广东省建筑施工安全管理资料统一用

来源：爱go旅游网

广东省建筑施工安全管理资料统一用表（部分）

第二章工程项目安全生产管理第三节安全检查一、检查评分

1、建筑施工安全检查评分汇总表 AQ2.3.1.1„„„„„„„„„„„„„ 3 2、安全管理检查评分表 AQ2.3.1.2„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3、文明施工检查评分表 AQ2.3.1.3„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4、落地式外脚手架检查评分表 AQ2.3.1.4„„„„„„„„„„„„„„ 5、悬挑式外脚手架检查评分表 AQ2.3.1.5„„„„„„„„„„„„„„ 6、门型脚手架检查评分表 AQ2.3.1.6„„„„„„„„„„„„„„„„ 7、挂脚手架检查评分表 AQ2.3.1.7„„„„„„„„„„„„„„„„„ 8、吊篮脚手架检查评分表 AQ2.3.1.8„„„„„„„„„„„„„„„„ 9、附着式升降脚手架（整体提升架或爬架） AQ2.3.1.9„„„„„„„„ 10、基坑支护安全检查评分表 AQ2.3.1.10„„„„„„„„„„„„„„ 11、模板工程安全检查评分表 AQ2.3.1.11„„„„„„„„„„„„„„ 12、“三宝”、“四口”防护检查评分表 AQ2.3.1.12„„„„„„„„„„ 13、施工用电检查评分表 AQ2.3.1.13„„„„„„„„„„„„„„„„ 14、物料提升机（龙门架、井字架）检查评分表 AQ2.3.1.14„„„„„„„ 15、外用电梯（人货两用电梯）检查评分表 AQ2.3.1.15„„„„„„„„„ 16、塔吊检查评分表 AQ2.3.1.16„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 17、起重吊装安全检查表 AQ2.3.1.17„„„„„„„„„„„„„„„„ 18、施工机具检查评分表 AQ2.3.1.18„„„„„„„„„„„„„„„„ 第九节安全警示标志 2、施工现场安全警示标志检查表 AQ2.9.2„„„„„„„„„„„„„ 第十节设备设施验收表一、设备验收表

4、井字架（龙门架）安装验收表 AQ2.10.1.4„„„„„„„„„„„„ 5、施工电梯基础验收表 AQ2.10.1.5„„„„„„„„„„„„„„„„ 6、外用电梯安装验收表 AQ2.10.1.6„„„„„„„„„„„„„„„„ 7、施工电梯加节安装验收表 AQ2.10.1.7„„„„„„„„„„„„„„ 8、塔式起重机基础验收表 AQ2.10.1.8„„„„„„„„„„„„„„„

4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23

26 29 30 32 33

9、塔式起重机安装验收表 AQ2.10.1.9„„„„„„„„„„„„„„„ 34 10、起重吊装安装验收表 AQ2.10.1.10„„„„„„„„„„„„„„„ 36 11、施工机具安装验收表 AQ2.10.1.11„„„„„„„„„„„„„„„ 37 二、设施验收表 1、脚手架验收表

（1）脚手架基础验收表 AQ2.10.2.1.1„„„„„„„„„„„„„„ 39 （2）扣件式钢管脚手架验收表 AQ2.10.2.1.2„„„„„„„„„„„ 40 （3）门型脚手架验收表 AQ2.10.2.1.3„„„„„„„„„„„„„„ 42 （4）悬挑式脚手架验收表 AQ2.10.2.1.4„„„„„„„„„„„„„ （5）挂脚手架验收表 AQ2.10.2.1.5„„„„„„„„„„„„„„„ （6）吊篮脚手架验收表 AQ2.10.2.1.6„„„„„„„„„„„„„„ （7）附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）验收表 AQ2.10.2.1.7„„ 2、模板工程验收表 AQ2.10.2.2„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3、临边洞口防护验收表 AQ2.10.2.3„„„„„„„„„„„„„„„„ 4、施工现场临时用电验收表 AQ2.10.2.4„„„„„„„„„„„„„„ 5、人工挖孔桩防护验收表 AQ2.10.2.5„„„„„„„„„„„„„„„ 第十二节报审表

1、施工组织设计（专项施工方案）报审表 AQ2.12.1„„„„„„„„„„ 2、应急救援预案审批表 AQ2.12.2„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3、模板拆除审批表 AQ2.12.3„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第十三节文明施工

6、施工现场消防设施验收表 AQ2.13.6„„„„„„„„„„„„„„„ 第十四节监理单位安全监理用表

1、监理单位安全检查记录汇总表 AQ2.14.1„„„„„„„„„„„„„ 2、安全隐患整改通知单 AQ2.14.2„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3、暂时停止施工通知书 AQ2.14.3„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4、工程复工报审表 AQ2.14.4„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 5、安全隐患报告书 AQ2.14.5„„„„„„„„„„„„„„„„„„„

44 45 46 47 49 51 52 53

55 57 59 61

63 65 67 69 71 2

建筑施工安全检查评分汇总表 AQ2.3.1.1 工程名称施工单位建筑面积（m2）项目名称及分值安全管理总计得分(满分分值为100分) (满分分值为10分) 文明施工(满分分值为20分) 脚手架(满分分值为10分) 基坑支护与模板工程(满分分值为10分) 三宝四口防护(满分分值为10分) 施工用电 (满分分值为10分）物料提升机与外用电梯(满分分值为10分) 塔吊(满分分值为10分) 起重吊装(满分分值为5分) 施工机具 (满分分值为5分) 监理单位结构类型施工单位检查结果项目经理：年月日总监理工程师（或专业监理工程师）年月日监理单位检查意见注：安全检查评分按照《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99进行阶段评价检查应由总监理工程师签署意见，施工企业单独组织的日常检查也可用此表。

安全管理检查评分表

AQ2.3.1.2

JGJ59-99 表3.0.2

序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数 1 未建立安全责任制的扣10分. 各级各部门未执行责任制的扣4～6分. 安全生产经济承包中无安全生产指标的扣10分. 责任制未制定各工种安全技术操作规程的扣10分. 未按规定配备专（兼）职安全员的扣10分. 管理人员责任制考核不合格的扣5分. 未制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标）的扣10分. 未进行安全责任目标分解的扣10分. 目标管理无责任目标考核规定的扣8分. 考核办法未落实或落实不好的扣5分. 施工组织设计中无安全措施，扣10分. 施工组织设计未经审批，扣10分. 施工组织专业性较强的项目，未单独编制专项安全施工组织设计扣8分. 安全措施不全面，扣2～4分. 设计安全措施无针对性，扣6～8分. 安全措施未落实，扣8分. 10 2 保 3 证 4 10 10 5 分部（分项）无书面安全技术交底扣10分. 交底针对性不强扣4～6分. 工程安全交底不全面扣4分. 项技术交底交底未履行签字手续扣2～4分. 无定期安全教育制度扣5分. 安全检查无记录扣5分. 安全检查检查出事故隐患整改做不到定人、定时间、定措施扣2～6分. 对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期完成扣5分. 目无安全教育制度扣10分. 新入厂工人未进行三级安全教育扣10分. 无具体安全教育内容扣6～8分. 变换工种时未进行安全教育扣10分. 每有一人不懂本工种安全技术操作规程扣2分. 施工管理人员未按规定进行年度培训的扣5分. 专职安全员未按规定进行年度培训考核或考核不合格的扣5分. 班前一般项目安全活动特种作业持证上岗未建立班前安全活动制度，扣10分. 班前安全活动无记录，扣2分. 有一人未经培训从事特种作业，扣4分. 有一人未持操作证上岗扣2分. 工伤事故未按规定报告，扣3～5分. 工伤事故未按事故调查分析规定处理，扣10分. 未建立工伤事故档案，扣4分. 无现场安全标志布置总平面图，扣5分. 现场未按安全标志总平面图设置安全标志的扣5分. 10 10 6 安全教育 10 7 8 小计 60 10 10 9 工伤事故 10 10 安全标志小计 10 40 100 检查项目合计检查人员：年月日注：阶段检查评分时，专业监理工程师应参加检查，并签署意见。

文明施工检查评分表

AQ2.3.1.3

JGJ59-99 表3.0.3

序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数

在市区主要路段的工地周围未设置高于2.5m的围挡扣10分. 1 现场围挡一般路段的工地周围未设置高于1.8m的围挡扣10分. 围挡材料不坚固、不稳定、不整洁、不美观扣5~7分. 围挡没有沿工地四周连续设置的扣3~5分. 施工现场进出口无大门的扣3分. 2 封闭管理无门卫和无门卫制度的扣3分. 进入施工现场不佩戴工作卡的扣3分. 门头未设置企业标志的扣3分. 10 10 工地地面未做硬化处理的扣5分. 道路不畅通的扣5分. 无排水设施、排水不通畅的扣4分. 3 保证 4 项目材料堆放建筑材料、构件、料具不按总平面布局堆放的扣4分. 料堆未挂名称、品种、规格等标牌扣2分. 堆放不整齐的扣3分. 未做到工完场地清的扣3分. 建筑拉圾堆放不整齐、未标出名称、品种的扣3分. 易燃易爆物品未分类存放的扣4分. 在建工程兼作住宿的扣8分. 施工作业区与办公、生活区不能明显划分的扣6分. 5 现场住宿宿舍无保暖和防煤气中毒措施的扣5分. 宿舍无消暑和防蚊虫叮咬措施的扣3分. 无床铺、生活用品放置不整齐的扣3分. 宿舍周围环境不卫生、不安全的扣3分. 无消防措施、制度或无灭火器材的扣10分. 6 现场防火灭火器材配置不合理的扣5分. 无消防水源(高层建筑）或不能满足消防要求的扣8分. 无动火审批手续和动火监护的扣5分. 小计 60 10 10 10 施工场地无防止泥浆、污水、废水外流或堵塞下水道和排水河道措施的扣3分. 工地有积水的扣2分. 工地未设置吸烟处、随意吸烟的扣2分. 温暖季节无绿化布置的扣4分. 10 5

文明施工检查评分表(续表)

序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数 7 生活区未给工人设置学习和娱乐场所的扣4分. 治安综合未建立治安保卫制度的，责任未分解到人的扣3～5分. 治理治安防范措施不利，常发生失盗事件的扣3～ 5分. 大门口处挂的五牌一图、内容不全、缺一项扣2分. 8 8 施工现场标牌不规范、不整齐的，扣3分. 标牌无安全标语，扣5分. 无宣传栏、、读报栏、黑板报等，扣5分. 厕所不符合卫生要求，扣4分. 一无厕所，随地大小便，扣8分. 食堂不符合卫生要求，扣8分. 生活设施无卫生责任制，扣5分. 不能保证供应卫生饮水的，扣10分. 无淋浴室或淋浴室不符合要求，扣5分. 生活垃圾未及时清理,未装容器,无专人管理的,扣3～5分. 无保健医药箱的扣5分. 保健急救无急救措施和急救器材的扣8分. 无经培训的急救人员，扣4分. 未开展卫生防病宣传教育的，扣4分. 无防粉尘、防噪音措施扣5分. 8 9 般项目 8 10 8 11 社区服务夜间未经许可施工的扣8分. 现场焚烧有毒、有害物质的扣5分. 未建立施工不扰民措施的扣5分. 8 小计检查项目合计 40 100 检查人员: 年月日

落地式外脚手架检查评分表

AQ2.3.1.4

序号检查项目扣分标准脚手架无施工方案的扣10分。脚手架高度超过规范规定无设计计算 1 施工方案书或未经审批的扣10分施工方案，不能指导施工的扣5～8分。每10延长米立杆基础不平、不实、不符合方案设计要求，扣2分每10延长米立杆缺少底座、垫木，扣5分 2 保 3 证 4 项 5 目脚手板与防护栏杆杆件间距与剪刀撑架体与建脚手架高度在7m以上，架体与建筑结构拉结，按规定要求每少一年，扣2分筑结构拉结拉结不坚固每一处，扣1分每10延长米立杆、大横杆、小横杆间距超过规定要求每一处，扣2分不按规定设置剪刀撑的每一处，扣5分剪刀撑未沿脚手架高度连续设置或角度不符合要求，扣5分脚手板不满铺，扣7～10分脚手板材质不符合要求，扣7～10分每有一处探头板，扣2分脚手架外侧未设置密目式安全网或网间不严密的扣7～10分施工层不设1.2m高防护栏杆和踢脚板的扣5分脚手架搭设前无交底，扣5分 6 交底与验收脚手架搭设完毕未办理验收手续，扣10分无量化的验收内容，扣5分小计不按立杆与大横杆交点处设置小横杆的，每有一处，扣2分 7 小横杆设置小横杆只固定一端的每有一处扣1分单排架子小横杆插入墙内小于24cm的每有一处，扣2分木立杆、大横杆每一处搭接小于1.5米，扣1分 8 一 9 般 10 11 项目 12 卸料平台施工层以下每隔10m未用平网或其他措施封闭的扣5分架体内封闭施工层脚手架立杆与建筑物之间未进行封闭的扣5分木杆直径、材质不符合要求的扣4～5分脚手架材质钢管弯曲、锈蚀严惩的扣4～5分通道架体不设上下通道的扣5分通道设置不符合要求的扣1～3分卸料平台未经设计计算，扣10分卸料平台搭设不符合设计要求，扣10分卸料平台支撑系统与脚手架连结的扣8分卸料平台无限定荷载标牌的扣3分小计检查项目合计 40 100 10 5 杆件搭接钢管立杆采用搭接的每一处，扣2分 5 10 60 10 10 10 10 立杆基础每10延长米无扫地杆，扣5分每10延长米木脚手架立杆不埋地或无扫地杆，扣5分每10延长米无排水措施，扣3分 10 10 应得扣减分数分数实得分数 JGJ59-99 表3.0.4-1 5 5 检查人员: 年月日

悬挑式脚手架检查评分表

AQ2.3.1.5

JGJ59-99 表3.0.4-2

序号 1 检查项目施工方案扣分标准脚手架无施工方案、设计计算书或未经上级审批的，扣10分。施工方案中搭设方法不具体的，扣6分。外挑杆件与建筑结构连接不牢固的每有一处，扣5分 2 保 3 证 4 项 5 脚手架搭设不符合要求，扣7~10分 10 无交底记录，扣5分小计每10延米立杆间距超过规定，扣5分 6 一 7 般 8 项 9 目小计检查项目合计检查人员: 年月日 40 100 层间防护架体防护杆件间距纵向水平杆间距超过规定，扣5分施工层外侧未设置1.2m高防护栏杆和未设18cm高的挡脚板，扣5分脚外手架外侧不挂密目式安全网或网间不严密，扣7~10分作业层下无平网或其他措施防护的，扣10分防护不严密，扣5分 10 10 60 荷载脚手板悬挑梁及悬挑梁安装不符合设计要求的每有一处，扣5分架体稳定立杆底部固定不牢的每有一处，扣5分架体未按规定与建筑结构拉结的每有一处，扣5分脚手板铺设不严、不牢，扣7~10分脚手板材质不符合要求，扣7~10分每有一处探头板，扣2分脚手架荷载超过规定，扣10分施工荷载堆放不均匀每有一处，扣5分 10 10 20 10 应得分数扣减分数实得分数

目交底与验收每段脚手架搭设后，无验收资料，扣5分 10 脚手架材质杆件直径、型钢规格及材质不符合要求，扣7~10分 10 8

门型脚手架检查评分表

AQ2.3.1.6

JGJ59-99 表3.0.4-3

序号检查项目扣分标准脚手架无施工方案，扣10分. 1 保 2 3 证 4 项杆件、锁件 5 目 6 脚手架架体基础施工方案施工方案不符合规范要求，扣5分. 脚手架高度超过规范规定、无设计计算或未经上级审批，扣10分脚手架基础不平、不实、无垫木，扣10分. 脚手架底部不加扫地杆，扣5分. 不按规定间距与墙体拉结的每有一处扣5分. 拉结不牢固的每有一处扣5分. 架体稳定不按规定设置剪刀撑的扣5分. 不按规定高度作整体加固的扣5分. 门架立杆垂直偏差超过规定的扣5分. 未按说明书规定组装，有漏装杆件和锁件的扣6分. 脚手架组装不牢，每一处紧固不合要求的扣1分. 脚手架不满铺，离墙大于10cm以上的扣5分. 脚手板不牢、不稳、材质不合要求的扣5分. 脚手架搭设无交底，扣6分. 交底与验收未办理分段验收手续，扣4分. 无交底记录，扣5分. 小计架体防护一 8 般 9 项 10 目通道荷载材质杆件变形严重的扣10分. 局部开焊的扣10分. 杆件锈蚀未刷防锈漆的扣5分. 施工荷载超过规定的扣10分. 脚手架荷载堆放不均匀的每有一处扣5分. 不设置上下专用通道的扣10分. 通道设置不符合要求的扣5分. 10 10 10 脚手架外侧未设置1.2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板，扣5分. 架体外侧未挂密目式安全网或网间不严密，扣7~10分. 10 10 10 10 10 10 10 应得分数扣减分数实得分数 7 60 小计检查项目合计 40 100 检查人员: 年月日 9

挂脚手架检查评分表

AQ2.3.1.7

JGJ59-99 表3.0.4-4

序号检查项目扣分标准脚手架无施工方案、设计计算书，扣10分. 1 保 2 证 3 4 项 5 目交底与验收脚手板材质制作组装施工方案施工方案未经审批，扣10分. 施工方案措施不具体、指导性差，扣10分架作与组装不符合设计要求，扣17~20分悬挂点无设计或设计不合理，扣20分悬挂点部件制作及埋设不符合设计要求，扣15分悬挂点间距超过2m，每有一处扣20分材质不符合设计要求、杆件严重变形、局部开焊，扣12分杆件、部件锈蚀未刷防锈漆，扣4~6分脚手板铺设不满、不牢，扣8分脚手板材质不符合要求的，扣6分每有一处探头板的，扣8分脚手架进场无验收手续，扣12分. 第一次使用前未经荷载试验，扣8分每次使用前未经检查验收或资料不全，扣6分. 无交底记录，扣5分. 6 一般 7 项 8 目安装人员小计施工层外侧未设置1.2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板，扣5分. 架体防护脚手架外侧未挂密目式安全网或封闭不严，扣12~15分. 脚手架底部封闭不严密，扣10分安装脚手架人员未经专业培训，扣10分安装人员未系安全带，扣10分 10 40 100 10 小计荷载施工荷载超过1KN的，扣5分. 每跨（不大于2m）超过2人作业的，扣10分 10 60 10 10 10 20 10 应得分数扣减分数实得分数检查项目合计检查人员: 年月日

吊篮脚手架检查评分表

AQ2.3.1.8

JGJ59-99 表3.0.4-5

序号 1 检查项目扣分标准脚手架无施工方案、设计计算书，扣10分. 施工方案施工方案措施不具体、指导性差，扣5分挑梁锚固或配重等抗倾覆装置不合格，扣10分 2 保 3 证 4 项 5 目 6 脚手板安全装置吊篮组装不符合设计要求，扣7~10分制作组装电动（手板）葫芦使用非合格产品，扣10分吊篮使用前未经荷载试验，扣10分升降葫芦无保险卡或失效的，扣20分升降吊篮无保险绳或失效的，扣20分无吊钩保险的，扣8分作业人员未系安全带或安全带挂在吊篮升降用的钢丝绳上，扣17~20分脚手板铺设不满、不牢，扣5分脚手板材质不符合要求的，扣5分每有一处探头板的，扣2分操作升降的人员不固定和未经培训，扣10分升降操作升降作业时有其他人员在吊篮内停留，扣10分两片吊篮连在一起同时升降无同步装置或虽有但达不到同步的，扣10分每次提升后未经验收上人作业的，扣5分. 交底与验收小计提升及作业未经交底的，扣5分. 吊篮外侧防护不符合要求的，扣7~10分 7 一 8 般 9 项 10 目小计检查项目合计检查人员: 年月日 40 100 荷载架体稳定防护顶板防护外侧立网封闭不整齐的，扣4分单片吊篮升降两端头无防护的，扣10分多层作业无防护顶板的，扣10分. 防护顶板设置不符合要求，扣5分. 作业时吊篮未与建筑结构拉牢，扣10分吊篮钢丝绳斜拉或吊篮离墙空隙过大，扣5分施工荷载超过设计规定的，扣10分荷载堆放不均匀的，扣5分 10 10 10 10 5 60 10 5 20 10 应得分数 10 扣减分数实得分数 11

附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）检查评分表

AQ2.3.1.9

JGJ59-99 表3.0.4-6

序号检查项目扣分标准未经建设部组织鉴定并发放生产和使用证的产品，扣10分. 无专项施工组织设计，扣10分安全施工组织设计未经上级技术部门审批的，扣10分各工种无操作规程的，扣10分无设计计算书的，扣10分设计计算书未经上级技术部门审批的，扣10分设计荷载未按承重架3.0KN/m2，装饰架2.0KN/m2，升降状态0.5KN/m2取值的,扣10分压杆长细比大于150，受拉杆件的长细比大于300的，扣10分主框架、支撑框架（桁架）各节点的各杆件轴线不汇交于一点的，扣6分无完整的制作安装图的，扣10分无定型（焊接或螺栓连接）的主框架的，扣10分相邻两主框架之间的架体无定型（焊接或螺栓连接）的支撑框架（桁架）的，扣10分主框架间脚手架的立杆不能将荷载直接传递到支撑框架上的，扣10分架体未按规定构造搭设的，扣10分架体上部悬臂部分大于架体高度的1/3，且超过4.5m的，扣8分支撑框架未将主框架作为支座的，扣10分主框架未与每个楼层设置连接点的，扣10分钢挑架与预埋钢筋环连接不严密的，扣10分钢挑架上的螺栓与墙体连接不牢固或不符合规定的，扣10分钢挑架焊接不符合要求的，扣10分无同步升降装置或有升降装置但达不到同步升降的，扣10分索具、吊具达不到6倍安全系数的，扣10分有两个以吊点升降时，使用手拉葫芦（导链）的，扣10分升降时架体只有一个附着支撑装置的，扣10分升降时架体上站人的，扣10分应得扣减实得分数分数分数 10 1 使用条件 2 保 3 设计计算 10 证架体构造 10 4 项附着支撑 10 5 目升降装置 10 6 防坠落、无防坠装置的，扣10分防坠装置设在与架体升降的同一个附着支撑装置上，且无两面三刀处以上的，扣10分导向防倾无垂直导向和防止左右、前后倾斜的防倾装置的，扣10分斜装置防坠装置不起作用的，扣7~10分小计 10 7 60 10 每次提升前，无具体的检查记录的，扣6分分段验收每次提升后、使用前无验收手续或资料不全的，扣7分一般脚手板铺设不严不牢的，扣3~5分脚手板离墙空隙未封严的，扣3~5分脚手板材质不符合要求的，扣3~5分脚手架外侧使用的密目式安全网不合格的，，扣10分操作层无防护栏杆的，扣8分外侧封闭不严的，扣5分作业层下方封闭不严的，扣5~7分不按施工组织设计搭设的，扣10分操作前未向现场技术人员和工人进行安全交底的，扣10分作业人员未经培训，未持证上岗又未定岗位的，扣7~10分安装、升降、拆除时无安全警戒线的，扣10分荷载堆放不均匀的，扣5分升降时架体上有超过2000N重的设备的，扣10分 8 10 9 项防护 10 10 目 10 操作 40 100 检查项目合计检查人员: 年月日

基坑支护安全检查评分表

AQ2.3.1.10

JGJ59-99 表3.0.5

序号检查项目扣分标准基础施工无支护方案的扣20分. 施工方案针对性差不能指导施工的扣12～15分. 1 保 2 证 3 项 4 5 6 目坑边荷载小计上下通道排水措施坑壁支护临边防护施工方案基坑深度超过5m无专项支护设计的扣20分. 支护设计及方案未经上级审批的扣15分. 深度超过2m的基坑施工无临边防护措施的扣10分. 临边及其它防护不符合要求的扣5分. 坑槽开挖设置安全边坡不符合安全要求的扣10分. 特殊支护的作法不符合设计方案的扣5～8分. 支护设施已产生局部变形又未采取措施调整的扣6分. 基坑施工未设置有效排水措施的扣10分. 深基础施工采用坑外降水，无防止临近建筑危险沉降措施的扣10分. 积土、料具堆放距槽边距离小于设计规定的扣10分. 机械设备施工与槽边距离不符合要求，又无措施的扣10分. 人员上下无专用通道的扣10分. 设置的通道不符合要求的扣6分. 施工机械进场未经验收的扣5分. 一 7 般 8 项 9 目作业环境挖土机作业时，有人员进入挖土机作业半径内的扣6分. 土方开挖挖土机作业位置不牢、不安全的扣10分. 司机无证作业的扣10分. 未按规定程序挖土或超挖的扣10分. 基坑支护变形监测未按规定进行基坑支护变形监测的扣10分. 未按规定对毗邻建筑物和重要管线和道路进行沉降观测的扣10分. 基坑内作业人员无安全立足点的扣10分. 垂直作业上下无隔离防护措施的扣10分. 光线不足未设置足够照明的扣5分. 小计检查项目合计 40 10 10 10 10 10 60 10 10 10 20 应得分数扣减实得分数分数 100 检查人员: 年月日 13

模板工程安全检查评分表

AQ2.3.1.11

序号 1 检查项目扣分标准模板工程无施工方案或施工方案未经审批的，扣10分. 施工方案未根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施的，扣8分. 现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算，扣6分. 2 保 3 证 4 项大模板存放无防倾倒措施的，扣5分.. 5 2m以上高处作业无可靠立足点的，扣8分. 6 目支拆模板拆除区域未设置警戒线且无监护人的，扣5分. 留有未拆除的悬空模板的，扣4分. 小计模板拆除前未经拆模申请批准的扣5分. 模板工程无验收手续的扣6分. 7 一 8 般 9 项 10 目作业环境小计检查项目合计检查人员: 年月日运输道路在模板上运输混凝土无走道垫板的扣7分. 走道垫板不稳不牢的扣3分. 作业面孔洞及临边无防护措施的扣10分. 垂直作业上下无隔离防护措施的扣10分. 10 40 100 10 混凝土强度模板验收验收单无量化验收内容的扣4分. 支拆模板未进行安全技术交底的扣5分. 模板拆除前无混凝土强度报告的扣5分. 混凝土强度未达规定提前拆模的扣8分. 10 10 60 10 模板存放各种模板存放不整齐、过高等不符合安全要求的，扣5分. 10 施工荷载立柱稳定支撑系统支撑系统不符合设计要求的，扣10分. 支撑模板的立柱材料不符合要求的，扣6分. 立柱底部无垫板或用砖垫高的，扣6分. 不按规定设置纵横向支撑的，扣4分. 立柱间距不符合规定的，扣10分. 模板上施工荷载超过规定的，扣10分. 模板上堆料不均匀的，扣5分. 10 10 10 10 JGJ59-99 表3.0.6

应得分数扣减分数实得分数 14

“三宝”、“四口”防护检查评分表

AQ2.3.1.12

JGJ59-99 表3.0.7

序号检查项目扣分标准有一人不戴安全帽的，扣5分. 1 安全帽安全帽不符合标准的每发现一顶，扣1分. 不按规定佩戴安全帽的有一人，扣1分. 在建工程外侧未用密目安全网封闭的，扣25分. 2 安全网安全网规格、材质不符合要求的，扣25分. 安全网未取得建筑安全监督管理部门准用证的，扣25分. 每有一人未系安全带的，扣5分. 3 安全带有一人安全带系挂不符合要求的，扣3分. 安全带不符合标准，每发现一条，扣2分. 每一处无防护措施的，扣6分. 楼梯口、电梯井4 口防护每一处防护措施不符合要求或不严密的，扣3分. 防护设施未形成定型化、工具化的，扣6分. 电梯井内每隔两层(不大于10m)少一道平网的，扣6分. 每一处无防护措施，扣7分. 防护设施未形成定型化、工具化的，扣6分. 每一处防护措施不符合要求或不严密的，扣3分. 每一处无防护棚，扣5分. 6 通道口防护每一处防护不严，扣2~3分. 每一处防护棚不牢固、材质不符合要求的，扣3分. 10 10 13 12 10 25 20 应得分数扣减分数实得分数预留洞口、坑井5 防护阳台、楼板、屋7 面等临边防护每一处临边无防护的，扣5分. 每一处临边防护不严、不符合要求的，扣3分. 检查项目合计 100 检查人员: 年月日 15

施工用电安全检查评分表

AQ2.3.1.13

JGJ59-99 表3.0.8

序号 1 保检查项目扣分标准小于安全距离又无防护措施的扣20分. 外电防护防护措施不符合要求，封闭不严密的扣5～10分. 工作接地与重复接地不符合要求的扣7～10分. 2 接地与接零保护系统未采取TN-S系统的扣10分. 专用保护零线设置不符合要求的扣5～8分. 保护零线与工作零线混接的扣10分. 不符合“三级配电两级保护”要求的扣10分. 开关箱（末级）无漏电保护或保护器失灵，每1处扣5分. 证 3 配电箱开关箱漏电保护装置参数不匹配，每发现一处扣2分. 电箱内无隔离开关每一处扣2分. 违反“一机、一闸、一漏、一箱“的每一处扣5～7分. 安全装置不当，周围杂物多等不便操作的每一处扣5分. 闸具损坏、闸具不符合要求的每一处扣2分. 电箱下引出线混乱每处扣2分. 电箱无门无锁、无防雨措施的每处扣2分电箱无门、无锁、无防雨措施的每一处扣2分项照明专用回电无漏电保护扣5分. 灯具金属外壳未作接零保护的每一处扣2分. 4 现场照明室内线路及灯具安装高度低于2.4米未使用安全电压供电的扣10分. 潮湿作业未使用36V以下安全电压的扣10分. 使用36V安全电压照明线路混乱和接头处未用绝缘布包扎扣5分. 小计手持照明灯未使用36V及以下电源供电的扣10分。电线老化、破皮未包扎的每一处扣10分. 一 5 配电线路线路过道无保护的扣5分. 电杆、横杆不符合要求的扣5分. 架空线路不符合要求的扣7～10分. 未使用五蕊线（电缆）的扣10分. 使用四蕊电缆外加一根线代替五蕊电缆的扣10分. 般 6 7 电器装置变配电装置电缆架设或埋设不符合要求的扣7～10分. 闸具熔断器装置参数与设置容量不匹配，安装不符合要求的每一处扣3分. 用其它金属丝代替熔丝的扣10分不符合安全规定的扣3分. 无专项用电施工组织设计的扣10分. 项 8 小计检查项目合计用电挡案无地极阻值摇测记录的扣4分. 无电工巡视维修记录或填写不真实的扣4分. 档案乱、内容不全、无专人管理的扣3分. 40 10 10 5 15 60 10 20 10 20 应得分数扣减分数

实得分数 100 检查人员: 年月日

物料提升机（龙门架、井字架）检查评分表

AQ2.3.1.14

JGJ59-99 表3.0.9 序号检查项目扣分标准无设计计算书或未经上级审批扣9分。 1 架作架作不符合设计要求和规范要求扣7～9分。使用厂家生产的产品，无建筑安全监督管理部门准用证的扣9分。 9 应得分数扣减实得分数分数吊篮无停靠装置的扣9分。限位保险装2 保置停靠装置未形成定型化的扣5分。无超高限位装置的扣9分。使用摩擦式卷扬机超高限位采用断电方式的扣9分。高架提升机无下极限限位器、缓冲器或无超载器的每一项扣3分缆 3 证架体稳定项 4 钢丝绳风架高20M以下时设一组，20~30M设二组，少一组扣9分。缆风绳不使用钢丝绳的扣9分。钢丝绳直径小于9.3MM或角度不符合45度～60度的扣4分。绳地锚不符合要求的扣4~7分。 9 连墙杆的位置不符合规范要求的扣5分。与筑结构连接连墙杆连接不牢的扣5分。连墙杆与脚手架连接的扣9分。连墙杆材质或连接做法不符合要求的扣5分。钢丝绳磨损已超过报废标准的扣8分。钢丝绳锈蚀、缺油的扣2～4分。绳卡不符合规定的扣2分。钢丝绳无过路保护的扣2分。目钢丝绳拖地，扣2分。卸料平台两侧无防护栏杆或防护不严扣2～4分。楼层卸料平5 台防护平台脚手板搭设不严、不牢的扣2～4分。平台无防护门或不起作用的每一处扣2分。防护门未形成定型化、工具化的扣4分。地面进料口无防护棚或不符合要求的扣2～4分。吊篮无安全门的扣8分。安全门未形成定型化、工具化的扣4分。 6 吊篮高架提升机不使用吊笼的扣4分。违章乘坐吊篮上下的扣8分。吊篮提升使用单根钢丝绳的扣8分。无验收手续和责任人签字的扣9分。验收单无量化验收内容的扣5分。 9 8 8 8 9 7 安装验收

小计 60 17

物料提升机（龙门架、井字架）检查评分表（续表）

序号检查项目扣分标准应得分数扣减实得分数分数架体安装拆除无施工方案的扣5分。架体基础不符合要求的扣2~4分。架体垂直偏差超过规定的扣5分。 8 架体架体与吊篮间隙超过规定的扣3分。架体外侧无立网防护或防护不严的扣4分。摇臂把杆未经设计的或安装不符合要求或无保险绳扣8分。井字架开口处未加固的扣2分。卷扬机地锚不牢固，扣2分。卷筒钢丝绳缠绕不整齐，扣2分。传动系统第一个导向滑轮距离小于15倍卷筒宽度的扣2分。滑轮翼缘破损或与架体柔性连接，扣3分。卷筒上无防止钢丝绳滑脱保险装置，扣5分。滑轮与钢丝绳不匹配的扣2分。目 10 联络信号无联络信号的扣7分。信号方式不合理、不准确的扣2~4分。 7 9 10 一般项 9 卷扬机 11 操作棚卷扬机无操作棚的扣7分。操作棚不符合要求的扣3~5分。防雷保护范围以外无避雷装置的扣7分。 7 12 避雷小计避雷装置不符合要求的扣4分。 7 40 检查项目合计检查人员： 100 年月日 18

外用电梯（人货两用电梯）检查评分表

序号 AQ2.3.1.15

JGJ59-99 表3.0.10

检查项目扣分标准吊笼安全装置水经试验或不灵敏的扣10分. 1 保地面吊笼出入口无防护棚的扣8分. 2 证司机无证上岗作业的扣10分. 3 超过规定承载人数无控制措施的扣10分. 项 4 5 目 6 安装验收荷载超过规定重量无控制措施的扣10分. 未加配重载人的扣10分. 未制定安装拆卸方案的扣10分. 安装与拆卸拆装队伍没有取得资格证书的扣10分. 电梯安装后无验收或拆装无交底的扣10分. 验收单上无量化验收内容的扣5分. 架体垂直度超过说明书规定的扣7～10分. 7 一般项9 目在避雷保护范围外无避雷装置的扣10分. 电气安全架体稳定架体与建筑结构附着不符合要求的扣7～10分. 架体附着装置与脚手架连接的扣10分. 无联络信号,扣10分. 联络信号信号不准确,扣6分. 电气安装不符合要求的扣10分. 电气控制无漏电保护装置的扣10分. 10 10 10 司机每班作业前不按规定试车的扣5分. 不按规定交或无交接记录的扣5分. 10 安全防护防护棚材质搭设不符合要求的扣4分. 每层卸料口无防护门的扣10分. 有防护门不使用的扣6分. 卸料台口搭设不符合要求的扣6分. 10 安全装置门连锁装置不起作用的扣10分. 应得分数 10 扣减分数实得分数 10 10 小计 60 8 10 10 避雷小计避雷装置不符合要求的扣5分 10 40 100 检查项目合计检查人员: 年月日

塔吊检查评分表

AQ2.3.1.16

JGJ59-99 表3.0.11

序号 1 检查项目力矩限制器限位器保 3 证 4 项 5 目安装与拆卸附墙装置与夹轨钳保险装置无力矩器,扣13分. 力矩器不灵敏,扣13分. 无超高、变幅、行走限位的每项扣5分. 2 限位器不灵敏的每项扣5分. 吊钩无保险装置,扣5分. 卷扬机滚筒无保险装置,扣5分. 上人爬梯无护圈或护圈不符合要求,扣5分. 塔吊高度超过规定不安装附墙装置的扣10分. 附墙装置安装不符合说明书要求的扣3～7分. 无夹轨钳,扣10分. 有夹轨钳不用每一处,扣3分. 未制定安装拆卸方案的扣10分. 作业队伍没有取得资格证的扣10分. 司机无证上岗,扣7分. 6 塔吊指挥指挥无证上岗,扣4分. 高塔指挥不使用旗语或对讲机的扣7分. 小计路基不坚实、不平整、无排水措施，扣3分. 枕木铺设不符合要求,扣3分. 7 路基与一般 8 项 9 目两台以上塔吊作业、无防碰撞措施，扣10分. 多塔作业措施不可靠,扣3～7分. 安装完毕无验收资料或责任人签字的扣10分. 10 安装验收小计验收单上无量化验收内容,扣5分. 10 10 40 100 电气安全轨道道钉与接头螺栓数量不足,扣3分. 轨距偏差超过规定的,扣2分. 轨道无极限位置阻挡器,扣5分. 高塔基础不符合设计要求,扣10分行走塔吊无卷线器或失灵,扣6分. 塔吊与架空线路小于安全距离又无防护措施,扣10分. 防护措施不符合要求,扣2～5分. 道轨无接地、接零,扣4分. 接地、接零不符合要求,扣2分 10 10 60 7 10 10 7 扣分标准应得分数 13 13 扣减分数实得分数检查项目合计检查人员:

年月日 20

起重吊装安全检查评分表

AQ2.3.1.17

JGJ59-99 表3.0.12

序号 1 检查项目扣分标准起重吊装作业无方案，扣10分。作业方案未经上级审批或方案针对性不强，扣5分。起重机无超高和力矩器，扣10分。吊钩无保险装置，扣5分。起 2 保证 3 项 4 目司机 5 指挥吊点钢丝绳与地锚重机械起重扒杆起重扒杆无设计计算书或未经审批，扣20分。扒杆组装不符合设计要求，扣17~20分。扒杆使用前未经试吊，扣10分。起重钢丝绳磨损、断丝超标的扣10分。滑轮不符合规定的扣4分。缆风绳安全系数小于3.5倍的扣8分。地锚埋设不符合设计要求，扣5分。不符合设计规定位置的扣5~10分。索具使用不合理、绳径倍数不够的扣5~10分。司机无证上岗的扣10分高处作业无信号传递的扣10分。非本机型司机操作的扣5分。指挥无证上岗的扣5分。 6 小计地耐力起重机作业路面地耐力不符合说明书要求的扣5分。地面铺垫措施达不到要求的扣3分。被吊物体重量不明就吊装的扣3～6分。 7 一 8 般 9 项 10 11 12 目警戒操作工小计检查项目合计构件堆放作业平台高处作业起重作业有超载作业情况的扣6分。每次作业前未经试吊检验的扣3分。结构吊装未设置防坠落措施的扣9分。作业者不系安全带或安全带无牢靠悬挂点的扣9分。人员上下无专设爬梯、斜道的扣5分。起重吊装人员作业无可靠立足点的扣5分。作业平台临边防护不符合规定的扣2分。作业平台脚手板不满铺的扣3分。楼板堆放超过1.6M高度扣2分。其他物件堆放高度不符合规定的扣2分。大型构件无稳定措施的扣3分。起重吊装作业无警戒标志，扣3分。未设专人警戒的，扣2分。起重工、电焊工无安全操作证上岗的每一人扣2分。 5 5 40 5 5 9 6 5 60 10 10 10 起重机起重机未取得准用证，扣20分。起重机安装后未经验收，扣15分。 20 应得分数 10 扣减分数实得分数施工方案 100 检查人员: 年月日

施工机具检查评分表

AQ2.3.1.18

序号检查项目扣分标准平刨安装后无验收合格手续,扣5分。无护手安全装置，扣5分。传动部位无防护罩扣5分。未做保护接零、无漏电保护器的，各扣5分。无人操作时未切断电源的扣3分。使用平刨和圆盘锯合用一台电机的多功能木工机具,平刨和圆盘锯两项扣20分电锯安装后无验收合格手续扣5分。无锯盘护罩、分料器、防护挡板安全装置和传动部位无防护每缺一项的扣5分。未做保护接零、无漏电保护器的，各扣5分。无人操作时未切断电源的扣3分。 Ⅰ类手持电动工具无保护接零的扣10分。使用Ⅰ类手持电动工具不按规定穿戴绝缘用品的扣5分。使用手持电动工具随意接长电源线或更换插头的扣5分。机械安装后无验收合格手续的扣5分。未做保护接零、无漏电保护器的各扣5分。钢筋冷拉作业区及对焊作业区无防护措施的扣5分。传动部位无防护的扣3分。电焊机安装后无验收合格手续的扣5分。未做保护接零、无漏电保护器的各扣5分。无二次空载降压保护器或无触电保护器的扣5分。一次线长度超过规定或不穿管保护的扣5分。电源不使用自动开关的扣3分。焊把线接头超过3处或绝缘老化的扣5分。电焊机无防雨罩的扣4分。搅拌机安装后无验收合格手续的扣5分。未做保护接零、无漏电保护器的各扣5分。离合器、制动器、钢丝绳达不到要求的每项扣3分。操作手柄无保险装置的扣3分。搅拌机无防雨棚和作业台不安全的扣4分。料斗无保险挂钩或挂钩不使用的扣3分。传动部位无防护罩的扣4分。作业平台不平稳的扣3分。各种气瓶无标准色标的扣5分。气瓶间距小于5米、距明火小于10米又无隔离措施的各扣5分乙炔瓶使用或存放时平放的扣5分。气瓶无防震圈和防护帽的每一个扣2分。翻斗车未取得准用证的扣5分。翻斗车制动装置不灵敏的扣5分。无证司机驾车的扣5分。行车载人或违章行车的每发现一次扣5分。未做保护接零、无漏电保护器的各扣5分。保护装置不灵敏、使用不合理的扣5分。打桩机未取得准用证和安装后无验收合格手续的扣5分。打桩机无超高限位装置的扣5分。打桩机行走路线地耐力不符合说明书要求的扣5分。打桩作业无方案的扣5分。打桩操作违反操作规程的扣5分。应得分数扣减分数 JGJ59-99 表3.0.13

实得分数 1 平刨 10 2 圆盘锯 10 手持电 3 动工具 10 10 4 钢筋机械 5 电焊机 10 10 6 搅拌机 10 7 气瓶 10 8 翻斗车 9 潜水泵 10 10 打桩机械 10 检查项目合计 100 检查人员：年月日 22 施工现场安全警示标志检查表

AQ2.9.2 工程名称：施工单位：

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 安全标志牌名称禁止吸烟禁止烟火禁止通行禁放易燃物禁止抛物带电合闸修理时禁止转动运转时禁止加油禁止跨越禁止堆放货物禁止攀登禁止靠近禁止饮用禁止吊篮乘人禁止探头禁止停留注意安全高压危险禁止攀登有电危险当心火灾当心触电当心中毒当心机械伤人当心伤手当心吊物当心扎脚当心落物当心坠落

应设数量现场设置与布置图对照情况相符√ 不相符× 整改情况 23

施工现场安全警示标志检查表（续表）

序号 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 安全标志牌名称当心车辆当心弧光当心冒顶当心塌方当心坑洞当心电缆当心滑跌必须戴防护眼镜必须戴安全帽必须戴防尘口罩必须戴防护手套必须穿防护鞋必须系安全带安全通道火警电话119 地下消火栓地上消火栓消防水带灭火器消防水泵接合器限载 kg 应设数量现场设置与布置图对照情况相符√ 不相符× 整改情况不戴安全帽不准进入工地检查人员签名：年月日监理单位意见：监理工程师：年月日

施工现场安全警示标志检查表

填写说明

AQ2.9.2

1、安全检查时，对安全标志检查使用本表。

2、检查安全标志时，表中“应设数量”为平面布置图上该种标志牌的数量，检查重点为现场标志牌的设置数量是否与平面布置图上的数量相符合。检查结果符合要求的打“√”，不符合的打“×”。将检查情况填入检查表。

3、当该标志牌不必设置时，在“应设数量”栏填写“无”或打“√”。 4、当需配置没有列入的标志牌时，请在空格上填写。

5、发现安全标志牌破损、严重褪色的要更换；缺漏的要及时增补。

井字架（龙门架）安装验收表

AQ2.10.1.4 工程名称施工单位分包单位安装单位检测单位设备名称出厂编号拟安装高度扒杆工作半径序号检查项目 m m 初安装高度安装时间资质证号规格型号自编号 m 额定超重量验收时间实测实量实查验收结果 26

项目负责人分包负责人安装资格情况 t 检查内容与要求起重机械基础(隐蔽工程)验收记录井架垂直度测量记录一管理与资料经审批的安装(拆除)方案井架安装前的机械及结构性能检测报告有健全的安全管理制度和岗位责任制吊篮容许载重标志牌、严禁乘人警告牌、安全技术操作规程牌、定人定机牌、验收合格牌齐全操作人员己接受技术交底、进厂教育及经培训合格持证上岗各结构防腐，主要受力杆件断面腐蚀量应不大于原尺寸的10％二结构部分各连接件螺栓齐全，固定牢固滑轮无缺损及严重磨损，安装符合要求且牢固防脱槽装置有效架体的垂直度偏差，新机不大于全高5‟，各次使用的不大于全高不超过3‟，并不得超过200mm 卷扬机安装平稳牢固，且距第一导向轮中心距离不少于卷筒长度的15~20倍钢丝绳放出最大长度后，卷筒上至少保留三圈，卷筒两端凸缘至外层钢丝绳的距离，不得小于钢丝绳直径的2倍三吊臂钢丝绳直径与绳卡匹配正确，绳卡间距合理，鞍座放置以及绳卡数量符合要求钢丝绳符合使用规定，工作时无拖地、浸水，有过路保护卷筒上应安装防脱绳装置卷扬机上方应搭设能防落物冲击和防晒防护棚

井字架（龙门架）安装验收表（续表）

序号检查项目井架与输电线路距离及电气防护检查内容与要求设置专用电箱，工作照明与主电源开关应相对，门锁齐全，防雨良好，防短路、失压过电流漏电保护装置灵敏可靠防雷接地连接应符合规定，接地电阻不应大于10Ω 井架的金属结构和缆风绳的任何部位与架空输电线的安全距离应符合规定，否则应有可靠的防护必须装设停靠装置，且须灵活可靠实测实量实查验收结果四各楼层的通道口，应设置常闭型的防护门或防护围栏，且须牢固、灵活可靠安全防护装置必须装设吊篮进出料口安全门，两侧设围栏并应与安全停靠装置互为联动且须灵活可靠井架架体地面进料口需有与吊篮安全门联动的安全门，其上方必须设置防护棚，搭设应符合要求必须设置上行程限位器(高井架还应设置下限位器)，宜安装在卷扬机卷筒轴端或导向滑轮上部适当位置应装设紧急断电开关，安装须符合要求有可靠的通讯联络系统基础缆风绳基础应符合要求，地脚螺栓连接牢固、无积水且有排水措施缆风绳应采用直径不小于9．3mm的钢丝绳架体稳定架高在20m以下时，至少设一组缆风绳，21—30m时，不少于2组缆风绳缆风绳与地面成45'，～60~夹角，地锚、花篮螺栓、绳卡固定应符合要求 30m以上高度井架必须采用刚性附墙架，其间隔不宜大于9m 附墙架与建筑结构的连接应符合要求，刚性杆件杆件与预埋的连接应牢固可靠架体顶部的自由高度不得大于6m （附检测报告）五六附墙架检测结论验收结论总包单位年月日分包单位年月日出租单位年月日安装单位年月日年月日验收人签名监理单位意见：专业监理工程师：年月日

井字架（龙门架）安装验收表 AQ2.10.1.4

填表说明

1．施工单位在使用施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施前，应当组织有关单位进行验收，也可以委托具有相应资质的检验机构进行验收；使用承租的机械设备和施工机具及配件的，由施工总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位共同进行验收。验收合格的方可使用。

2．《特种设备安全监察条例》规定的施工起重机械，在验收前应当经有相应资质的检验检测机构监督检验合格。

3．施工单位应当自施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施验收合格之日起30日内，向建设行政主管部门或者其他有关部门登记。登记标志应当置于或者附着于该设备的显著位置。

4．塔式起重机，施工外用电梯，井字架物料提升机安装、拆除作业的施工单位必须具有相应资质。

施工电梯基础验收表

AQ2.10.1.5 工程名称施工单位分包单位验收项目及标准要求地基的承载能力不小于 KN/m2 土的干密度 g/cm3 基础混凝土强度（并附试验报告）基础周围有无排水设施基础地下有无暗沟、孔洞（附钎探资料）混凝土基础尺寸（预埋件尺寸）和地脚螺栓数量、规格是否符合图纸及说明书要求混凝土基础表面平整情况验收结论：年月日验收人签名总包单位分包单位项目负责人分包负责人实测数据验收结论监理单位意见：专业监理工程师：年月日

外用电梯安装验收表

AQ2.10.1.6 工程名称施工单位分包单位安装单位检测单位设备名称出厂编号拟安装高度安装时间序号检查项目 m 初安装高度年月日检查内容与要求起重机械基础(隐蔽工程)验收记录施工电梯垂直度测量记录一资料部分经审批的安装(拆除)方案有健全的安全管理制度和岗位责任制荷载标志牌，操作规程牌，机长、司机、定人定机牌，验收安全警示牌、验收合格牌齐全司机己接受技术交底、进厂教育及经培训，持证上岗各结构防腐好，受力杆件无严重腐蚀结构部分各部连接螺栓紧固牢靠附墙件安装间距不大于9m，预埋件、附墙杆件连接紧固牢靠本机要求自由高度应符合要求架体的垂直度偏差不得超过5‟ 基础平整，无积水且有排水措施钢丝绳符合安全使用规定、且绳卡数量不少于3个，有鸡心环，滑鞍放置正确，且紧固可靠驱动齿轮副啮隙规定为 mm，且无过度磨损减速机构无异响，，无漏油导轮、滚轮调整间隙及磨损符合规定刹车装置灵敏度可靠电气部分

资质证号规格型号自编号 m 验收时间实测实量实查 30

项目负责人分包负责人安装资格情况轿厢 t 人年月日验收结果二三机械部分电缆是否有破损老化，起升下降是否有死卡现象操作盘仪表信号装置是否齐全完好防雷接地连接应符合规定，接地电阻不大于10Ω 电气设备与金属结构作保护接零，重复接地电阻小于4Ω 四外用电梯安装验收表（续表）

序号检查项目检查内容与要求上下行程限位装置安装符合要求，灵敏度可靠限速器安装正常，断电灵敏安全防护装置与安全防护电磁磨擦片间隙磨损符合规定要求实测实量实查验收结果五箱笼门、底笼门各电气机械连锁开关应齐全，灵敏可靠门栏开启正常底层进出口处有安全防护网，并符合防护要求各楼层通道口，必须装设防护门及防护围栏，且须牢固，灵活可靠上下联络信号齐备有效，载重量指示器，灵活可靠电气系统、联锁装置、操作系统功能及动作准确空载试验安全保护装置动作准确、可靠传动机构平稳、无明显冲击、振动及油箱漏油等异常现象额定载荷试验：重量： t 额定荷载试验电气系统、联锁装置及操作系统正常，动作准确安全保护装置动作准确、可靠传动机构平稳、无明显冲击、振动及油箱漏油等异常现象六超载试验：125%重量： t（新机初安装时），正常超载试验110%重量 t 电气系统、联锁装置及操作系统正常，动作准确超载试验安全保护装置动作准确、可靠金属结构部分不得出现永久变形，可见裂纹、连接损坏、松动等现象传动机构不得有异常现象注：双笼电梯分别对主副梯笼进行试验电梯的结构及连接应无任何损坏及永久变形坠落试验电梯箱笼底板在各方向的水平度偏差，不大于30mm 注：坠落试验后，须调整速度器正常状态检测结论验收结论（附检测报告）总包单位年月日分包单位年月日出租单位年月日安装单位年月日验收人签名年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月日

施工电梯加节安装验收表

AQ2.10.1.7

年月日工程名称施工单位分包单位设备编号规格型号项目天轮及配重是否按要求拆下附着件、标准节型号及数量是否正确、齐全附着件、标准节是否有开焊、变形和裂纹问题吊杆是否灵活可靠、吊具是否齐全接高前检查吊笼起、制动是否正常、无异常响声安全装置是否灵敏、可靠地线是否压接牢固在使用控制盒操作时，其他操作装置应均不起作用，但吊笼的安全装置仍应起保护作用标准节联结是否可靠，螺栓是否齐全标准节联结螺栓拧紧力矩是否符合技术要求导轨架安装垂直误差是否符合技术要求接高后检查天轮及配重是否符合技术要求限位开关、极限开关安装是否符合技术要求，是否灵敏、可靠附着件的安装是否符合技术要求附着架的安装间距是 m（说明书要求 m）施工地点原高度检查内容项目负责人分包负责人接高后高度结果验收结论总包单位验收人签名年月日分包单位出租单位安装单位年月日年月日年月日年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月日 32

塔式起重机基础验收表

AQ2.10.1.8 工程名称施工单位分包单位检查（测）项目塔吊基础设计方案路基允许承载力 KN/m2 钢筋、预埋件隐蔽验收记录桩基验收记录基础平台平整度基础平台尺寸暗沟、防空洞、坑（有、无）排水沟（有、无）高压线（有、无）混凝土强度（附实验报告）验收结论项目负责人分包负责人检查（测）结果结论总包单位验收人签名年月日分包单位年月日年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月日

塔式起重机安装验收表

AQ2.10.1.9 工程名称施工单位分包单位安装单位检测单位设备名称出厂编号安装高度安装时间负荷试验项目满负荷100% 静负荷125% 动负荷110% 序号检查项目最大幅度半径（m）吊重（t）检查内容与要求起重机械基础(隐蔽工程)验收记录塔式起重机垂直度测量记录资料部分经审批的安装(拆除)方案有健全的安全管理制度和岗位责任制有荷载标志牌，限载标志牌，操作规程牌，司机、指挥定人定机牌，验收合格牌齐全司机、指挥人员己接受技术交底、进厂教育并经培训持证上岗资料有基础设计图，按图纸放线定位一地基持力层情况是否与方案一致混凝土强度等级是否符合要求钢筋是否符合设计要求基础预埋件（螺栓）定位尺寸，误差：—1~+1 断面尺寸是否符合要求，误差：—8~+5 基础顶面标高是否符合要求，基础水平度误差，△≤L‟ （）（）（）（）各结构防腐，主要受力杆件断面腐蚀量应不大于原尺寸的10％二结构部分 m 回转半径年月日资质证号规格型号自编号 m 最大起重量检验记录（只对新初安装时进行）实测实量实查验收时间项目负责人分包负责人安装资格情况年月日结论验收结果 34 各连接件螺栓、梢、轴紧固可靠安全防护装置安装齐全塔式起重机塔身轴心对支承面的测向垂直度：新机偏差不大于1/1000，旧机偏差不大于3/1000，基础无积水塔式起重机安装验收表（续表）

序号检查项目减速机构无异响、无漏油各刹车装置灵敏可靠机械部分联轴器无裂纹，联结牢靠，运行无异响各滑轮、滚轮完好，无过度磨损钢丝绳润滑良好，符合使用规定放出最大长度后，卷筒上至少保留3圈，两端的突沿到最外层钢丝绳的距离，不得小于钢丝绳直径的2倍吊钩不得有裂纹，不得焊补，磨损和变形不得超标准，并有可靠的防脱钩保险装置安全距离与防护塔机距输电线路塔机金属结构任何部位与架空输电线的安全距离应符合规定，否则应有可靠的防护塔机设专用电箱，由专用电缆供电，进线端设断路器，垂直输送电缆应按规定间隔固定避雷线的接地应符合规定，接地电阻不大于4Ω 主电路、控制电路的绝缘电阻不应小于0.5MΩ 力矩器灵敏可靠安全装置起重量器灵敏可靠起升高度限位器灵敏可靠变幅小车行程限位器灵敏可靠回转限位灵敏可靠吊钩、卷筒保险装置完整可靠检测结论（附检测报告）检查内容与要求实测实量实查验收结果三四五验收结论总包单位验收人签名年月日分包单位出租单位安装单位年月日年月日年月日年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月日 35

起重吊装安装验收表

AQ2.10.1.10 工程名称施工单位分包单位安装单位检测单位序号检查项目资料部分起重机检查内容与要求施工单位有专业资质，作业人员持证上岗有施工方案，针对性强，审批手续完备有安全操作规程及安全技术交底记录起重机符合施工方案要求经检测合格项目负责人分包负责人安装资格情况资质证号实测实量实查验收结果一二超高限位器、力矩器、臂杆辐度指示器、吊钩保险装置符合要求应符合作业工艺要求三起重扒件规格尺寸通过设计计算确定，并经上级技术部门审批材料、尺寸及组装形式符合设计并经检测合格经1.2倍额定荷载试吊确认符合要求钢丝绳、缆风绳、地锚等符合施工方案要求检测结论（附检测报告）验收结论总包单位验收人签名年月日分包单位出租单位安装单位年月日年月日年月日年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月日 36

施工机具安装验收表

AQ2.10.1.11 工程名称施工单位分包单位安装单位机具安装位置序号检查项目验收日期检查内容与要求外露转动部分必须有防护罩，刀刃外装有护手防护装置，露天放置要有防雨棚刀片和刀片螺丝的硬度、重量必须一致，刀架夹板必须平整贴紧，合金刀片焊缝的高度不得超出刀头，刀片紧固螺丝应按入刀片槽内，槽端离刀背不得小于10mm 平刨必须单独使用一台电动机，不得与其他机械合用一台电机漏电保护开关灵敏、匹配，保护接零符合要求挂设安全技术操作规程牌锯片必须平整，不应有裂纹，锯齿应尖锐，不得连续缺齿两个锯盘护罩、分料器(锯尾刀)、防护挡板安全装置齐全有效二圆盘锯传动部位防护罩齐全牢固操作必须用单向密封式电动开关漏电保护开关灵敏、匹配，保护接零正确可靠挂设安全技术操作规程牌钢筋机械包括：钢筋切断机、钢筋弯曲机、钢筋冷拉机、预应力钢筋拉伸机、钢筋调直机等钢筋机械机械的安装必须稳固，保持水平位置项目负责人分包负责人安装资格情况实测实量实查验收结果一平创 37

三传动机构间隙符合要求，齿轮啮合和滑动部位润滑良好，运行无异响，外露传动部分有防护罩室外安装应有防雨棚．机旁应有存放材料、半成品的场地。场地两端外侧应有防护栏杆和警告标志漏电保护开关灵敏、匹配，保护接零正确可靠机体安装和作业平台平稳，有防雨操作棚传动部位有防护罩，离合器、制动器、钢丝绳等符合规定四搅拌机操作手柄有保险装置料斗保险挂钩齐全完好挂设安全技术操作规程牌应设置专用开关箱，保护接零正确可靠，漏电保护器灵敏、匹配

施工机具安装验收表（续表）

序号检查项目检查内容与要求电焊机应没置专用开关箱，装置隔离开关、自动开关、漏电保护开关，弧焊机防触电保护器灵敏可靠电焊机一次侧电源线不应大于5m，进线处必须设置防护罩电焊机露天放置应有防雨棚焊把线接头不得超过3处或绝缘老化保护接零正确、可靠挂设安全技术操作规程六潜水泵潜水泵应绝缘可靠设置专用开关箱。漏电保护器额定漏电动作电流不大于15mA、动作时间0.1s并灵敏可靠保护接零正确可靠有产品质量合格证机组成员有安全培训上岗证，操作手有特殊工种证距离附近高压线在安全操作距离内机械性能良好．符合说明书中技术指标打桩机机械维修保养及时并做到调整、紧固、润滑、防腐、清洁好安全防护装置齐全有效传动部件连接可靠，运行良好监测指示仪表警报器、照明灯完整无损超高限位装置齐全可靠打桩机应设专用电箱，漏电保护器灵敏匹配，接零保护正确挂设安全技术操作规程检测结论（附检测报告）实测实量实查验收结果五七验收结论总包单位分包单位出租单位安装单位验收人签名年月日年月日年月日年月日年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月日

脚手架基础验收表

AQ2.10.2.1.1 工程名称施工单位分包单位施工执行标准及编号搭设高度验收内容和标准 1．符合施工方案要求在25m以下 3．底座标高高于自然地坪50mm 4．有排水措施 1．符合施工方案设计要求 2．回填土必须严格分层夯实平整，地基承载经过核算达到要求时，可用枕木支垫，或在地基上加铺20cm厚道碴，其上铺设混凝土板，再仰铺12～16号槽钢 3．地基应里高外低，坡度不少于3％ 4．有排水措施 1．符合施工方案要求 2．铲除厚地基土，分层夯实深1m左右的3：7灰土，或浇筑50cm厚混凝土基础，采用枕木支垫 3．地基应高于自然地坪50mm 4．有排水措施验收结论：项目负责人分包负责人实测实量实查验收结果 2．素土逐层夯实找平满足承载力要求，上面铺5cm厚木板在25~50m 超过50m 总包单位验收人签名年月日分包单位年月日年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月日 39

扣件式钢管脚手架验收表

AQ2.10.2.1.2 工程名称施工单位分包单位施工执行标准及编号验收部位：序号检查项目搭设高度： m 检查内容与要求搭设单位应取得脚手架搭设资质，架子工持证上岗施工方案脚手架搭设前必须编制施工组织设计，审批手续完备搭设高度50m以下，脚手架应有连墙杆、立杆地基承载力设计计算；搭设高度超过50m时，应有完整设计计算书立杆、大横杆、小横杆间距符合设计和规范要求必须设置纵横扫地杆并符合要求立杆基础基础经验收合格，平整坚实与方案一致，有排水设施立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线定位立杆没有因地基下沉悬空的情况项目负责人分包负责人材质型号实测实量实查验收结果一二剪刀撑按要求沿脚手架高度连续设置，每道剪刀撑宽度不小于4 跨 (6m)，角度45°～60° 剪刀撑与连墙杆按方案要求设置连墙拉结点：高度在50m以下的双排架和高度在24m以下的单排架每根连墙杆覆盖面积≯40m2；高度在50m以上的双排架每根连墙杆覆盖面积≯27 rn2 高度超过24m以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆与建筑物可靠连接高度在24m以下宜采用刚性连墙件与建筑物可靠连接，亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要求；相邻立杆接驳口须错开不小于500mm，除顶层可采用搭接外，其余接头必须采用对接扣件连接大横杆搭接长度不小于1m，等间距设置3个旋转扣件固定纵、横水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连接扣件紧固力矩控制在40～65N˙m

三四杆件连接 40

扣件式钢管脚手架验收表（续表）

序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果五施工层满铺脚手板，其材质符合要求脚手板与脚手板对接接头外伸长度130～150mm，脚手板搭接接头长度防护应大于200mm，脚手板固定可靠栏杆脚手架施工层搭设不低于1.2m高的防护栏杆和180mm的挡脚板，并用密目安全网防护脚手架材质符合方案或计算书中要求禁止钢木(竹)混搭六材质材质(钢管及扣件)有出厂质量合格证使用的钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀架体脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭安全施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措施防护，并防护符合方案要求架体已设上下通道(斜道)坡度宜采用1：3 通道防滑条间距不大于250～300mm，有防护栏杆及挡脚板，并符合规范要求卸料平台承重量已经设计计算卸料卸料平台不得与脚手架连接，必须与建筑物拉结平台已挂设平台限载标志牌七八九验收结论：年月日总包单位验收人签名年月日年月日年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月日分包单位 41

门型脚手架验收表

AQ2.10.2.1.3 工程名称施工单位分包单位施工执行标准及编号验收部位：序号检查项目搭设高度： m 检查内容与要求搭设单位应取得脚手架搭设资质，架子工持证上岗资料部分脚手架搭设前必须编制施工组织设计，审批手续完备搭设高度超过60m时，有设计计算并经上级审批有安全操作规程及安全技术交底记录脚手架构件有出厂合格证书或质量合格标志搭设高度在25m以下时，夯实、垫5cm厚板架体基础搭设高度在25—45cm时，夯实、铺上15cm厚道碴夯实，再铺木板或槽钢搭设高度超过45m时，应对基础进行设计计算确定底步门架下端纵横设置扫地杆，调整门架不均匀沉降门架内外侧均应设高叉支撑、并与门架立杆锁牢架体稳定采用刚性连墙件：架高<45m时，垂直≤6m，每两层设一处，水平≤8m；架高45~60m时，垂直≤4m，水平≤6m 水平架的设置：架高<45m时，每二步门架设一道，架高45～60m时，每步门架设一道项目负责人分包负责人验收日期：年月日实测实量实查验收结果一二三剪刀撑：架高>20m，外侧每隔4步设置一道，并形成水平闭合圈，宽度为4~8m，与地面夹角45°~60°；接长采用搭接≥50cm 不同产品的门架与零配件不得混用四杆件上下门架的组装必须设置连接棒及锁臂锁件各部件的锁臂、搭钩等必须处于锁紧状态作业层应连续满铺挂扣式脚手板，其搭钩应与门架横梁扣紧，用滑动挡板锁牢采用一般脚手板时，应与门架横杆绑牢，严禁出现探头板，并沿高度每步设置一道水平加固杆或水平架五脚手板

门型脚手架验收表（续表）

序号检查项目检查内容与要求作业层外侧设置两道防护栏杆和挡脚板，应符合规范要求六架体架体外侧用密目式安全网封闭供作业人员上下使用的钢梯应锁扣牢固实测实量实查验收结果七架体门架及其配件的规格，质量应符合《门式脚手架》(JGJ 76)的规定安全主要受力杆件变形较严重，锈蚀面积达50％，以上，有片状剥落，防护不能修复和经性能试验不能满足要求的，应报废处理均布施工荷载八荷载结构架3kN／m2，装饰架2kN／m2 同时有两个以上作业层时，在一个架距内各作业层的施工均布荷载总和不得超过5kN／m2 每步架允许偏差(mm) h／1000及±2.0 垂直度九垂直度与水平度脚手架整体允许偏差(rain) H／600及±5.0 一跨距内水平架两端高差允许偏差(mm) ±f／'600及±3.0 脚手架整体差允许偏差(mm) ±L／600及±50 水平度验收结论：年月日总包单位验收人签名年月日年月日年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月日注：1、在20m及20m以下，由项目负责人组织技术人员进行验收； 2、高度大于20m脚手架应由上一级技术人员进行检查验收。

分包单位悬挑式脚手架验收表

AQ2.10.2.1.4 工程名称施工单位分包单位施工执行标准及编号验收部位：序号检查项目资料部分搭设高度： m 检查内容与要求施工单位有专业资质，架子工经培训持证上岗有施工方案，具体和指导性强，有设计计算书，审批手续完备脚手架分段搭设分段验收，资料齐全有安全操作规程及安全技术交底记录外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接悬挑梁安装符合设计要求立杆底部牢固架体与建筑结构拉接，垂直不大于二步，水平不大于三跨施工层外侧设置1.2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板架体稳定架体外侧用密目式安全网严密封闭脚手板满铺、牢固，不得有探头板作业层下用平网严密防护四杆件脚手架荷载不得超过规定锁件一项目负责人分包负责人材质型号：实测实量实查验收结果二架体基础三验收结论：年月日验收人签名总包单位年月日分包单位年月日年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月日

挂脚手架验收表

AQ2.10.2.1.5 工程名称施工单位分包单位施工执行标准及编号验收部位：序号检查项目资料部分搭设高度： m 检查内容与要求施工单位有专业资质，架子工经培训持证上岗有施工方案，具体和指导性强，有设计计算书，审批手续完备脚手架进场有验收手续每次使用前经检查验收合格和资料齐全有安全操作规程及安全技术交底记录架作与组装符合设计要求架体结构悬挂点有设计，合理悬挂点部件制作及埋设有设计，合理悬挂点间距≤2m 材质符合设计要求，杆件无严重变形和局部开焊杆件、部件刷防锈漆施工层外侧设置1．2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板三安全防护架体外侧用密目式安全网严密封闭脚手板必须使用5cm厚木板，不得使用竹脚手板，必须满铺、牢固，不得有探头板脚手架底部封闭严密四荷载施工荷载不得超过l kN／m2 第一次使用前经荷载试验项目负责人分包负责人材质型号：实测实量实查验收结果一二验收结论：年月日验收人签名总包单位年月日分包单位年月日年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月日

吊篮脚手架验收表

AQ2.10.2.1.6 工程名称施工单位分包单位施工执行标准及编号验收部位：序号检查项目资料部分搭设高度： m 检查内容与要求施工单位有专业资质，操作人员经培训持证上岗有施工方案，有设计计算书，审批手续完备每次提升后经验收合格提升和作业前有安全技术交底记录有安全操作规程安全装置挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效吊篮组装符合设计要求电动(手动)葫芦使用合格产品，保险卡有效，吊钩有保险吊篮保险绳有效脚手板材质符合要求，满铺，不得有探头板吊篮外侧立网封闭三安全防护吊篮平台宽0.8～1m，长度不宜超过6m，吊篮与建筑结构有紧固措施单片吊篮升降两端有防护两片吊篮连在一起同时升降有同步装置多层作业有防护顶板四荷载施工荷载符合设计规定吊篮使用前经荷载试验合格项目负责人分包负责人材质型号：实测实量实查验收结果一二验收结论：年月日验收人签名总包单位年月日分包单位年月日年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月日

附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）验收表

AQ2.10.2.1.7 工程名称施工单位分包单位检测单位施工执行标准及编号验收部位：序号检查项目搭设高度： m 检查内容与要求施工单位应取得附着升降脚手架搭设专业资质，架子工经培训持证上岗资料部分脚手架搭设前必须编制施工方案，有设计计算书和审批手续有安全操作规程及安全技术交底记录各种材料、没备、工具合格证、材质证明防坠装置有专门的检查方法和管理措施，并附试验报告架体高度不应大于5倍层高，架体宽度不大于1.2m 架体几何尺寸项目负责人分包负责人检测报告编号材质型号实测实量实查 47

验收结果一架体支承跨度直线布置不大于8m，折线或曲线布置不大于5.4m 架体全高与支承跨度的乘积不大于110 m2 架体悬臂高度不大于6m和2／5架体高度整体架架体悬挑长度不大于3m和1／2，单片架不大于水平支承跨度的l／4 受力主框架采用焊接或螺栓连接架体水平梁采用焊接或螺栓连接的桁架式结构，局部采用扣件脚手架杆件时，长度不大于2m 架体各节点杆轴线应汇交于一点；按要求设置剪刀撑架体在吊拉点、附着支承点、升降机设置处、防倾、防坠装置设置处、架体转角和断开处应采取可靠的加强措施卸料平台荷载应传递到建筑结构上二三架体结构四附着穿墙螺栓使用双螺母，螺纹露出螺母不少于3扣支承在升降和使用工况下，每一架体竖向主框架能够承受该跨全部机构设计荷载的附着支承构造不少于2套

附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）验收表（续表）

序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果五同一竖向平面内防倾装置不少于2套，支承点间距不小于架体防倾全高的l／3 防坠每架体竖向主框必须设置一个防坠装置，防坠装置与提升设备装置必须分别设置在两套附着支承结构上提升设备工作性能满足使用要求。升降吊点超过两点不得使用手拉葫芦升降过程平稳可靠，具有超载和欠载报警停机功能六提升可分别进行整体和局部提升和下降操作，能有效控制和调整提装置升设备的同步性相邻提升点的高差不大于30mm，整体架的高差不大于80mm 电动升降脚手架控制系统电源、电缆及控制柜应符合用电安全要求架体外侧用密目安全网封闭安全防护架体底层应满铺脚手板并用平网或密目安全网兜底，并设置可折起的翻板作业层外侧必须设置1.2m高，上、下两道栏杆，并设挡脚板架体开口和断开处必须有可靠的防止人员和物品坠落措施七验收结论：年月日总包单位验收人签名年月日年月日年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月日

分包单位模板工程验收表

AQ2.10.2.2 工程名称施工单位分包单位施工执行标准及编号验收部位：立柱材料和规格：模板材料和规格： m 序号检查项目检查内容与要求模板工程专项安全施工技术方案(或设计)审批手续完备有效安全施工方案修改安全施工方案(或设计)须原审批部门批淮高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计(计算书)包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施支架模板的立柱材料符合方案要求立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求立柱稳定立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件层高： m 实测实量实查验收结果项目负责人分包负责人安装日期：一二立柱间距必须按安全施工技术方案(计算书)要求搭设，支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15mm 上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm 立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道三水平拉杆与剪刀撑在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接剪刀撑与楼地面一般成45°角，由楼地面一直驳到顶部，与立杠连接牢固支撑主梁的立柱必须按方案(设计书)中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于l0 m时，剪刀撑设置间距不得超过5m

模板工程验收表（续表）

序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果四模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂附着直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备支承荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的机构压力，倾倒混凝土时产生荷载等模板上的物料必须均匀摆放模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下五作业高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护环境作业面临边防护及孔洞封严措施应到位垂直交叉作业上下应有隔离防护措施六方案中其他要求验收结论：年月日总包单位验收人签名年月日年月日年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月日

分包单位临边洞口防护验收表

AQ2.10.2.3 工程名称施工单位分包单位形象进度序号一检查项目资料检查内容与要求有临边和洞口防护方案，做到防护规范化、标准化、工具化实际防护与图纸或方案相同电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全网二洞口20～50cm洞口已用盖板防护并固定防护 50～150cm洞口已用钢管搭成网格上面铺板防护，或用混凝土中钢筋组成不大于20cm网格防护 150cm以上洞口周边用钢管做防护栏杆(能承受1000N拉力)，洞口用安全平网封闭防护栏杆应由上下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为1.0~1.2m，下杆距地高度0.5～0.6m 基坑周边固定时，钢管插入地面50～70cm，钢管离边口距离大于50cm 三临边在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预埋件与钢管或钢筋防护焊牢项目负责人分包负责人防护责任人实测实量实查验收结果采用木、竹栏杆时可在预埋件上焊接30cm长的L 50×5角钢，上下各钻一孔用ф10螺栓与竹、木杆件拴牢栏杆必须自上而下用安全立网封闭或栏杆下边设置18cm挡脚板防护到位，没有漏防并符合要求四防护落实责任人，经常性检查整改并有记录质量栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力验收结论：年月日验收人签名总包单位年月日分包单位年月日年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月日

施工现场临时用电验收表

AQ2.10.2.4 工程名称施工单位分包单位施工执行标准及编号序号一检查项目检查内容与要求项目负责人分包负责人实测实量实查验收结果外电小于安全距离时，防护措施应符合要求，封闭严密防护采用TN—S系统，工作接地符合规范要求，专用保护零线的截面不小于工作零线的截面。与电气设备相连接的保护零线应为截面不小于2.5mm2的绝缘多股铜线，且为绿／黄双色线。保护零线与工作零线不混接按施工平面设计布置，按规定架空敷设，架空线路最大弧垂与施工现场地面最小垂直距离4m。禁止与金属物(脚手架)直接缠绕，无拖地现象，电缆采用五芯电缆，埋地符合要求线杆、横担设置牢固，线间用绝缘隔开，禁止使用金属裸线作绑线。线径合理，无破皮老化采用三级配电二级漏电保护，末级开关箱有漏电保护，且漏电保护参数匹配，实行一机一闸一漏一箱配电开关箱开关箱、锁、防雨、安全标志、编号齐全，安装位置恰当、整齐，方便操作，周围无杂物箱内电器设施完整、有效，参数与设备匹配，配电布置合理，并有标记箱体采用金属箱，底板用绝缘板或金属板，不允许用木板保险丝参数适当，严禁用铜(铁)线代替现场照明用电管理照明与动力线路分开，有专用回路，有漏电保护二线路架设年月日三四灯具金属外壳作接零保护，室内线路及灯具安装高度大于2.4m，低于2.4m采用安全电压供电特殊场所应使用安全电压，潮湿作业使用24V以下安全电压有专项临时用电施工组织设计，内容齐全。有施工用电定期检查及电工巡视检查，有维修、检查记录有接地、防雷接地电阻测试记录，参数符合要求五六设备用电设备完好，线路、开关等和接地接零，符合安全技术要求验收结论：验收人签名总包单位年月日分包单位年月日年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月日

人工挖孔桩防护验收表

AQ2.10.2.5 工程名称施工单位分包单位序号检查项目检查内容与要求有经审批的安全施工组织设计有检测记录日常气体测试记录一资料潜水泵维修保养及绝缘检测记录各工种安全操作规程特种作业人员持证上岗有班组安全活动记录二防护临边防护符合要求基坑有上下通道第一护壁高出地面25cm及以上井孔周边井孔周边有防护栏杆并符合要求防护成孔后有盖孔板井内有半圆平板(网)防护四井内井内有上下梯防护上下联络信号明确送风管、设备数量满足并性能完好五送风风管材质符合要求不破损孔深超过5m，施工过程坚持送风六护壁护壁及时拆模护壁拆模应经工程技术人员同意井内作业，井上有人监护七井内井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳作业遵守操作规程井内抽水，作业人员必须脱离水面气体测试与急救

项目负责人分包负责人实测实量实查验收结果 53

三已备性能良好的气体检测仪器有经培训急救人员及器具(氧气、防毒面具等) 八人工挖孔桩防护验收表（续表）

序号检查项目检查内容与要求井孔内使用12V安全电压照明九现场井孔内照明亮度不低于60W 照明井孔内已使用防水电缆和防水灯泡。电线无老化或绝缘损坏并绑在绝缘子上配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大于15mA 十电箱电箱配置正确不允许使用手摇葫芦，必须使用小卷扬机卷扬机应设超高限位保险装置，并灵敏可靠十一卷扬设备钢丝绳、绳卡符合规范要求卷扬机底座固定牢固有可靠的保护接零施工机具性能完好，并有可靠的保护接零十二施工传动部位有防护并符合要求机具安装符合规范要求实测实量实查验收结果验收结论：年月日总包单位验收人签名年月日年月日年月日监理单位意见：专业监理工程师：年月日

分包单位施工组织设计（专项施工方案）报审表

AQ2.12.1

工程名称：编号：致：（监理单位）我方已完成了施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。附：承包单位（章）：项目负责人：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见：项目监理机构：总监理工程师：日期：

施工组织设计（专项施工方案）报审表

填表说明

AQ2.12.1

施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对下列达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督：

(一)基坑支护与降水工程； (二)土方开挖工程； (三)模板工程； (四)起重吊装工程； (五)脚手架工程； (六)拆除、爆破工程；

(七)建设行政主管部门或者其他有关部门规定的其他危险性较大的工程。

对前款所列工程中涉及深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程的专项施工方案，施工单位还应当组织专家进行论证、审查。

报审表一式二份，监理单位和项目部各一份。

应急救援预案审批表

AQ2.12.2

工程名称：（施工企业）：我项目部已编制应急救援预案，请公司技术负责人（总工程师）审批。附件：应急救援预案项目部（签章）：项目经理（签名）：年月日审批意见：施工单位（章）：技术负责人/总工程师（签名）：年月日监理审查意见：总监理工程师（签章）：年月日

应急救援预案审批表

填表说明

AQ2.12.2

1．为应对突发安全事故时能及时、高效、有序地开展救援工作，

项目部应根据建设工程施工的特点、范围，对施工现场易发生重大事故的部位、环节制定施工现场生产安全事故应急救援预案，上报公司技术负责人(总工程师)审批和经项目总监理工程师审查签章。应组织演练确保应急救援预案中各项措施真正落到实处。

2．应急救援预案和审批表各一式三份，公司、监理单位、项目部各一份。

模板拆除审批表

AQ2.12.3

工程名称：施工单位：编号：

拆模部位拆模条混凝土浇筑时间混凝土设计强度试验强度件申请人：年月日审批意见项目技术负责人：年月日监理意见专业监理工程师：年月日

模板拆除审批表

填表说明

AQ2.12.3

1．应建立模板拆除的审批制度，模板拆除之前必须有拆模申请。 2．根据同条件养护试块强度记录达到规定时，技术负责人方可批准模板拆除。

3．监理单位签署同意后，才能开始进行模板拆除作业，防止随意拆除发生安全事故。

4．《模板拆除审批表》一式三份，拆模班组、监理单位、资料存档各一份。

施工现场消防设施验收表

AQ2.13.6 单位（子单位）工程名称施工单位分包单位序号检查项目管理制度易燃物管理内容和要求 1．落实防火管理制度、三级防火责任制，有明显的防火标志和宣传教育 2．落实动火审批制度，严格执行“十不烧”规定 3．成立义务消防队，消防器材专人管理 4．发现火险隐患，按“三定”原则落实整改、有记录 1．木工间应有禁烟牌，易燃物及时清除 2．易燃物与厨房等处的明火应有安全距离 3．易燃物的堆放应分堆垛和分组放置，每个堆垛面积为：木材不得大于300m2，堆垛之间应留3m宽的消防通道 4．易燃液体应用密封容器盛装 5．废弃的易燃物、易燃液体等不得随便丢弃，应妥善处置 1．含8层以上、20层以下工程，一般每100m2设2个灭火器防火器材配置 2．高度24m以上的工程应设置有足够水量、立管直径在2英寸以上，有足够扬程的高压水泵和每层设有消防水源接口 3．危险仓库、油漆问、木工问、木库每25m2配一个种类合适的灭火器，配电间配有种类合适的灭火器 4．大型临时设施总面积超过1200m2的应备有专供消防用的太平桶、积水桶 (池)，黄沙池等 5．一般临时设施区每100m2配两个10L灭火器 6．厨房屋面应用防火材料，每50m2设二只灭火器 7．熔化沥青按规定配备消防器材 1．建筑物内外道路和通道畅通 2．在建工程内不得兼作办公室、民工宿舍、仓库四现场防火 3．高层建筑施工现场上下要有通讯报警装置 4．严禁宿舍使用电炉、电热器具及大于60W的灯泡 5．设立吸烟区，不得在非指定场昕吸烟 6．严禁在屋顶用明火熔化柏油 7．施工现场应有可靠的防雷措施验收结论：年月日验收人签名总包单位年月日分包单位年月日项目负责人分包负责人检查结果一二三监理单位意见：专业监理工程师：年月日

施工现场消防设施验收表

填写说明

AQ2.13.6

1、施工现场应根据施工作业条件订立消防制度或消防措施。按照不同作业部位，灭火器材设置的位置和数量等要求均应符合有关消防规定。

2、由项目技术负责人及专业管理工程师主持验收工作。 3、将检查情况填入验收表。

监理单位安全检查记录汇总表

AQ2.14.1 工程名称施工单位监理单位序号检查日期形象进度存在安全隐患和整改情况文件编号、发出日期

监理单位安全检查记录汇总表

填表说明

AQ2.14.1

1、工程监理单位在实施监理过程中，应当按照规定制订对工程项目进行定期和不定期的安全检查制度。

2、在实施安全检查时，按照建筑施工安全检查标准进行量化评分，将各次检查的情况和施工单位的整改情况填入汇总表。各次检查记录附后，以备查验。

安全隐患整改通知单

AQ2.14.2

工程名称：编号：

致：（承包单位）经检查发现，施工现场存在下列安全隐患：限于年月日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。总监理工程师（签章）：年月日签收人：签收日期：年月日 65

安全隐患整改通知单

填表说明

AQ2.14.2

1、工程监理单位在监理过程中，根据监理工作的职责和安全检查中发现存在安全事故隐患时，应当发出《安全隐患整改通知单》，要求施工单位限时整改，防止安全事故发生。

2、《安全隐患整改通知单》签收人为项目经理。

3、《安全隐患整改通知单》一式二份，施工单位和监理单位各一份。

暂时停止施工通知书

AQ2.14.3

工程名称：编号：

致：（承包单位）经检查发现，施工现场存在以下重大安全隐患：现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂时停止施工，并按下述要求做好各项整改工作：项目监理机构（名称）：总监理工程师（签章）：日期：

暂时停止施工通知书

填表说明

AQ2.14.3

1、工程监理单位在监理过程中，发现可能危及人身和财产重大损失的严重安全事故隐患的，监理单位应发出《暂时停止施工通知书》，要求施工单位暂时停止施工，进行整改，并及时报告建设单位。

2、在发出本通知时，附《工程复工报审表》给施工单位申请复工时填写。

3、《暂时停止施工通知书》一式四份，监理单位、施工单位、建设单位和施工安全监督机构各一份。

工程复工报审表

AQ2.14.4

工程名称：编号：

致：（监理单位）根据年月日贵单位发出的“暂时停止施工通知书（编号）”要求，工程现已整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。附：承包单位（章）：项目负责人：日期：审查意见：项目监理机构（名称）：总监理工程师（签章）：日期：年月日 69

暂时停止施工通知书

填表说明

AQ2.14.4

1、监理单位应根据施工单位附送的整改报告进行实地核查，严重安全隐患还存在的，责令继续进行整改；严重安全隐患已消除，符合复工条件的，在《工程复工报审表》上签署同意复工意见后，施工单位方可施工。

2、《工程复工报审表》一式四份，监理单位、施工单位、建设单位和施工安全监督机构各一份。

安全隐患报告书

AQ2.14.5 编号：

：（建设行政主管部门及施工安全监督机构）由施工的工程，存在下列严重安全事故隐患：我单位已于年月日发出《安全隐患整改通知单》/《暂时停止施工通知书》编号。但施工单位拒不整改/停工。特此报告！监理单位（章）：年月日签收日期：年月日签收人： 71

安全隐患报告书

填表说明

AQ2.14.5

1、工程监理单位在实施监理过程中，发现施工现场存在严重安全事故隐患，发出《安全隐患整改通知单》或《暂时停止施工通知书》后，施工单位拒不整改或者不停止施工时，工程监理单位应当向建设行政主管部门及施工安全监督机构报告。

2、《安全隐患报告书》一式三份，监理单位、建设行政主管部门和施工安全监督机构各一份。

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