姓名 性别 年龄 诊断 床号
评定次数 （1） 自我护理 进餐 梳洗 洗澡 穿上衣 穿裤子 入厕 （2） 大小便控制 大便 小便 （3） 体位转移 床——椅 进出厕所 进出浴室 （4） 行走 平地 上下一层楼 （5） 交流 理解 表达 （6） 社会及认知 社会交往 解决问题 记忆力 总 分 1 2 3 4 5 6 总分：
FIM评分标准表
功能水平 评分标准
完全独立 活动中不需要帮助。所有作业活动能规范、完全地在合理时间内完成,不需要修改和辅助设备 7分
不完全独立 活动中不需要人帮助。但可能有以下情况：活动中需要辅助设备；活动时间比正常长；需要考虑安全； 不完全依赖 5分
完全依赖
6分
监护： 帮助者与病人没有身体接触或需要帮他准备用品，帮他带矫形器 最小帮助：病人用力75%以上 4分 中度帮助：病人用力50%以上 3分 最大帮助：病人用力25%以上 2分 完全帮助：病人用力25%以下 1分
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