常州实用医学２０１１年第２７卷第６期 ［４］王凌伟，邱晨．胸膜活检术在渗出性胸腔积液中的诊 断价值［Ｊ］．实用医学杂志，２００６，２２（１５）：１７９３—１７９４． ・３５９・ ｔｈｏｒａｅｅｎｔｅｓｉｓ ａｎｄ ｎｅｅｄｌｅ ｂｉｏｐｓｙ ｏｆ ｔｈｅ ｐｌｅｕ￣（Ｊ３．Ａｍ Ｒｅｖ ＲｅｓｐｉｒＤｉｓ，１９８９，１４０（１）：２５７． ［５］赵丽玲，成永辉，于波，等．胸膜活检的临床诊断价值 （附６ｏ例报告）［Ｊ］．宁夏医学杂志，２０００，２２（５）：２６８— ２６９． ［８］解好群，白萱，罗玲，等．胸膜活检对不明原因胸腔积 液的诊断价值［Ｊ］．临床医学，２００４，２４（１２）：１７—１８． ［９］张素娟，潘顺权，刘皓，胸膜活检在胸膜疾病诊断中的 ［６］朱元珏，陈文彬．呼吸病学［Ｍ］．北京：人民卫生出版 社，２００３．４８７—４９２． 地位和安全性评估［Ｊ］．中华全科医师杂志，２００３，２ （６）：３５８—３６０． ［７］ Ｓｏｋｏｌｏｗｓｋｉ ＪＷ，Ｂｕｒｇｈｅｒ ＬＷ，Ｊｏｎｅｓ ＦＬ，ｅｔ ａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ 酮咯酸氨丁三醇与高乌甲素在脊柱外科术后镇痛的临床应用 杨鹰 （常州市武进区郑陆镇卫生院，江苏２１３１１１） ［摘要］ 目的 比较脊柱外科术后单纯应用芬太尼与酮咯酸氨丁三醇或高乌甲素复合芬太尼 静脉镇痛的效果和不良反应。方法选择脊柱外科手术患者６ｏ例，ＡｓＡ Ｉ～Ⅱ级，随机分成３组， 每组２０例。３组均采用异丙酚、芬太尼全凭静脉麻醉。其中Ａ组术后单纯芬太尼１．６ ｍｇ静脉镇 痛；Ｂ组于麻醉诱导前静脉给予酮咯酸氨丁三醇３０ ｎａｇ，术后芬太尼０．６ ｍｇ，酮咯酸氨丁三醇９０ ｎａｇ 静脉镇痛；Ｃ组于麻醉诱导前给予高乌甲素８ ｎａｇ作为负荷量，术后芬太尼０．６ ｍｇ，高乌甲素２０ ｍｇ 静脉镇痛。分别观察３组术后镇痛效果和不良反应。结果３组镇痛效果均良好，Ａ组优于Ｂ、Ｃ 组，Ｂ组优于Ｃ组（Ｐ＜０．０５）。Ｂ组与Ｃ组嗜睡、过度镇静、恶心呕吐和轻度低氧血症（ｓｐｏ２＜９５％） 的发生率明显低于Ａ组（Ｐ＜０．０５），但Ｃ组高血压、窦速发生率明显高于Ａ组（Ｐ＜０．０５）。结论 在脊柱外科手术后复合应用酮咯酸氨丁三醇或高鸟甲素，可以显著减少芬太尼用量，达到良好的术 后镇痛效果。使术后镇痛更加舒适而不良反应少。 ［关键词］ 酮咯酸氨丁三醇；高鸟甲素；芬太尼；术后镇痛 中图分类号：Ｒ６１４文献标识码：Ｂ文章编号：３０６８—５６８５（２０ｌ１）６—３５９—３ 随着术后芬太尼静脉镇痛的广泛应用，大剂量 芬太尼静脉镇痛所引起的不良反应发生率较高，还 有出现延迟性呼吸抑制的担忧，其临床应用受到限 制。 本研究尝试分别将酮咯酸氨丁三醇或高乌甲素 Ｂ、Ｃ两组年龄、手术时间均无显著性差异（Ｐ＞ ０．０５）。 表１ ３组患者一般情况比较 复合芬太尼用于脊柱外科的术后镇痛，并与单纯应 用芬太尼术后镇痛进行比较，观察酮咯酸氨丁三醇 与高乌甲素用于脊柱外科的术后镇痛的镇痛效果和 安全性。 １对象与方法 １．１ 临床资料选择 Ｉ Ⅱ级的脊柱外科手 术患者６ｏ例，均为男性，年龄２３ ５５岁；体重因疾 病的原因，无准确数据。随机分成３组，芬太尼组 （Ａ组），酮咯酸氨丁三醇组（Ｂ组），高乌甲素组（Ｃ 组），每组２ｏ例。各组的一般情况见表１。Ａ组与 收稿日期：２０１１—０６—２７ １．２麻醉及术后镇痛方法３组术前３０分钟均予 鲁米那０．１、阿托品０．５ ｍｇ肌注；以异丙酚２．０～２．５ ｍｇ／ｋｇ、枸橼酸芬太尼（宜昌人福药业）０．２～０．３ ｍｇ、 咪唑安定２～３ ｍｇ、阿曲库胺５０ ｍｇ诱导插管，根据 生命体征，以异丙酚、阿曲库胺持续泵人，间断静脉 推注芬太尼维持麻醉。Ｂ组于麻醉诱导前给予酮咯 酸氨丁三醇（山东新时代药业有限公司生产，国药准 字Ｈ２００５２６３４，３０ ｍｅ／支，批号：１００６０３）３０ ｍｇ；Ｃ组于 麻醉诱导前给予高乌甲素（山东益健药业有限公司 生产，水针剂，４ ｍｓ／支，批号：０５０６１７１）８ ｒｎｇ作为负 ・３６０・ 常州实用医学２０１１年第２７卷第６期 荷量。３个组的患者在手术快结束、准备停肌松剂 ２．２不良反应３讨论 见表４ 时，视麻醉控制情况，必要时经静脉推注芬太尼 ０．０５ ｎａｇ；术毕患者清醒后拔除气管导管；经静脉接 镇痛泵；送归病房。３组患者均采用上海怡新医疗 在以往的术后镇痛领域，单一药物模式一直占 据主导地位，虽说理论上阿片类药物无镇痛封顶效 应，无论疼痛程度多强，增加剂量都可以得到有效控 设备有限责任公司出品的１次性、机械、自控镇痛泵 （技术指标：２ ｍｌ／ｈ，０．５ ｍｌ／次，锁定时间￣５ｍｉｎ），经 静脉行自控镇痛（ＰＣＩＡ）。Ａ、Ｂ、Ｃ３个组的药物配方 制。但是随着剂量的增加，副作用的发生率及程度 也相应增加，轻者如恶心、呕吐，重者如严重呼吸抑 分别见表２。 表２ ３组患者镇痛泵配方 １．３镇痛效果评定及其不良反应采用视觉疼痛 模拟评分（ＶＡＳ）间接评估：０分为无痛，１Ｏ分为剧 痛；＜３分良好，４ ５分较好，６ ７分效果差，＞７分 无效。记录术后３ ｈ、２４ ｈ、４８ ｈ的疼痛评分及镇痛 期间的意识、恶心呕吐、呼吸、循环状态等不良反应。 由于所使用的镇痛泵无法记录有效及无效按压的计 数资料，故采用记录剩余药液的方法，来问接反映镇 痛药的消耗量。 １．４统计学方法以Ａ组为对照组，Ｂ、ｃ两组分 别与Ａ组比较，所有数据使用ＳＰＳＳ １７．０软件处理 分析，组问数据以均数±标准差（ ±ｓ）表示，用ｔ 检验比较，率用７ 检验比较。Ｐ＜０．０５为差异有显 著性。 ２结果 ２．１ ３组患者镇痛效果３组镇痛效果均较好。其 中Ａ组ＶＡＳ平均评分＜２分，Ｂ组ＶＡＳ平均评分＜３ 分，Ｃ组ＶＡＳ平均评分＜４。每两组间比较，Ａ组优 于Ｂ、Ｃ两组；Ｂ组优于Ｃ组。差异有显著性（Ｐ＜ ０．０５）。见表３ 表３ ３组患者术后不同时间的ＶＡＳ评分（牙±ｓ） 与Ａ组比较＊Ｐ‘０．０５ 表４ ３组患者术后不良反应情况（ｎ） 与Ａ组比较＊Ｐ＜０．０５ 制等甚至可能危及生命，使得术后镇痛差强人意。 阿片类药物镇痛效应和不良反应的矛盾也一直困扰 着临床医师，也使得学者寻找其他镇痛药物及方法 的努力也一直没停止。现今发展的趋势是多途径的 均衡镇痛和超前镇痛，复合用药应该能达到镇痛作 用相加，副作用不重叠（不相加）或因拮抗作用而减 少，并且多重作用机制更完善阻滞伤害性刺激传导。 Ｄａｈｌ指出超前镇痛是在术前即对伤害性感受加 以阻滞从而达到术后镇痛或减轻疼痛的目的。手术 引起的强烈刺激包括两个阶段：机械伤害刺激局部 伤害感受器引起疼痛的初始阶段；受损组织炎性反 应，局部化学物质及酶释放引起的继发阶段，此阶段 将延续到术后较长时间。组织损伤一方面通过外周 机制使伤害性感受器的兴奋阈值降低而产生周围性 致敏；另一方面，刺激脊髓神经元使其兴奋性升高而 致中枢致敏。手术中的中枢致敏可以导致术后疼痛 的扩散和延长，通过对周围性致敏和中枢性致敏的 抑制可以达到超前镇痛的目的…。 高乌甲索是从毛莨植物高乌头根中提取的生物 总碱，经化学分离方法得到的二帧类单体刺乌头碱 的氢溴酸盐，是国内首创的非成瘾性镇痛药，其分子 式为Ｃ３２Ｈ４４Ｏ８Ｎ２ＨＢｒ．Ｈ２０。其作用机理一说是：通过 阻滞电压依从性的钠离子通道，抑制神经传导，抑制 突触前膜对去甲肾上腺素的摄取，从而抑制传人纤 维Ｐ物质的释放而发挥镇痛效应；还有一说是：药物 经血液循环作用于脑疼痛抑制系统，使患者痛阈提 高、或作用于手术部位，通过祛风化湿和散瘀消肿， 使局部气血瘀滞改善、经脉疏通而发挥镇痛效 果［２，３Ｉ。 酮咯酸氨丁三醇是１种临床上广泛使用的 ＮｓＡＩＤｓ，具有抗炎、镇痛及解热作用。其镇痛机制是 通过降低外周环氧化酶（ｃｏｘ）活性来减少前列腺素 合成，而减少痛觉神经对内源性炎性因子的反应，抑 制外周敏感化，从而达到超前镇痛的目的【４］。酮咯 酸氨丁三醇的镇痛效果强于高乌甲素，可能的原因 是高乌甲素仅仅通过抑制Ｐ物质的释放而发挥镇痛 效应，而酮咯酸氨丁三醇除了影响前列腺素合成，也 常州实用医学２０１１年第２７卷第６期 ・３６１・ 能够影响其他神经活性物质，如５一ＨＴ及多胺合成 及活性［５，而这些物质在伤害性刺激向背根传导过 ５］程中起到重要作用，从而达到镇痛的目的。 本研究采用了诱导前经静脉给药酮咯酸氨丁三 醇或高乌甲素的模式，方便的胃肠外途径给药避免 了对胃肠道粘膜的直接刺激，还使得术前就能达到 有效的血药浓度又不会因为口服而带来 良反应。 另外，酮咯酸氨丁三醇和高乌甲素，由于镇痛机制不 同，没有阿片类药物固有的不良反应如呼吸抑制等， 使得其可以部分替代阿片类药物，并与其联合应用 于术后镇痛，能够产生协同作用并因此减少阿片类 组的ＶＡＳ平均评分（Ｐ＜０．０５），剩余药液Ｂ组也多 于Ｃ组，说明Ｂ组主动按压自控装置的次数少于Ｃ 组，可能是说明酮咯酸氨丁三醇的镇痛作用确实略 强于高乌甲素，也可能是由于酮咯酸氨丁三醇的镇 痛无法做到双盲而有系统偏倚存在的情况。 综上所述，在脊柱外科手术中超前应用酮咯酸 氨丁三醇或高乌甲素，术后与阿片类药物联合应用， 是可以在显著减少芬太尼用量的情况下，在达到良 好的术后镇痛目的的同时减少了不良反应的发生 率，使术后镇痛更加舒适。这种术后镇痛的方法，也 可以作为多模式镇痛用于临床实践的很好的选择， 用于脊柱外科患者术后经静脉自控镇痛是安全、有 效的。 药物的使用量，也减少了与阿片类药物相关的不良 反应发生率。 本研究３个组的患者，术后恶心呕吐的发生率 均＜３０％，笔者认为这是由于本研究中都预防性加 ［参考文献］ ［１］ＤａＮ ＪＢ，Ｍｏｉｎｉｃｈｅ Ｓ．Ｐｒｅ—ｅｍｐｔｉｖｅ ａｎａｌｇｅｓｉａ［Ｊ］．Ｂｒ Ｍｅｄ Ｂｕｌｌ，２００４，１３：７１． 用了５一ＨＴ３受体拮抗药格拉司琼。Ａ组所有患者 血压和心率均无明显变化，但嗜睡的发生率比较高， 尽管未发生严重的呼吸抑制（Ｓｐ０２＜９０％），但是轻 ［２］陈新谦，金有豫．新编药物学［Ｍ］．北京：人民卫生出 版社，１９８５．２２８—２２９． ［３］Ｃｈｅｎ Ｍ Ｇ，Ｗａｎｇ Ｑ Ｈ，Ｌｉｎ Ｗ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔｕａｙ ｉｎ ｅｖｉｄｕ￣ｉｎ— ｊｅｃｔｉｏｎｗｉｔｈｌａｐｐａｃｏｆｉｏｎｅ ｃｏｍｐｏｕｎｄｆｏｒ ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｎａｌ－ 度的呼吸抑制（Ｓｐ０２＜９５％）在Ａ组还是有比较高的 发生率。而在联合用药的两组，轻度的呼吸抑制的 发生率均明显低于Ａ组。ｃ组有３例发生血压升高 和心率增快，笔者认为主要与疼痛刺激有关。Ｃ组 还有２例头晕、发热的患者，笔者认为原因指向性不 强，仅予以记录，留待进一步观察。 ｇｅｓｉａ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ ＪＩｎｔｅｒｇｒａｔｅｄＴｍｄｉｔ ＣｈｉｎＷｅｓｔＭｅｄ，１９９１，１６ （９）：５２５—５２８． ［４］ＡｌｓａｒｒａＩＡ，Ａｌａｎａ￣ＦＫ，ＭａｈｒｏｕｓＧＭ，ｅｔａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｎｏｖｅｌ ｂｕｃｃｏａｄｈｅｓｉｖｅ ｆｉｌｍ ｃｏｎｔａｉｎｉｎｇ ｋｅｔｏｒｌａｃ ｉａｎ ｄｅｎｔａｌ ａｎｄ ｐｏｓｔ—ｏｒａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ｐａｉｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｐｈａｍｌａｚｉｅ， ２００７，６２（１０）：７７３—７７８． 本研究结果和以往的研究一致 Ｊ，在芬太尼用 量减少了７０％的情况下，依然所有患者的术后ＶＡＳ 平均评分都＜４分，说明这两种药物用于脊柱外科 患者术后ＰＣＬＡ的镇痛效果是确切的。另外，在芬太 ［５］Ｋｉｔａｈａｔａ ＬＭ．Ｐａｉｎ ｐａｔｈｗａｙｓ ａｎｄ ｔｒａｎｓｍｉｓｓｉｏｎ（Ｊ］．Ｙａｌｅ Ｊ Ｂｉｄ Ｍｅｄ，１９９３，６６：４３７—４４２． ［６］张勇，刘树山．酮咯酸氨丁三醇用于手术后自控静脉 镇痛的临床研究【Ｊ］．齐齐哈尔医学院学报，２００９，３０ （９）：１０４０—１０４１． 尼消耗量相近的情况下，Ｂ组ＶＡＳ平均评分低于Ｃ 氯喹那多——普罗雌烯阴道片治疗婴幼儿外阴阴道炎临床体会 朱梅红 （溧阳市溧城医院，江苏２１３３ｏｏ） 中图分类号：Ｒ７１１文献标识码：Ｂ文章编号：３０６８—５６８５（２０１１）６—３６１—３ 外阴阴道炎可由多种原因引起，由于婴幼儿的 烯为严格局部作用的雌激素…１。因其独特的药物组 在临床治疗婴幼儿外阴阴道炎中疗效显著。现 外阴阴道解剖生理特点，容易引起炎症，临床治疗较 方，棘手，也往往缺乏好的治疗手段。氯喹那多——普 罗雌烯阴道片，每片含氯喹那多２００ ｍｇ，普罗雌烯 将妇科门诊使用氯喹那多——普罗雌烯阴道片治疗 婴幼儿外阴阴道炎情况与传统方法治疗进行对比观 １０ ｍｇ。氯喹那多为快速强效接触性杀菌剂，普罗雌 收稿日期：２０１１—０６—２４ 察，报道如下。 １对象与方法 １．１一般资料２００９年１月～２０１０年１２月妇科
