，仪表道德，行为规范,对护生自觉塑造护士形象会产生直接的影响。因此，通过一个爱岗敬业、有责任感、理论扎实、技术精湛的带教老师的言传身教一定会对护生产生潜移默化的影响。其次，带教老师应采取因人施教的方法。 轮转护士的起点各不相同，需要量体裁衣,带教老师应帮助她们扬长避短。对动手能力强的护士以“导\"为主;对动手能力差的护士以“教”为主。在整个教学过程中，带教老师应严格要求,保证护理质量.

2带教中期:理论与临床实践结合，提高带教质量。许多护生不知怎样将所学到的知识用于实践.因此，护生进入实习阶段时，带教老师应将理论与实践结合起来教学，如在技能操作时，一定要教护生正规操作并加强无菌操作观念.在每项操作的第一次，应先让护生熟悉操作程序，操作重点及注意事项，教师应边操作边讲解.选择合适患者,让护生进行第一次操作。并在进行完一项操作后,进行提问，如插胃管的长度,及确认胃管在胃内的方法,及昏迷病人插胃管的注意事项等相关问题进行提问，使理论与实践充分结合，让护生强化掌握问题.在每班结束后，由带教老师协助查找不足，对不懂或模棱两可的问题及时询问老师或查看书本,积累工作经验。启发护生的主动思维，培养护生积极思考，自觉学习的能力,同时也迫使带教老师不断吸取新知识，不断提高教学质量。

带教老师可采用“收”、“放”并举的方法：“收”是对护士的每项护理工

作都进行严格检查，指出不足,及时纠正；“放”就是大胆放手让护生操作，培养她们的工作能力，主动学习和思维能力，发挥自主能动性，只有这样才能把所学的知识灵活地运用到实际工作中去。同时注意护理安全，保证护理质量。

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3带教后期：计划工作及考评反馈阶段,这阶段的目的是提高护生工作能力，改进带教方法，提高教学质量。进行有效的师生沟通和教学反馈。使带教老师及时了解实习护士对所学知识的掌握，针对薄弱环节，随时加强学习掌握，提高带教质量。

重症医学科进修生管理制度

一、目的

规范进修生在重症医学科学习和工作计划 二、范围

重症医学科所有进修人员 三、内容 （一)进修目的

1。了解重症医学科的布局、特点、熟悉各班工作制度及物品摆放。

2.树立正确的职业素质，培养严格无菌操作意识及查对意识。激发学生的实习热情，提高工作积极性主动性和责任感。

3.熟练掌握重症医学科常规生活护理的各项内容。

4.了解重症医学科常用仪器设备并掌握常用仪器的使用，如监护仪,呼吸机，微量泵，输液泵等。

5。学习对病情的观察及护理记录单的书写，了解重症医学科收治病人的工作流程及各类危重病人的抢救措施等。

6。熟练掌握重症医学科专科护理操作（如：深静脉置管的护理,动脉血气标本的采集，人工气道的管理等)。

7。对重症医学科专科知识有初步认识及了解。 （二）对带教老师的要求： 1。端正思想和积极的带教态度. 2。扎实的理论和熟练的操作技能。

(完整)重症医学科制度

3.优质的服务态度，注重学生职业品质、综合素质、能力的培养。

4。严格要求学生，在带教中做到放手不放眼；言行一致，因人施教，针对不同的学生给与不同方式的教育。

5。耐心讲解，及时纠正.对进修生实习工作中存在的错误和不足给与及时、正确的指导和帮助。做到多讲解，多提问，多鼓励，少打击。

6。虚心接受进修生的意见，建议；鼓励开展带教老师的批评与自我批评。

7。每周与教学组长进行教学反馈如遇特殊情况，及时向教学组长及护士长报汇报。 8.及时书写出科小结、教员反馈表及实习生素质评价表，要求能对学生做出客观、公正、公平的评价。

9。不可私自批准学生的任何请假。 （三）对进修生的要求：

1。严格遵守医院及科室的规章制度,服从管理,听从领导，老师的安排,尊重领导,老师。 2。服从科室排班需要，满足一周5天工作日.严格请假制度，不得随意请假、换班。 3。教学讲课及护理查房每位同学必须参加. 4。。端正积极的实习态度，尊师爱友，团结互助。 5进入病房按要求戴口罩、更换鞋子，着装整洁。

6。树立服务意识，积极工作，认真负责，实事求是。不拈轻怕重。对病人热心，耐心，细心,提供优质的

服务态度.

7。刻苦努力学习,勤学好问，不断提高护士素质教养、护理理论知识及操作技能. 8。努力学习专科知识，掌握专科护理操作.

9.积极参与病房管理，主动锻炼自己应变能力及解决问题的能力。 （四）教学计划的实施 带教计划：

(完整)重症医学科制度

根据重症医学科工作特点，制定带教计划，明确学习目标

1.第一阶段：入科教育：强调重症医学科工作环境的特殊性和的密闭性.消除学生恐惧心理.正确引导帮助学生树立正确的职业态度。熟悉环境阶段（第1周）学习目标 :以巩固基础护理知识及基础护理技能为主。培养严格无菌操作意识及查对意识。操作重点：了解重症医学科工作流程及管理要求，要求进修生尽快了解重症医学科的环境布局、出入重症医学科的规章制度、护理人员职责、护理常规及操作规程、病区的护理工作特点。

掌握危重病人常规生活护理，（如：皮肤护理，口腔护理，晨晚间生活护理)。气道吸痰法。护理文书的书写。正确统计出入量.

2.第二阶段：操作练习阶段（第2周） 学习目标是重点进行基础理论和基本技能的学习。培养进修生的操作动手能力、与患者的沟通技巧、健康教育的方法，强调无菌观念，逐步培养进修护士慎独精神.操作重点:掌握专科知识的学习,如:深静脉置管的护理，心肺复苏操作的流程，动脉血气标本的采集,肠内,肠外营养的护理，各种管道的护理。了解重症医学科常用仪器的使用。（如:心电监护仪、微量泵，输液泵，胃肠泵）、动静脉穿刺，饮食及大小便的护理、皮肤护理以及了解病情记录的书写及保管。

3。第三阶段：强化理论和操作阶段(第3～4周) 学习目标是加强专科知识的学习和技能操作，培养对生命体征的监测以及危重病情的观察，培养进修生工作能力。了解病房管理和医嘱处理的方法。 操作重点是培养进修生学会观察,善于思考的工作能力.掌握常用抢救药物的作用及抢救的知识.针对掌握不足的地方予以重点带教。并根据各人掌握情况，安排工作,同时进行出科理论考试和技能考试并做出评定.

（二）带教方法

改进带教方法，因材施教。根据不同学生的心理需求、理解力,因人施教。对于各个层次、具备不同专业能力的进修生，应分层次带教。带教过程中始终落实“放手不放眼”。要求带教老师每周根据学生自身情况

(完整)重症医学科制度

拟定切实可行的带教周计划，并根据周计划及时评估与反馈。实施PBL式教学模式，每天带教老师向学生至少提3个问题。促进学生与老师之间教学互动和刺激学生主动学习的欲望。学生每两周上交一篇实习周记于带教老师或教学组长.科室每周至少安排一次教学讲课和教学查房；两次晨间提问，一次教学双向反馈。 每轮实习同学必须完善相关表格填写，如:实习同学入科评估表,实习同学及带教老师的教学反馈表，实习同学实习鉴定手册。

根据带教计划分3个阶段进行教学安排：

1带教前期： 一对一带教阶段,这阶段的目的是激发进修生的学习热情， 提高工作积极性、主动性和责任感。首先要选好带教老师.进修生与带教老师朝夕相处，带教老师的一言一行，一举一动，仪表道德，行为规范，对进修生自觉塑造护士形象会产生直接的影响。因此,通过一个爱岗敬业、有责任感、理论扎实、技术精湛的带教老师的言传身教一定会对进修生产生潜移默化的影响。其次，带教老师应采取因人施教的方法. 进修生的起点各不相同,需要量体裁衣,带教老师应帮助她们扬长避短。对动手能力强的护士以“导”为主;对动手能力差的护士以“教”为主。在整个教学过程中，带教老师应严格要求，保证护理质量。

2带教中期：理论与临床实践结合，提高带教质量。带教老师应将理论与实践结合起来教学,如在技能操作时，一定要教进修生正规操作并加强无菌操作观念.在每项操作的第一次,应先让进修生熟悉操作程序,操作重点及注意事项，教师应边操作边讲解.选择合适患者,让进修生进行第一次操作。并在进行完一项操作后，进行提问，如插胃管的长度，及确认胃管在胃内的方法，及昏迷病人插胃管的注意事项等相关问题进行提问，使理论与实践充分结合，让进修强化掌握问题.在每班结束后，由带教老师协助查找不足，对不懂或模棱两可的问题及时询问老师或查看书本，积累工作经验。启发进修生的主动思维,培养进修生积极思考，自觉学习的能力，同时也迫使带教老师不断吸取新知识，不断提高教学质量。

带教老师可采用“收\"、“放\"并举的方

法：“收”是对护士的每项护理工作都进行严格检查，指出不足，及时纠正;“放”就是大胆放手让进修生操作,培养她们的工作能力，主动学习和思维能力，发挥自主能动性，只有这样才能把所学的知识灵活地运用到实际工作中去。同时注意护理安全，保证护理质量。

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3带教后期:计划工作及考评反馈阶段，这阶段的目的是提高进修生工作能力，改进带教方法，提高教学质量。进行有效的师生沟通和教学反馈。使带教老师及时了解进修护士对所学知识的掌握,针对薄弱环节，随时加强学习掌握，提高带教质量.

四、依据

重庆东华医院《制度与职责》 五、生效时间 2014年1月1日

重症医学科护士准入制度

1、重症医学科护士准入条件（新上岗)

（1） 具有护士执业资格,身体健康,热爱重症医学科专业。

（2） 具有重症医学科工作一年以上掌握综合重症医学科各项护理常规或经大

外科、大内科各轮转三个月并通过危重症护理在职培训。

（3） 经考核合格方可从事重症医学科临床护理

2、重症医学科护士工作准入资格

（1） 实行一对一带教，直至其能完成危重症病人的护理工作 （2） 带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作

（3） 带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行重症医学科临床技能考核 （4） 带教期结束后,能熟练掌握重症医学科各种规章制度、规程、岗位职责并

通过严格的理论及技能考核,合格后方可工作

重症医学科护理记录书写规范

一、目的

规范重症医学科护理文书书写 二、范围

重症医学科全科护理人员

(完整)重症医学科制度

三、内容

1、护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。

2、文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。

3、楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。 4、护理记录单均用蓝黑签字笔书写. 5、记录内容：

①患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。 ②手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。 ③详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。

6、生命体征至少每小时记录一次.重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。 7、记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况. 8、抢救后六小时内完成护理记录。 9、专科观察记录按科内统一规定记录。

重症医学科护工管理制度

一、目的

加强为科室病人提供日常生活照料及为科室提供除护理技术性操作外的科室外勤的从业人员的管理，确保医疗安全，维护科室、患者和护工三方的合法权益. 二、范围

为科室病人提供日常生活照料及为科室提供除护理技术性操作外的科室外勤的从业人员需遵守的制度。 三、内容

（一）护工岗位工作职责

1、护工是承担部分低层次、非技术性护理工作,在科室护士长和护士的指导下，从事对病人进行简单的生活护理和科室清洁工作等，并协助护士做好部分病区管理。 2、送取各类检查申请单、化验标本、报告单及病房用物，清洗物品.

(完整)重症医学科制度

3、协助责任护士为科室患者洗脸、床上洗头、洗脚、床上擦浴等准备用物。 4、协助护士清理专科或者出院床单位,为床单位消毒,夜间负责保持科室清洁。 5、护工不能做的事情:

(1）、不准执行任何医疗护理操作，如换液、吸痰、拔管等，发现管道不通畅、脱落等问题及时报告护士处理。

(2)、不能擅自替病人倾倒各种引流液,需待护士观察后方可倾倒。

（3）、不能执行调节氧气开关，不能执行更换或加减氧气湿化瓶内的水，不能调节输液速度。 （4）、未经护士许可，护工不得擅自给病人喂水、喂食物；凡插鼻饲管者，护工不得给病人灌注食物和药物。

(5）、不能擅自给病人用热水袋和冰袋，可为护士取冰、装冰袋和热水袋，交给护士放置。 （6）、不能私自为病人及病人家属解释病情。 （7）、护工不得私自为病人更换卧位.

（三）严格遵守医院和科室各项规章制度。执行保护性医疗制度，不探听、不泄露、不传递病人及工作人员的隐私。

(四）坚决服从科室管理规定，认真完成本职工作，严格遵守工作时间，不准脱岗和旷工，有事提前请假。

(五）上班穿工作服，衣帽整洁、仪表端庄、不穿响底鞋、首饰不外露;不留长指甲。外出换鞋、换衣服。

(六）工作中做到五勤:眼勤、手勤、嘴勤、腿勤、脑勤.使用文明礼貌用语,动作、说话轻柔、态度和蔼、平易近人,不得与患者及患者家属争吵.

（七)在科室不得将患者之间的物品混放，不得将科室污染物品和清洁物品混放，不得私自拿患者的东西和科室的公共物品。

（八)保持病房安静、整洁,不准大声喧哗、聚集谈笑、娱乐和做与护工工作无关的事情. （九)不准随便进入办公室、治疗室、值班室、护士站等工作场所,翻阅病历和其他医疗文件。

重症医学科病房管理制度

一、目的

规范重症医学科病区管理

二、范围

重症医学科病房

(完整)重症医学科制度

三、内容

1、重症医学科护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理,主管病房医师给予协助。 2、重症医学科护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。 3、重症医学科护士对病人实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。

4、各种医疗护理文件书写规范,记录完整、整洁.

5、危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患,确保病人安全 6、做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作,防止院内交叉感染。 7、重症医学科内的陈设四定:定物、定位、定人、定数量。 8、贵重仪器要定期保养、维修、登记，并专人管理

9、重症医学科物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出重症医学科。

10、重症医学科内的毒、麻、剧药品要专柜、加锁，妥善保管

11、重症医学科护理人员衣着统一规范，进入重症医学科应按规定更衣、换鞋、戴口罩、戴帽子。严格控制非本室人员的出入。

12、及时向家属提供确切病情,并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人. 四、依据

重庆东华医院《管理与职责》 五、生效时间 2014年1月1日

探视制度

一、目的

为保证各项治疗，护理能正常实施，减少交叉感染。 二、范围

(完整)重症医学科制度

用于重症监护室管理及患者家属探视的管理 三、内容

家属探视前请仔细阅读探视流程，请在医务人员指导下完成。

1.重症医学科病房探视病人的时间:每日15：30-16：00(如有特殊情况如:抢救病人、病人手术等,会推迟病人的探视时间，但会保证家属探视时间30分钟）。在其余时间重症医学科病房一律不接受任何人员探视。

2。因病房管理需要，每个病床每次只允许两名家属轮流进入重症医学科病房探视。我科每天免费向家属提供探视防护物品(口罩、帽子、鞋套、隔离衣).

3.进入病区前请在护理人员的指导下关上手机,戴上帽子、口罩、鞋套，穿上隔离衣，洗手，保持病区安静，不得大声喧哗。为了保证病人的安全，请进入病区后请一切听从护理人员的安排进行探视，禁止带入鲜花及慰问品进入病区。床旁探视时:请先到床尾洗手，禁止给病人拍照摄像，请勿给病人自行喂食，请勿给病人自行解除约束带,请勿触摸病人伤口、管道及仪器，鼓励病人配合治疗。

4。探视完毕:请家属迅速离开病区，走出病区后请家属将帽子、口罩、鞋套、隔离衣投入指定的垃圾桶.如有需要，请到家属谈话间了解病人具体情况.

注:请家属配合，严格执行以上制度。如有问题请拨打以下电话咨询,谢谢。

重症医学科会议制度

一、目的

保证组织内的信息畅通，加强各级人员之间的相互交流,促进科室医疗护理质量的不断提高。

二、范围

科室召开所有会议及参加人员需遵循的制度. 三、内容 1．科务会

(完整)重症医学科制度

(1)主持人：科室主任

参加者：除值班外的科室全体人员 记录者：科室秘书 时 间：每月召开一次 地 点：待定 （2)主要内容

①传达上月院周会内容 ②总结上月科室工作 ③安排本月科室工作

④传达院所下发的文件内容。 ⑤其他重要事项

（3）科务会的内容由科主任决定,重要事项的讨论事先通知与会者，以便有所准备. 2．护士例会

（1)主持人：科室护士长 参加者:除值班外的科室全体护士 记录者：科室秘书 时 间：每月召开一次 地 点:待定 （2）主要内容

①护士长向护士传达来自医院及护理部的信息，传达护理专业新动向、护理教育方面的事宜.

②组织质量及安全护理讨论，并认真听取护士对科室建设的建议。 ③总结上月护理工作。 ④安排本月护理工作。

(完整)重症医学科制度

⑤其他护理相关重要事项 3．质量分析会 (1)主持人：科室主任 参加者：科室质控小组成员 记录者:科室秘书 时 间：每月召开一次 地 点：ICU会议室 （2）主要内容

①各质控小组组长汇报本月本小组质量问题。

②质控小组成员进行质量问题原因分析并提出改进措施。 ③各质控小组组长总结汇报质量控制方案. ④对各质控小组质量整改措施落实情况进行追踪。

⑤科室主任或护士长确定各质控小组下个月质量控制方案。 四、依据

重庆东华医院《行政管理制度》 五、生效日期

2014年3月15日

重症医学科医生绩效考核制度

一、目的

作为月度绩效奖金发放的依据，为保证奖罚分明，体现激励的公平性和公正性，提高员工工作效率及积极性，特定本制度.

二、范围

适用于重症医学科所有医生。 三、考核时间

(完整)重症医学科制度

根据绩效考核方案进行考核,月底汇总。 四、考核内容

科室对工作人员的绩效考核内容主要包括德、能、勤、绩、廉五个方面。“德\"着重考核思想品德和学习等方面的情况；“能”着重考核组织能力、管理能力、业务学习、专业水平等；“勤\"着重考核爱岗敬业、责任心、主人翁意识、办事效率、出勤率等情况；“绩”着重考核完成工作任务、工作创新、学术发展等情况；“廉”着重考核廉洁白律、抵制不正之风等情况。

五、考核步骤

1、成立绩效考核小组，小组成员为科主任、质控组长、科室秘书。

2、绩效考核小组履行如下职责:负责制定、修改、补充绩效考核方案;建立科学、高效的绩效考核管理体系；科学评估、选拔优秀人才。

3、组织实施每月绩效考核并于每月初公布考评结果.

4、裁决奖惩制度及其它制度中无明确规定或在规定之中无法找到明确处理办法之事项（如跨度较大的奖励或惩罚）。

5、每月绩效考核均严格按照绩效考核方案执行，未经绩效考核小组同意，任何人不得私自更改方案。

6、考核结果沟通：被考核人可对考核结果或考核方案提出异议，并与绩效考核小组讨论沟通，经小组一致同意后可对绩效考核结果或方案进行修改.

六、附件

绩效考核具体方案 七、依据

綦江区人民医院《绩效考核方案》 八、生效日期

2014年3月15日

重症医学科医生管理绩效及考核办法

(完整)重症医学科制度 考核内容 劳动纪律 行为规范 服务意识 团队精神 执行力 核心制度 工作流程操作规范 感染控制 抢救病人 病历书写 业务培训 进修带教 考核办法及标准 项目 参加医院和科室组织的会议，缺勤一次扣2分;上班无故迟到、早退扣2分，旷工一天扣当月全部奖金. 遵守医院规章制度，仪表、着装、行为规范符合要求，违规1次扣1分，造成不良影响扣4分。 耐心解答患者询问，做好沟通，因服务有效投诉一次扣5分，投诉至机关或上级单位扣10分. 团结协作好，因个人原因造成不团结一次扣2分.做好保密工作，不犯自由主义，违反一次扣4分. 服从分配，完成医院、科室安排的指令性任务,未服从安排一次扣2分. 行政管理 认真做好查对、交工作,交不清楚一次扣2分,影响病人治疗扣4分。出现医疗缺陷扣10分/次，差错扣20分，严重后果者扣除奖金。 严格执行操作规程，在班工作未完成,扣1分/次.未按照科室诊疗常规执行，诊疗操作不当扣2分/次，因操作不当致仪器设备损坏，扣损坏严重者照价折旧赔偿。 医疗质量 所管病人出现医院感染扣1分/次,感染漏报扣2分/次，违反无菌操作规程扣1分/次,手卫生依从性＜70％扣2分/月 抢救不及时扣5分/次，治疗措施未落实扣5分/次 病程记录及时准确，不及时扣1分/次，不准确扣0.5分/次,记录不规范扣0。5分/次,医嘱录入错误（被纠正）扣0。5分/条，须通过改错误医嘱扣1分/1条,造成不良影响扣4分，病历丢失扣10分/份. 按时参加业务学习及院内培训，查签到及笔记,一次不参加扣2分。科室考核未达标扣2分/项，医教部考核未达标扣4分/项 带教不认真，同学投诉属实扣2分/次. 1、担任科室骨干工作：院感联络员+1分/月;质控组组长+1分/月; 2、表扬、获奖、发表文章：院外+10分/次；院、部级+4分/次；科级+2分/次； 3、提出建设性意见被采纳:医疗组+1分/次 科室+2分/次 院所+10分/次； 4、值班超过7个/月 +1分. 5、外出接诊病人:100公里内+2分/次，100公里外+3分/次，200公里外+4分/次，夜间或节假日增加2分/次 此表17项内容，共120分,—1分从每个人本月总奖金中扣50元；+1分奖励50元。 医疗培训带教 加分项目 备注 重症医学科突发情况人员不在岗的制度 一、 目的

规范值班人员因突发情况不能到岗或离岗时的应急工作流程。

二、 范围

重症医学科全体工作人员

三、 规定

1.重症医学科工作人员必须坚守岗位，履行职责，保障治疗，护理工作不间断进行，遵循《值班、交制度》相关规定执行。

2。重症医学科工作人员的排班和考勤由科主任和护士长负责，每天清点值班人员在岗情况，当值班人员不能到岗时,及时安排应急人员上班。

(完整)重症医学科制度

3。具体实施方案：见附件一 四、附件

附件一:具体实施方案 五、生效日期

2014年3月15日

仪器设备管理制度

一、目的

加强科室医疗仪器设备管理，使其科学化、规范化、流程化。 二、范围

科室所有医疗仪器设备。 三、制度 (一）验收制度

1、万元以下由科室仪器设备管理员验收。

2、万元以上设备到货后由科室负责人、仪器设备科、供货商三方根据设备购置合同到场验收。

3、科室设备管理员和负责人会同医院仪器设备科、供货商、根据合同检查外包装和设备是否完好,核对合同清单，然后进行设备的安装调试，厂方工程师对科室人员进行使用操作、维护保养培训,验收合格后由仪器设备科、供货商、科室负责人三方填写《仪器设备验收报告》，归档保存.

4、 验收过程中，一旦发现设备破损、数量短缺或安装调试出现异常,及时作好记录，

并上报科室主任。仪器设备科根据实际情况及合同内容进行索赔、退货.

5、

新购医疗设备按国家计量要求进行计量、质量检测，其检测记录要及时归档。检测

不合格的设备医学工程科根据情况要求供货商退货，并上报有关部门。

6、 设备验收完成，仪器设备科及时办理相关手续。

(完整)重症医学科制度

7、 设备验收合格后使用科室设备管理员应及时录入分户台账本。

（二）操作培训制度 1、培训计划安排

（1）设备管理员根据科室仪器设备情况制定培训计划。业务培训时应作记录,包括科室的业务学习以及外出进修的情况。记录内容应包括培训课程时间、地点、内容、主办单位、参加人员及培训考核的结果。

（2）在医疗设备引进谈判和合同售后服务条款中,必须明确培训设备的使用操作流程、维护保养.培训时间、培训内容交由仪器设备科备案。

2、培训的内容和形式

（1)对科室新来的人员必须进行适当的、有针对性的岗前培训，通过全面实践和由一定经验人员带教，尽快达到工作的要求.

（2)医疗设备到货安装调试后由厂方技术人员现场讲解培训,以便掌握设备的结构原理、检修方法与操作要点，为今后的管理和维修工作打下基础。

（3）科室人员参加外出培训、进修和后进行技术介绍或交流. 3、设备使用培训和设备管理要求

（1）国家、地方、医院职能部门有关医疗器械使用、保管、维护、报废等过程中的法律、法规、制度、规定、等的学习。涉及医疗器械质量、安全使用等的业务知识培训和使用、操作等技能培训。

(2）科室负责人应做到：

a. 确保科室人员掌握设备的基本操作步骤和安全注意事项； b. 确保科室人员掌握某些特殊医疗设备的适用范围； c。 确保科室人员掌握设备故障时的报告步骤及紧急处理。 d. 做好设备常规检查和保养的准备工作.

e. 对于新设备,应指定操作人员配合有关人员在病人第一次使用前完成安全性能的检

(完整)重症医学科制度

测，并制定操作规程严格按操作规程操作。

f。 指定一名科室设备管理员,以配合仪器设备科对医疗设备进行清查、计量、强检等工作。 (3）科室人员应做到:

a。 安全地使用设备，使用前检查，使用后保持良好状态，并做好医疗设备的使用记录工作。

b。 熟悉设备说明书存放位置，以备查用。

c。 设备发生故障时，应采取下列措施：假如发生故障的设备会造成严重的安全问题，应立即拖离现场挂上“正在检修”标牌；通知仪器设备科及时维修，紧急情况下应通知其立即到现场抢修;如因设备故障造成病人伤害甚至死亡，应填写“不良事件报告表\". （4）对新安装的医疗设备应由设备提供商负责对科室人员进行操作和维护保养的培训。接受培训人员应及时根据培训内容确定新仪器的操作规程，并负责对未参加培训但又需要操作仪器的人员进行培训， 做好培训记录。贵重仪器应由科室负责人指定专人负责操作和保养.

（三）使用管理制度

1、仪器设备到达科室验收合格后半个月内必须开机使用.

2、为提高仪器设备的完好率，延长使用寿命，科室负责指定设备管理员，并报医学工程科备案。

3、仪器设备的保管操作人员必须由供货商进行相关培训，了解设备性能,掌握使用方法,方能上机操作，做到正确、合理使用,实行岗位责任制和值班制,未经医学工程科同意不得擅自拆卸任何设备。

4、仪器设备的保管操作人员应相对稳定，不断提高业务水平，并应建立设备档案，做到一物一卡，写明固定的零配件、附件、详细规格型号、购入时间、厂名、说明书、技术数据等,进口仪器设备说明书等主要技术数据还应译成中文备查,以便作为日后更新设备的使用依据。

5、

仪器设备保管操作人员有责任对仪器设备实施保养，即每天进行擦灰除尘，机械运

转部分应按时润滑。开机前要检查各种工作条件是否具备，经验证无误后方可开机使用。

(完整)重症医学科制度

6、 操作人员须记录下每日仪器的使用及保养情况,记录需清楚，简洁,完整，便于日

后查用。

7、

仪器设备及附件发生损坏、丢失事故均须报告仪器设备科.

8、 科室人员应做到：安全的使用设备，使用前检查使用后保持良好状态。每日须检

查所有医疗设备、冰箱是否正常运行，并做好记录工作。新到设备必须认真学习使用说明书的内容，并做好对其他人员的培训工作;熟悉设备说明书放置的地方,以备查用。 （四)维修保养制度

1、设备出现故障时，立即电话通知设备科，并仪器设备维修记录本上做好登记。

2、 针对要求计量或质量检测的设备在维修后必须进行计量或质量检测,检测记录存

档。

3、 设备管理员在医学工程科工程师指导下完成本科室仪器设备的日常维护保养工

作。 （五)借用制度

1、凡科室需要借用其它科室仪器设备时，必须经过双方科室负责人同意后方可借用,科室人员不得私自将仪器设备外借。

2、借用科室在借用仪器设备期间必须填写设备使用记录本.

3、借用期间如仪器设备发生损坏，设备维修费原则上由借用科室承担。特殊情况的可酌情处理。

重症医学科高危药品管理制度

一、目的

规范品、第二类精神药品的管理 二、范围 所有医务人员

三、 规定

(完整)重症医学科制度

1. 2. 3.

高危药品管理包括高浓度电解质、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。 高危药品保存于备用药品车内分格放置，不得与其他药品混合存放。 高危药品存放标识醒目，张贴统一制作的红色“高危药品”标识，提醒医务

人员注意。

4. 5.

除护士长外，科室指定一名责任心强的护士(刘琴)专管高危药品.

专管人员每周二检查,如未上班则由护士长检查；护士长每月定时(最后一个

星期二）大检查一次，对存在的问题及时整改。

6.

药品标签清晰，无变色、变质、失效、破损现象。每种药按序、定点放置，

一个药盒内只能放置一种药品，药品按失效日期先后顺序从右至左，取用时按照从右至左拿取。

7.

应保持药品柜干净、整洁，定期通风，做到“五防“,即：防潮、防虫、防

火、防盗、防霉变。若药品出现沉淀、变色、标签模糊（批号、失效期缺损)或经涂改者，要及时清理，不得使用，以免发生用药错误。

高危药品检查标准：各种药品定位、单独存放，按顺序放置;药名、规格符合要求；无过期、变质、标签脱落或模糊不清等现象。

重症医学科压疮评估报告制度

一、

目的

规范压疮评估及报告，减少压疮发生率。 二、范围

重症医学科所有患者 三、内容：

1、 借助评分量表对重症医学内危重病人进行评估,评分﹥12分时只填写压疮评估

表一；评分≦12分时填写压疮高风险报告表，并报告护士长，尽早采取积极的预防措施。

(完整)重症医学科制度

2、 发现皮肤压疮,无论是院内发生还是院外带来，均要及时登记,立即报告主管医生

及护士长，24小时内填书面材料上报护理部,并填写压疮报告表二、表三，报表填写要详细，措施要有针对性。

3、 对患者皮肤情况每班评估一次，并纳入.

4、 密切观察患者病情变化，准确记录皮肤相关情况,并及时与患者家属沟通. 5、 当患者转科时，要详细进行皮肤交接,并将科室评估表带至所转科室。

6、 患者出院或死亡时，评估表填写完整随病历送病案室，出院病人有压疮者要与家

属交接皮肤，交代注意事项并请家属在护理记录单上签字.

一次性耗材管理或使用的规范和流程

一、一次性医用耗材的管理

1 ．专人负责，定时清点,及时领取和补充,保持物品供应。 2 ．贵重消耗品要上锁保存并设基数本，取用后要记录. 3 ．设借物本,消耗品外借应登记，定期追踪归还情况。 4 ．消耗品定位放置，标识清晰,方便取用。 二、一次性医用耗材的使用

1、一次性医用耗材的使用根据不同的材料按照相应的使用规程、规范、操作标准及使用对象进行使用，严格执行无菌操作技术,医疗技术的准入制度及操作技术规范。

2、医师和护士在使用一次性医用耗材时应掌握其使用的方法，对象，注意事项,遵守相应的规定。

3、需要与患者知情的应与患者进行沟通,签订知情同意书。需要科主任或医院审批的耗材按照流程进行审批使用。

(完整)重症医学科制度

4、操作使用前要严格的检查：医师对置入，介入类、各种医用包、导管等材料在使用前进行严格的检查，确定没有质量问题方可使用。护士对自己使用的医用耗材在使用前进行检查.如包装有效期、密封性.如穿刺针有无锈斑、污渍，输液（血)器、注射器内有无杂质和污渍，衔接部有无漏气现象.凡有质量问题的产品停止使用。

5、使用中，医师、护士严密观察患者症状、体征的变化，发现有反应立即停止使用，并报告医生及时处理，同时配合医院职能科室进行调查。

6、对使用过的一次性医用材料或物品,必须在科室完成初步毁形消毒处理后，方可等待回收.

附件：一次性医用耗材管理与使用流程

重症医学科品、第二类精神

药品管理制度

一、目的

规范品、第二类精神药品的管理 二、范围

所有医务人员 三、规定

1.凡重症医学科备用的品、第二类精神药品，须由科主任提出申请,药剂科主任及分管院长审批后，方可备用.

2。储存品、第二类精神药品应根据用量规定固定基数，建立“备用品、第二类精神药品品种目录”，在品种目录上注明备用品、第二类精神药品的名称、规格、剂型及数量，品种目录经科主任、药剂科及分管院长审批后报药剂科备案。当固定基数需要改变时应经药剂科主任及分管院长批准。

3.应当指定一名工作责任心强、业务熟悉（掌握与品相关的法律、法规及规定，熟悉品药品、第二类精神药品使用和安全管理工作）的护士负责品、第二类精神药

(完整)重症医学科制度

品的领用、储存保管及管理工作，人员应当保持相对稳定.备注：科室药品管理员：徐廷丰(刘琴）、王茂(医生）。

4.品应当存放在保险柜中，品实行双柜双锁保管(白班:由总务2保管内层钥匙、后勤保障2保管外层钥匙；中夜班：由组长保管内层钥匙、组长在组内指定一名护士保管外层钥匙）；第二类精神药品放在治疗室固定的抽屉内，加锁保管，班班交接。

5.凭品处方及安瓿到药房领取品,领取后的总数量不得超过本科室固定基数。 6.对品、第二类精神药品，护士班班检查并记录;专管人员每周二检查并记录，如未上班则由护士长检查；专管护士/护士长每月定时（最后一个星期二）大检查一次，确保品、第二类精神药品处于备用状态.

7.使用品注射剂时应填写“品使用记录”，对未用完的最小包装，剩余药液进行销毁,销毁应有两人在场，并有销毁记录。

8.在储存、保管品过程中发生丢失或被盗，应当立即科主任及护士长报告，科主任或护士长立即向药剂科及分管院长报告。

9。对过期或损坏的品应交药剂科，由药剂科按规定进行销毁，交接时双方签字. 10.品检查内容包括： 10。1管理是否安全。 10。2账务是否相符。 10。3记录是否规范。

10.4包装、质量是否符合要求.

重症医学 科品目录 序号 1 2 3 药品名称 枸橼酸舒芬太尼注射液 枸橼酸芬太尼注射液 注射用盐酸瑞芬太尼 剂型 针剂 针剂 针剂 规格 50ug：1ml 0。1mg:2ml 1mg 数量 10支 10支 10支 备注 (完整)重症医学科制度

4 5 盐酸吗啡注射液 盐酸哌替啶注射液 针剂 针剂 10mg:1ml 0。1g：2ml 3支 3支 重症医学 科二类精神药品目录 序号 1 2 四、依据

重庆东华医院《药品管理制度》

五、生效日期

药品名称 咪达注射液 地西泮注射液 剂型 针剂 针剂 规格 5mg 10mg:2ml 数量 20支 10支 备注 重症医学科备用药品管理制度

一、目的

规范备用药品的管理 二、范围 所有医务人员 三、规定

1。 备用药品管理应做到“五固定”、“二及时”:定品种数量、定点放置、定期检查、定期更换;二及时：及时检查、及时领取补充。

1.1定品种数量：科室应建立“备用药品品种数量,在品种目录上注明备用基数药品的名称、规格及数量品种目录经护士长确认签字后报药剂科备案.

1。2定放位置:备用基数药品应放在备用药品车内放置，位置与地面及墙壁的距离应不小于10厘米.每种药品分开放置，使用统一药品标识标识清楚，高危药品用红色醒目的“高危药品\"字体标识，其余普通药品用蓝底白字标识.

1。3定人保管：出护士长外，各科室还应指定一名责任人业务熟练的护士专管备用基数药品。

1.4定期检查：护士班班检查并记录；专管人员每周星期2检查并记录，如未上班则由护

(完整)重症医学科制度

士长检查；专管护士\\护士长每月定时《最后一个星期二》大检查一次，对存在问题进行原因分析，提出整改措施,追踪整改结果.

1.5定期调换:在有效期3个月前到中心医院调换新批号。

1.6及时检查并补充：备用基数药使用后，应及时检查和补充，特殊情况48小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应报告护士长协调解决。

2。备用基数药品账物相符、标签清晰,无变色、变质、失效、破损现象。每个药盒按序、定点放置,取用时按照从上向下拿取.药盒内的药品按失效日期先后顺序从右向左放置，取用时按照从右向左拿取。

3。 应保持药品柜干净、整洁，定期通风，做到“五防\"即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变。若药品出现沉淀、变色、标签模糊（批号、效期缺损）或经涂改者，要及时清理，不得使用,以免发生用药错误。

4.备用基数药品检查标准：各种药品定位、单独存放，按顺序放置；药名、数量、规格复合要求；无过期、变质、标签脱落或模糊不清等现象。

重症医学科约束具使用制度

一、目的

制定统一、规范的约束具使用的医疗服务程序，以达到为患者提供安全、有序的医疗服务。同时，充分地尊重患者及家属对病情的知情权及对治疗的选择权,尊重患者人格和尊严。

二、范围

重症医学科医务人员涉及使用约束具时须遵循的规章制度。 三、规定

(一）本制度所涉及的约束具是指约束患者身体及四肢的约束带.

（二）约束具使用的措施一定要严格掌握指征，并在使用其它帮助性措施如止痛、安慰以及安排家属陪伴等无效后才启用。使用指征如下：

1. 患者可能有伤害自己或他人的行为,如精神错乱或抑郁躁狂。

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2. 患者阻碍治疗的实施,如意外拔管、撞伤、坠床、抓伤口等.

（三)需要采取约束具前，医生应对患者行为的必要性进行评估,并与患者及家属沟通，并记录在病程记录中。

(四)需要采取措施约束患者行为的情况时，由医生下达临时医嘱，并注明患者行为的持续时间.

（五)使用约束带时应尽量避开输液部位。手术切口及皮肤破损处,同时须注意患者的卧位舒适，并须经常更换体位。保护性制动措施要使肢体处于功能位置。呼叫器应放于患者手可触及处，以确保患者可以随时呼叫护士.

（六）使用约束带时应放衬垫，松紧应适宜，局部进行按摩以促进血液循环，同时密切观察约束部位皮肤的颜色。

(七）正确使用所有的约束具，并在发生火灾或其它紧急情况时易于取下。

（八）使用约束措施的患者,在病情观察护理记录单中要有记录。记录约束患者的方法、部位、开始时间、停止使用时间等。

（九）患者采取约束措施后，护士要加强对患者的观察，至少每1小时要巡视检查患者一次，检查约束带松紧是否合适、约束患者的器具是否安全、约束措施是否恰当、约束部位血液循环情况,病情是否允许终止约束等情况并记录。

（十）病情稳定，评估可以解除约束时，护士要通知医生检查患者,由医生决定是否解除约束。

（十一)为患者实施约束时，患者的权利、尊严和身心健康必须得到保证。医护人员的态度要做到严肃认真，和蔼可亲，保护患者隐私，体现真正从爱护患者出发，以免引起反感,甚至产生对立情绪.

（十二）医护人员应注意观察行为受到约束的患者的心理变化,加强心理疏导和护理。对约束患者行

为的相关情况,护士应在护理记录中记录.

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四、依据

重庆东华医院《管理制度与职责》 五、生效时间 2014年3月15日