一、糖尿病的定义、特点与分类
1、【糖尿病的定义】（DM）----是一种持续高血糖为其基本生化特征的综合性代谢疾病。是胰岛素分泌绝对或相对不足，引起的糖、脂肪、水和蛋白质代谢紊乱为主要表现的代谢性内分泌疾病。其病人临床表现为：多饮、多食、多尿、消瘦（俗称“三多一少”）。
2、【糖尿病特点】-----综合性、隐蔽性、终身性、不可治愈性。
3、【糖尿病的分类】
1、 根据病因，糖尿病分为原发性和继发性两大类：
(1) 原发性占绝大多数，有遗传倾向。按胰岛素依赖为主要指标分为两型：Ⅰ型和Ⅱ型
①必须依赖外源胰岛素维持生命的为胰岛素依赖型(简称IDDM或Ⅰ型)，患者大多为幼年或幼年发病者。
②不须依赖外源胰岛素治疗者称为非胰岛素依赖型(简称NIDDM或Ⅱ型)，患者为成年人(中老年)或成年发病者。但也也见于青年中，患者大多肥胖。
(2)继发性者又称症状性糖尿病，一般少见，以症状区分：
①症状性糖尿病：系继发于拮抗胰岛素的内分泌病或胰切除，比较少见。 ②葡萄糖耐量减低性糖尿病：其中包括无症状性糖尿病、亚临床糖尿病、隐性糖尿病。
③妊娠期糖尿病。处于妊娠期的妇女，原来未发现糖尿病，在妊娠期或后期才发现患有糖尿病，属于妊娠糖尿病患者。通常妊娠糖尿病患者，在妊娠期结束后会转为II型糖尿病。
2、根据中医学临床表现特点，可分为以下几类：
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①上消型糖尿病：由于肺热伤津而引起，具体症状表现为饮水多，小便多，口渴，口干舌燥，舌边尖红，苔薄黄，脉数等。
②中消型糖尿病：由于胃燥阴伤引起的，常出现多食易饥，面黄枯瘦，大便秘结，舌苔黄燥，脉象滑数等症状。
③下消型糖尿病：主要是由于肾阴虚引起，具体症状表现为口渴多饮，小便频数，量多，尿如脂膏，头晕，目糊，腰膝酸软，口干舌红，脉沉细而数。
④上中消型糖尿病：其发病原因不但有肺热津伤的原因，也有胃燥阴伤的原因。其症状表现为口渴多饮，咽干，舌燥，小便烦多，舌苔黄燥，多食善饥，消瘦，大便干结等。
⑤上下消型糖尿病：是既有肺热伤津又兼肾虚、精虚亏的糖尿病，主要症状为口渴多饮，而且多尿，小便频数，量多，尿如脂膏，头晕，腰膝酸软，口干，舌红等。
⑥上中下三消型糖尿病：具有上、中、下三消的共同特征，既有肺热津伤，胃燥阴伤的症状，又有肾虚精虚亏的症状。同时也有阳气虚衰，阴阳两虚的表现。具体症状为多饮、多尿、多食、消瘦、乏力。严重者每日尿量可达10000毫升，小便浑浊如膏，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，阳痿滑精，舌淡，脉细无力。可伴有呕吐、腹痛、口腔内有苹果气味等症状。此病严重患者易伴发肺结核、高血压、动脉硬化、白内障、皮肤疮疖等。
3、按中医学“消渴症”的内因分：
①肺胃燥热型：症见烦渴多饮，善饥形瘦，口干舌燥，舌边尖红，脉滑数。 ②肾阴亏损型：症见尿频清长，稍置后上有如浮脂，腰酸无力，口干，舌红，苔少，脉沉细数。
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③阴阳两虚型：症见尿频清长，尿上有如浮脂，面色黧黑，浮肿腹泻，阳痿，畏寒，舌淡，苔白，脉沉细无力。 二、糖尿病的诊断标准：
（1） 具有典型症状，空腹血糖126mg/dl(>7.0mmol/l)或餐后血糖≥200
mg/dl(11.1mmol/l)
（2） 没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl(>7.0mmol/l)或餐后血糖≥200
mg/dl(11.1mmol/l)应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。 （3） 没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl(>7.0mmol/l)或餐后血糖≥200
mg/dl(11.1mmol/l)，糖耐量实验2小时200mg/dl(>11.1mmol/l)者可以确诊为糖尿病。
糖耐量异常---------指的是血糖偏高但是不足以诊断为糖尿病,或有时高有时正常. 糖耐量降低的患者可吃天麦消渴胶囊.或益康胶囊
糖化血红蛋白-----实际上指的是被葡萄糖糖化了的血红蛋白(即血色素)，通过测定血液中糖化血红蛋白(HbA1c)的含量，可以反映一名糖尿病患者在以往几个月的时间内糖尿病控制状况的好坏。
血糖严格控制的患者(HbA1c＜8%)可使：视网膜病变下降76％；肾脏病变下降56％；神经系统病变下降60％；心血管病变下降41％；Hb1Ac每下降1％可导致微血管并发症下降35％。
三、糖尿病控制内容及目标
治疗达标的“金标准”:HbA1C<6.5%*作为糖尿病治疗达标的“金标准”,HbA1C的监测已成为国际上公认的糖尿病治疗措施中一个不可缺的成分。目前推荐糖尿病患者每3个月监测一次HbA1C。
*注:如果无法监测HbA1C,则可将空腹血糖<110 mg/dl (6.1 mmol/L)作为目标。
糖尿病心血管危险因素全面控制的内容及目标包括:HbA1c<6.5%; 血压<130/80 mmHg;低密度脂蛋白胆固醇<2.5 mmol/L;总胆固醇<2.3 mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇>1.0 mmol/L。
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糖尿病控制目标《中国糖尿病防治指南》
--------------------------------------------------------------------- 理想 良好 差
--------------------------------------------------------------------- 血糖（空腹） 4.4-6.1 ≤7.0 ＞7.0 （非空腹） 4.4-8.0 ≤10.0 ＞10.0
------------------------------------------------------------------- HbA1c（%） ＜6.5 6.5-7.5 ＞7.5
------------------------------------------------------------------- 血压（mmHg） 130/80 ＞130/80- ≥140/90 ＜140/90
------------------------------------------------------------------- TC胆固醇（mmol/L） ＜4.5 ≥4.5 ≥6.0
------------------------------------------------------------------- HDL-C高密度脂蛋白 ＞1.1 1.1-0.9 ＜0.9
------------------------------------------------------------------- LDL-C低密度脂蛋白 ＜2.6 2.6-3.30 ≥3.30
------------------------------------------------------------------- TG甘油三酯 ＜1.5 1.5-2.2 ≥2.2
------------------------------------------------------------------- BMI体重质量指数 （男）＜25 ＜27 ≥27 （ kg/m2） （女）＜24 ＜26
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四.常用治疗糖尿病的药物：
1. 口服降糖药：常用口服降糖药
化学名 格列本脲 格列吡嗪 格列齐特 格列喹酮 格列美脲 苯乙双胍 二甲双胍 阿卡波糖 伏格列波糖 瑞格列奈 那格列奈 每片剂量（mg) 剂量范围（mg/d) 2.5 5 80 30 1或2 25 250或500 50 0.2 2.5～15 2.5～30 80～320 30～180 1～8 25～75 500～2000 100～300 0.2～0.9 作用时间（h) 半衰期（h) 16～24 8～12 10～20 8 24 6～10 5～6 4～6 1.3 10～16 2～4 6～12 1.5 5 2～4 1.5～1.8 1 用药注意事项 低血糖 低血糖 低血糖 低血糖 低血糖 胃肠道反应，如酸性酸中毒 胃肠道反应 腹胀 腹胀 0.5或1.0或2.0 1～16 120 120～360 4
罗格列酮 吡格列酮 4 15 4～8 15～30 3～4 水肿，定期测转氨酶 1. 2.药物的分类
药物类别 磺脲类 药理作用 药物名称 服用方法 餐前半小时服用 备注 容易产生低血糖 刺激胰岛-细胞分泌格列本脲 胰岛素 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮 格列美脲 加强周围组织对糖的苯乙双胍 利用；抑制肝糖异生；二甲双胍 抑制肠道糖吸收 抑制食物多糖的分阿卡波糖 解，使糖的吸收相应伏格列波糖 减缓 促进胰岛素分泌 胰岛素增敏剂 双胍类 餐后服用 胃肠道反映：恶 心、呕吐、腹疼、腹泻、食欲下降等 @糖苷酶抑制剂 餐前即刻服用或与饭 胃肠道反映：腹胀腹同服 泻 瑞格列奈 噻唑烷二酮类 瑞格列奈（诺和龙） 餐前0～30分钟内 肝功能---92%在肝服用 脏代谢 罗格列酮（文迪雅） 餐前或进餐时服用 水肿、肝功能 磺脲类----胰岛素促泌剂。主要刺激胰岛ß细胞分泌胰岛素
– 与ß细胞膜上的SU受体特异性结合 – 使K＋通道关闭，膜电位改变
– Ca2+通道开启，胞内 Ca2+浓度升高，促使胰岛素分泌 • 胰外效应
– 减轻肝脏胰岛素抵抗 – 减轻外周(肌肉)胰岛素抵抗 • 饭前30分钟服药 磺脲类药物的适应症
• 胰岛β细胞仍旧有分泌胰岛素的功能，2型糖尿病患者注射胰岛素每日40单位以下，若少于20单位每日更有效。
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• 新诊断的非肥胖2型糖尿病患者，通过饮食、运动治疗后，血糖控制不满意
• 肝、肾功能正常者，如果有轻、中度肾功能不全患者应选用糖适平 磺脲类药物的禁忌症
• 1型糖尿病患者，因为对于1型糖尿病患者已经没有胰岛素分泌能力 • 严重肝、肾功能不全，糖尿病妊娠和哺乳期间
• 合并严重感染、创伤及大手术期间 ，糖尿病酮症、酮症酸中毒期间 • 对磺脲类药物过敏或出现明显副作用 磺脲类药物的不良反应 • 低血糖
– 诱发因素：进餐延迟、体力活动加剧、药物剂量过大
– 年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡 – 低血糖一般不严重，进食大多可缓解 • 胃肠道反应、水肿
• 体重增加、皮肤反映：瘙痒、少数病人发生皮疹、多形性红斑等 二甲双胍------- 二甲双胍的作用机理
• 增强机体对胰岛素的敏感性； • 加强外周组织对葡萄糖的摄取；
• 抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出，减少肠道葡萄糖吸收； • 不刺激胰岛素分泌；
• 增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI）；
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• 单独应用不引起低血糖。 双胍类药物分类 • 苯乙双胍 (降糖灵)
– 我国以往采用，目前已较少应用，应用不慎，可引起乳酸性酸中毒 • 二甲双胍（Metformin，二甲双胍，格华止等）
– 为目前国际、国内主要应用的双胍类 – 引起乳酸性酸中毒的机会较少，但仍应警惕
二甲双胍的适应症
• 2型糖尿病单独饮食治疗效果不满意；
– 尤其适合肥胖、血胰岛素水平偏高者 • 肥胖和非肥胖的2型糖尿病患者；
• 2型糖尿病患者单独适用磺脲类药物不能获得血糖满意控制的可联合应用；
• 1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定或2型糖尿病继发失效改用胰岛素治疗时，加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。 二甲双胍对血管保护作用 • 抗动脉粥样硬化作用 • 增强纤溶活性
• 降低对血小板凝集剂的敏感性
• 增加动脉血流量，减轻动物实验性心肌梗塞 • 可能有轻微降血压作用
• 减轻胰岛素抵抗对心血管的不良影响 二甲双胍的禁忌症
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• 出现过敏反应者；
• 肾功能减退，血清肌酐>1.4mg/dl； • 心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向； • 糖尿病酮症、酮症酸中毒；
• 伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时； • 妊娠、哺乳期。 二甲双胍的副作用
• 胃肠道反应：表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、腹痛 • 头痛、头晕，有金属味 • 乳酸酸中毒 二甲双胍的服用方法
• 从小剂量开始服用，每次250mg日剂量有效量最低500mg，最佳降低血糖剂量为1500mg,超过2000mg不降血糖，会增加肝肾负担。 • 日服2－3次，餐中或餐后马上服（可以避免胃肠道反应）
• 告知病人有可能出现消化道反应，经过一段时间后有可能减轻或消失； • 按需要逐渐调整剂量，每日以2000mg为度； • 老年人应酌情减量。 胰岛素增敏剂
胰岛素增敏剂的代表药物 • 罗格列酮 文迪雅 • 吡咯列酮
胰岛素增敏剂的作用机理
• 改善肌肉与脂肪组织对胰岛素的敏感性；
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• 减轻外周组织对胰岛素的抵抗； • 抑制肝糖原异生作用；
• 激活PPAR γ(过氧化物酶体增生激活受体γ)，PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；
• 促进外周组织由胰岛素刺激Glut 4介导的葡萄糖摄取作用。 罗格列酮的适应症
• 经饮食控制和锻炼治疗效果仍不满意的2型糖尿病患者；
• 可单独应用，也可与磺脲类或双胍类合用治疗单用磺脲类或双胍类血糖控制不佳的2型糖尿病患者。 罗格列酮的禁忌症
• 对本药过敏者，1型糖尿病患者 • 肾功能损害者
• 对孕妇及哺乳期妇女的效果尚不明确 罗格列酮的副作用
• 单独应用较少引起低血糖（＜2%）。
• 对肝脏影响：在治疗2型糖尿病的对比试验中，丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平升高的发生率大于正常3倍。
• 轻至中度浮肿及轻度贫血，皆为老年患者（≥65岁），较65岁以下者为多见。
罗格列酮的服药方法
• 起始用量为一日4mg，单次口服
• 经12周治疗后，如需要，本品可加量至一日8mg，一日1次或分2次服用
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• 半衰期约为3.64-3.78小时
• 与磺酰脲类合用，不明显增加后者引起低血糖的频率
• 与二甲双胍合用，不增加后者胃肠道反应的发生率，不增加血浆乳酸浓度
α-葡萄糖苷酶抑制(餐后血糖调节剂) α-葡萄糖苷酶抑制剂的代表药物
• 阿卡波糖(Acarbose)，拜唐苹，每片50mg • 伏格列波糖(Voglibose)，倍欣，每片0.2mg α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理
• 抑制α葡萄糖苷酶，使淀粉类物质和蔗糖分解为葡萄糖的速度减慢 • 延缓肠道碳水化合物的吸收
• 降低餐后高血糖，减轻餐后高血糖对β细胞的刺激作用 • 增加胰岛素敏感性 α-葡萄糖苷酶抑制剂的适应症
• 用于2型糖尿病治疗，餐后血糖高
• 可单独应用，也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗 效，改善以上二类药物的效果(UKPDS证明)
• 对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用α-葡萄糖苷酶抑制剂，可改善血糖控制，但二者应减量，并注意低血糖的发生 α-葡萄糖苷酶抑制剂的禁忌症
• 18岁以下儿童；对此药呈过敏反应； • 患肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等； • 肾功能减退，血清肌酐>2.0mg/dl；肝硬化；
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• 糖尿病伴急性并发症或处于感染、创伤、手术等应激状态； • 营养不良、缺铁性贫血；妊娠、哺乳；
• 合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱α葡萄糖苷酶抑制的效果。 α-葡萄糖苷酶抑制剂的副作用
• 主要副作用为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进、排气增多；
• 经数周后，小肠中、下段α－葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收， 不到达结肠， 消化道反应即减轻、 消失。 α-葡萄糖苷酶抑制剂的服药方法
• 从小剂量开始，缓慢增加剂量；通常1天3次1次50mg，最大剂量1天可达600mg.
• 在就餐时，在吃第一口饭的同时嚼碎服下，如不吃主食则不服药，过早或过迟服药降低效果； • 老年人用量酌减
餐时血糖调节剂(胰岛素促分泌剂) 餐时血糖调节剂的代表药物
• 瑞格列奈（Repaglinide, Novonorm, 诺和龙,孚来迪） • 那格列奈（Nateglinide, Starlix, 唐力） 瑞格列奈(诺和龙)的作用机理
• 为苯甲酸衍生物，刺激胰岛β细胞（与磺脲类药物作用位点不同）释放胰岛素，使血糖水平快速降低
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• 降糖作用快于磺脲类药物，因此在进餐时服药即可，不必在进餐前30min服药
• 瑞格列奈通过与不同的受体结合以关闭β细胞膜中ATP-依赖性钾通道，使β细胞去极化，打开钙通道，使钙的流入增加。此过程诱导β细胞分泌胰岛素。
瑞格列奈(诺和龙)的药代动力学
瑞格列奈经胃肠道快速吸收，服药后1小时内血浆药物浓度达峰值，然后血浆浓度迅速下降，4-6小时内被清除。血浆半衰期约为1小时。 瑞格列奈(诺和龙)的服用方法
推荐起始剂量为1 mg/次，最大推荐单次剂量为4 mg，进餐时服用，但每日最大剂量不应超过16 mg 瑞格列奈(诺和龙)的适应症
• 用于饮食控制及运动锻炼不能有效控制血糖的2型糖尿病患者； • 瑞格列奈片可与二甲双胍合同，与各自单独使用相比，二者合用对控制血糖有协同作用。
瑞格列奈(诺和龙)的禁忌症
• 对本品过敏者；1型糖尿病患者；糖尿病酮症酸中毒患者；
• 妊娠或哺乳妇女；12岁以下儿童；严重肾功能或肝功能不全的患者； 本药主要由P450 (CYP3A4)诱导剂代谢，CYP3A4抑制剂如酮康唑、伊曲康唑、红霉素、氟康唑及米比法地尔可能增加本药的血浆水平；而CYP3A4低血糖，通常较轻微，通过给予碳水化合物较易纠正，若较严重，可输入葡萄糖； 瑞格列奈(诺和龙)的副作用
• 视觉异常，血糖水平的改变可导致暂时性视觉异常，尤其是在治疗开始时。
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• 胃肠道反应，临床试验中有报告发生胃肠道反应，如腹痛、腹泻、恶心、呕吐和便秘。
• 肝酶系统，个别病例报告用瑞格列奈片治疗期间肝功酶指标升高。 • 过敏反应，如瘙痒、发红、荨麻疹等。
• 诱导剂如利福平或苯妥英可能减低本药的血浆水平。 铬：人体糖代谢的“中介”
铬是胰岛素发挥降糖作用必须的元素，其作用机制主要是促使胰岛素与胰岛素受体结合，发挥降糖作用。可以说，没有铬的参与，胰岛素就不可能工作； 铬还可以直接作用与葡萄糖代谢中，增加糖的作用，从而降低血糖； 另外铬还与脂代谢、蛋白代谢有关。动物实验表明，常常食用含铬量高的食物的动物，其高血压、高血脂、动脉硬化发生率显著降低。这对防治糖尿病并发症的意义也是十分重大的。
值得注意的是：糖尿病患者消耗损失的铬是正常人的2—3倍，但却得不到及时补充。因此，“补铬”更是糖尿病人的重要任务！
补充铬，最好选用有机铬，常见的有机铬有吡啶甲酸铬、烟酸铬、高铬酵母等
五、糖尿病的“五驾马车”治疗方案
糖尿病的治疗和康复包括五个方面：对病人和家属进行教育：控制饮食；运动治疗；合理用药；自我监测，被称为―五驾马车‖ ⑴、对病人和患者家属进行健康教育。
调整患者及其家属的心理状态，使其认识患糖尿病在一定程度上控制饮食，少吃含糖量高的食品，应食高纤维素食品，而决非极度限制饮食，平时应定时、定量进食。而且糖尿病并非不可治愈的顽症，只要
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合理用药、控制饮食，病情会得到很好的控制，不会严重影响工作和生活。
（2）、积极配合治疗
1、 对糖尿病患者要使血糖达标，如同时有高血压、高血脂、高粘血症
者同时控制血压、降血脂、改善微循环，以减少慢性并发症的发生率。
2、 早期积极控制血糖达到理想水平，因为高血糖是微血管和大血管病
变的独立因素；否则易导致冠心病、脑卒中、视网膜病变、肾病等慢性并发症。
3、 认真控制肥胖、高血压、脂代谢紊乱、吸烟、酗酒等危险因素，防
止诱发糖尿病。
（3）控制饮食：饮食治疗是基础治疗，应严格长期执行。糖尿病患者应
控制一日摄入的总热量约在2100--2400千卡之间。即每日约需吃粮食250克，牛奶250毫升，鸡蛋1个，各种瘦肉（按生肉计）共100克，豆制品50克，叶类蔬菜750克，其他蔬菜250克炒菜用植物油1.5~2匙。各种粮食及副食可根据产热量及营养成分进行交换以提高病人生活质量。
（4）适量运动：适当运动可使糖尿病患者和血糖轻度下降，心功能有所
提高，体重减速轻，改善体力。运动方式可以自选，如快走、慢跑、踏车、上坡等。体育锻炼宜在餐后1~2小时开始，饭前锻炼容易造成低血糖。运动要在医生指导下进行，运动量要个体化，因人而异。
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运动纳入日常生活中，每日1次或每周至少训练3天，每天1次。调整饮食和胰岛素，严禁在空腹时进行运动，防止出现低血糖。合并低血糖者进行运动要予以个别保护，预防创伤和残疾的发生。
（5）自我监测：自我监测的主要内容包括：血糖和尿糖，还应做体重、血压、饮食用量及用药情况的记录。监测以血糖为最佳，在无条件做血糖时，也可用测尿糖方法。
六、血糖的来龙去脉：
人体所需能量的70%来源于糖，糖尿病患者必须了解血糖的来龙去脉，因为这关系到血糖高低问题。
1、血糖是指血液中的葡萄糖，血液中葡萄糖以外的糖类及血液以外的糖类均不能称之为血糖。
2、血糖的来源：①由食物消化吸收而来。②由肝脏内储存的糖原分解而来。③由脂肪和蛋白质转化而来。
3、血糖的去处：①氧化转变为能量，供人消耗。②转化为糖原储存于肝脏和肌肉中。③转化为脂肪和蛋白质等营养成分加以储存。
4、人体调节血糖的重要器官：①肝脏：通过储存和释放葡萄糖来调节血糖。②神经系统：通过对进食，对糖类的摄取、消化、利用、储存的影响来调节血糖，也能通过内分泌系统间接影响血糖。③内分泌系统：分泌多种激素调节血糖。
肝脏、神经和内分泌共同合作，维持血糖的稳定。
七、2型糖尿病患者联合用药降糖方案选择
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1.新发病例的联合用药：新诊断的2型糖尿病患者一开始可单药治疗也可联合用药治疗。如用单药治疗，剂量增大至最大剂量80%左右仍未能达标者应及早联合用2～3种口服药物治疗。如效果仍不理想，可睡前加用小剂量中效胰岛素。如患者B细胞已显著减退或肝肾功能损害者则只能用胰岛素治疗。 2.联合用药的方法：如将胰岛素促泌剂(磺脲类及格列奈类)归为一类，与其他种类的降糖药物均可联合应用。 3.对联合用药组成的评价
①磺脲类与二甲双胍联用 这是应用最早、最常用的方法，费用较低，血浆胰岛素不会上升过高，无论先用二甲双胍或磺脲类，效果不佳联合应用另一类均可使血糖下降。
②非磺脲类胰岛素促泌剂与增敏剂联合 可从作用机制上发挥各自优势，降糖效果也相应增强，如格列奈类可控制餐后高血糖，二甲双胍可使空腹血糖进一步下降。
③α糖苷酶抑制剂与其他药物联合 α糖苷酶抑制剂的作用机制有别于其他降糖药物，既不促胰岛素分泌，又非直接针对胰岛素抵抗，而是通过延缓碳水化合物的吸收而减轻餐后高血糖，对各类其他药物均起互补作用，对以碳水化合物为主要饮食成分者(如中国人)效果较佳。
④胰岛素与口服降糖药联合应用 在联用口服降糖药仍未能达标时，可加用胰岛素，如睡前加用中效胰岛素。或以胰岛素取代某一药物，如取代磺脲类，与二甲双胍联用。胰岛素与磺脲类联用也可以，如晚上用磺脲类缓释片或控释
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片，白天加用餐前胰岛素或预混胰岛素，可减少胰岛素的用量。胰岛素也可与噻唑烷二酮类联用，但要注意两者都可能有水钠潴留的不良反应。
⑤二甲双胍与噻唑烷二酮类联合应用 两者虽均属胰岛素增敏剂，但因作用环节与机制迥异，联合应用可加强疗效，减少不良反应。
此外，当有严重并发症，如酮症酸中毒、糖尿病肾病晚期的2型糖尿病患者，必须用胰岛素治疗。糖尿病最终死亡的原因主要是心脑血管并发症，所以糖尿病的治疗不仅仅是控制血糖，而且需全面控制心血管危险因子，如血脂异常、高血压、肥胖、高血黏及慢性炎症状态等，方能取得较好的效果。 八、哪些药物与磺脲类药物有协同和拮抗作用
在应用磺脲类药物治疗糖尿病，并同时服用其它药物时，要注意其它药物对磺脲类药物降糖作用的加强和对抗作用。 加强磺脲类降糖作用的药物有以下几种：
1、解热镇痛药 如保泰松、阿斯匹林、巴比妥类等，此类药物可抑制肝脏中的酶，使磺脲类药物分解代谢受阻，生物作用时间延长。另外，阿斯匹林可阻碍氯磺丙脲从尿中排出，从而使血中氯磺丙脲水平升高，这样可加强其降糖作用。但是，在一般应用小剂量阿斯匹林时不会产生很大影响，只有在治疗风湿热大剂量应用阿斯匹林时，才会加强氯磺丙脲的降血糖作用。
2、磺胺类药 如磺胺甲基异恶唑、磺胺嘧啶、磺胺苯吡唑等。由于此类药物能与第一代磺脲类降血糖药物浓度增高，因而使其降血糖的作用增强，但对第三代磺脲类药则无此作用。
3、其他药物 如丙磺舒、土霉素、异烟肼、对氨水杨酸钠、双香豆素等亦有加强磺脲类药降血糖的作用。
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对抗磺脲类降糖作用的药物有以下几种：
1、肾上腺皮质激素 此类激素大剂量时可以使糖耐量减低或促使隐性糖尿病患者转化为显性糖尿病，或使临床糖尿病的病情加重。这是由于肾上腺皮质激素能使肝糖输出增多，并抑制周围组织对糖的利用。
2、利尿剂 如双氢克尿塞、速尿等，此类药物有明显的排钾作用，导致细胞内及细胞外低钾，进而引起胰岛功能减退。
3、雌激素及口服避孕药 此类药对抗磺脲类药降血糖作用的机理尚不完全清楚。可能是由于该类药使周围组织对胰岛素的抵抗增强。
4、肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素等 此类药可抑制胰岛家分泌及促进肝糖输出，所以可使糖尿病病情加重。
若糖尿病患者因合并其它疾病需服用上述药物时，要随时调整降糖药的剂量，以便使血糖保持在相对稳定的水平。
影响血糖的诸多因素
●主食— 食量过大，精细食物为主，品种单一，食物的―血糖指数‖（GI）高。 ●副食— 油脂类（动物油、食油、花生、瓜子、豆粒、核桃等坚果类）、高胆固醇类食物（动物脑、孵黄、内脏）、肉类、海鲜吃的太多。
●糖果类— 白糖、红糖、冰糖、糖稀（麦芽糖）、蜂蜜以及普通糕点。 ●水果— 果脯类（干、鲜果脯）、蜜饯、柿饼、葡萄干、干枣、香蕉等，以及在血糖超过8mmol/L时食用较多水果。
●普通稀饭— 大米及小米稀饭、各种粮食粥类及其面粉粥等。
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●块根类食品— 如地瓜、土豆、毛芋头、藕、萝卜等。 ●淀粉及其制品— 各种淀粉、粉条、粉丝、粉皮、凉粉等。 ●随意加餐— 总量超过总热量需求。
●食盐类— 炒菜放盐太多，食用腌制品及含盐制品过多。
●饮酒— 各种酒类热量高，特别是白酒。饮酒后常常致血糖先低后高。 ●食物的烹调方法：油炸、煎烤及膨化、精细化加工的食物过多。 [附]影响血糖的其他因素 运动：运动、体力劳动量太少； 吸烟；失眠；
心理因素： 情绪不稳定 精神创伤
天气因素：天气变冷时，你身体会分泌对抗胰岛素作用的肾上腺素；炎暑时身体的水分被大量蒸发，血液浓 缩，相对血糖浓度升高；
疾病：各种应激性因素和疾病— 感染、发热、外伤、手术、月经来潮、急性心脑血管病等多种慢性疾病；
药物因素 降糖药停用、减量不合理；
便秘：长期便秘，导致代谢紊乱，血液循环不利，影响血糖。 喝水：饮水不足，导致代谢失衡，影响血糖升高。
使用不宜与降糖药同时使用的药物— 双香豆素、保泰松、磺胺类、乙醇（各种酒类）、双氢克尿噻、心得安（β受体阻滞剂）。胰岛素不宜与利血平合用。
升糖的药物：胰升血糖素类、诺和生、激素类等。
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糖尿病的用药知识
一、初诊糖尿病患者治疗的选择：
糖化血红蛋白＜7%----单纯饮食运动3个月（该措施可使HBA1c↓1%） 糖化血红蛋白在7.0-8.5%----单药治疗(单药治疗可使HBA1c↓1-1.5%) 糖化血红蛋白在8.5-10%---口服药物联合治疗(联合治疗可使HBA1c↓3-4%) 糖化血红蛋白＞10%----胰岛素治疗(胰岛素治疗可使HBA1c↓＞5%) (也有学者主张,糖化血红蛋白＞7.5%,就用胰岛素治疗。) 此外、空腹血糖也是判断是否应用胰岛素治疗的一个标准 胖--------空腹血糖＞15mmol/l,考虑胰岛素治疗 瘦--------空腹血糖＞13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗 ---------------------------------------------------------------- 二、糖尿病患者出现肾功受损的情况时可以使用的药物 1、胰岛素
2、磺脲类当中的糖适平（格列喹酮） 3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；
4、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%）； 5、噻唑烷二酮类 6、双胍类不能使用
---------------------------------------------------------------- 三、糖尿病患者出现肝功受损的情况时可以使用的药物 1、胰岛素
2、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平
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谨慎使用（吸收率7%-8%）；
3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；
4、若为肥胖、高脂血症引起的肝酶↑，可以在监测肝功的情况应用双胍类及噻唑烷二酮类；
5、肝功不全磺脲类及噻唑烷二酮类是禁忌。 ----------------------------------------------------------------
四、血脂↑HDL↓选用双胍类、噻唑烷二酮类、α糖苷酶抑制剂。 ---------------------------------------------------------------- 五、噻唑烷二酮类药物（TZD）应用注意事项：
1、贫血的患者，女性HGB＜10 g/l，男性HGB＜11 g/l，不得使用。 2、转氨酶＞100，谨慎使用（在高脂血症、脂肪肝等代谢性因素引起的转氨酶 升高的情况下，可以在监测肝功的情况应用该药）。 3、心功能Ⅱ级或更差的情况避免使用； 4、水肿的患者应谨慎使用。
---------------------------------------------------------------- 六、有关糖尿病病人使用胰岛素的一些经验： 1、对初始使用胰岛素的病人胰岛素剂量估计 全天总剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）× 2 如果保守一些可以≈ （空腹血糖mmol/l × 2）× 2/3
2、睡前中效胰岛素的剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）一般剂量都≥8u， 3、胰岛素降糖作用观察（经验）：大概是1u胰岛素使血糖下降1 mmol/l上下，当然还要具体问题具体分析。 ----------------------------------------------------------------
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七、临床上哪些病人考虑撤停胰岛素： 1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症； 2、每日胰岛素总量＜24u，血糖控制达标；
3、评价β细胞功能尚好，通过C肽或有的是水平判断（包括空腹及餐后） 4、β细胞抗体阴性，排除成人隐匿型自身免疫性糖尿病（LADA）及Ⅰ型糖尿病。
撤停方法参考：
先撤12u-----由口服药物替代，此时仍保留12u胰岛素
三天后再撤12u胰岛素------据血糖情况加用不同种类的口服降糖药 临床经验：
降糖作用比较-------4-6u胰岛素≈1片口服降糖药物
====================================================================== 附1：常用口服降糖药
片剂量 剂量范围 作用时间 半衰期 用药注意事项 mg (mg/d) h h 250 二甲双胍 500 格列吡嗪 5 格列美脲 1或2 瑞格列奈 0.5
化学名 或 500-2000 5-6 1.5-1.8 胃肠道反应 2.5-30 1-8 1-16 8-12 24 4-6 22
2-4 5 1 可发生低血糖 可发生低血糖 那格列奈 120 120-360 1.3 水肿，定期测转氨 罗格列酮 4 4-8 3-4 酶 伏格列波 0.2 糖 阿卡波糖 50 100-300 腹胀 0.2-0.9 腹胀 ---------------------------------------------------------------- 附2：常用胰岛素制剂及其作用特点
起效时间 峰值时间 有效作用时间 药效持续间 胰岛素制剂 h 超短效胰岛素类似物 0.25-0.5 (IA) 短效胰岛素（RI） 中效胰岛素(NPH) 长效胰岛素(PZI) 甘精胰岛素(Glargine) 预混胰岛素： 0.5-1 2-4 4-6 1-2 2-3 6-10 10-16 24 双峰 双峰 3-6 10-16 8-20 24 10-16 10-16 6-8 14-18 20-24 14-18 14-18 0.5-1.5 3-4 4-6 h h h 70/30(70%NPH/30%RI) 0.5-1 50/50(50%NPH/50%RI) 0.5-1 糖尿病并发症 1、急性并发症 ----- 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性
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酸中毒 糖尿病低血糖症
糖尿病合并感染：发病率高，两者互为因果，必须兼治。常见感染包
括呼吸感染和肺结核、泌尿系感染和皮肤感染。
糖尿病高渗性综合症：多发生于中老年，半数无糖尿病史，临床表现包括脱水严重，有时可因偏瘫、昏迷等临床表现而被误诊为脑血管意外，死亡率高达50%。
乳酸性酸中毒：患者多有心、肝、肾脏疾病史，或休克、有感染、缺
氧、饮酒、大量服用降糖灵史，症状不特异，死亡率高。
2、慢性并发症------1. 微血管病变：视网膜病变、周围神经病变、肾病变
2. 大血管病变：心脑血管病变、下肢血管病变
A、大血管并发症
（1）脑血管：患病率比非糖尿病者高3倍，是糖尿病患者残废或早亡的主要原因，其中堵塞性脑血管疾病多见；
（2）心血管：患者病率比非糖尿病者高3倍，是糖尿病患者早亡的主要原因，以冠心病较为多见。临床特点包括冠心病发病率高而且发病时间早，女性糖尿病的心血管病变发生率增高更为明显，无痛性心肌梗塞 等非典型性临床表现多见等等；
（3）下肢血管：患病率比非糖尿病者高5倍，糖尿病下肢血管病变造成截肢者要比非糖尿病患者多10倍以上，是引起糖尿病患者肢体残废的主要原因。 B、微血管并发症
（1）肾脏：患病率尿毒症比非糖尿病者高17倍，是糖尿病，特别是Ⅰ型糖尿病患者早亡的主要原因。患者可有蛋白尿、高血压、浮肿等表现，晚期则发生肾功能不全；
（2）眼底：双目失明比非糖尿病者高25倍，是糖尿病患者残废的主要原因之
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一。
(3)、神经并发症：
a感觉神经：疼痛、麻木、感觉过敏；
b运动神经：可见单神经麻痹引起的运动障碍，局部肌肉可萎缩； c植物神经：出汗异常、血压及心率变化、尿失禁或尿潴留、腹泻或便秘以及阳痿等。
流行病学研究表明： 1 型糖尿病患者在最初 2 年内发生糖尿病视网膜病变占 2% ，15 年以上糖尿病视网膜病变发病率高达 98%， 2 型糖尿病患者 20 年以后，使用胰岛素或不使用胰岛素病人的糖尿病视网膜病变发病率分别为 60% 和 84%早期视网膜病变可出现为出血、水肿、微血管瘤、渗出等背景性改变，晚期则出现新生血管的增殖性病变，此期病变往往不可逆，是导致糖尿病患者失明的重要原因。虽然血糖控制得好可以延缓、减轻糖尿病视网膜病变的发展，但是不能阻止糖尿病视网膜病变的发展。
3、糖尿病：存在胰岛素抗体时，只有用C肽检测来了解胰岛B细胞功能。
胰岛素抵抗-----是指正常数量的胰岛素不足以产生对脂肪细胞, 肌肉细胞和肝细胞的正常的胰岛素响应的状况. 在脂肪细胞内, 胰岛素抗性导致储存的甘油三酸酯的水解, 进而提高血浆内自由脂肪酸的含量. 在肌肉细胞内, 胰岛素抗性降低葡萄糖的吸收; 而在肝细胞内, 降低葡萄糖的储备, 两者共同导致血糖含量的提高. 胰岛素抗性引起的血浆中高胰岛素和高糖含量经常导致代谢综合征和2
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型糖尿病.
注射用降糖药：
当2型糖尿病患者经饮食、运动治疗、口服降糖药治疗失败或病程长、胰岛β-细胞功能衰减，已发生明显的糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足或严重的神经病变等并发症以及发生应激情况如感染、手术或其他急性疾病时应改用胰岛索。在空腹血糖较高时也应考虑应用胰岛素。总之，适时应用胰岛素治疗可减少糖尿病患者的微血管并发症的发生和发展，改善糖尿病病人的生活质量和延长病人的生命。常用短效加中(长)短合用，或用预混胰岛素(30r或50r)每日早、晚两次，根据每餐前血糖和餐后2小时血糖调节胰岛素用量，使全天血糖的平均水平<8．3mmol，4(150mg／dl，hba1c<7％，可采用强化胰岛素治疗即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。目前使用的诺和灵胰岛素笔注射方便快捷，监测4次血糖或?个时点的血糖，使血糖达正常水平。也可合用降糖药物二甲双胍等，如合用二甲双胍可减少胰岛素用量的25％。胰岛素治疗的主要并发症为低血糖，严重时可致命，并造成中枢神经系统的损害，应严格控制用量，注意监测血糖。另外，近期出现的胰岛素泵可将人体所需基础胰岛素及进食后所需胰岛素按所设定的量以每小时为时间单元均匀给予，使患者随时保持正常范围血糖，是胰岛素治疗的患者的一大变革，但价格昂贵，适用范围较小。
(1) 胰岛素作用特点：
胰岛素注射后作用时间（小时）开始、最强、持续 类别速效胰岛素0.5～1、、2～4、6～8
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中效胰岛素，3～4、8～12、18～24 长效胰岛素，3～4、]14～20、24～36
(2) 胰岛素分类：药物类别、作用类别、商品名、 动物胰岛素
短效（RI），常规胰岛素；中效（NPH），低精蛋白锌胰岛素；长效（PZI），精蛋白锌胰岛素 人胰岛素
短效，诺和灵R优泌林R；中效，诺和灵R优泌林N
预混，诺和灵30R（70%中效+30%短效）、诺和灵50R（50%中效+50%短效）、优泌林70/30（70%中效+30%短效）
C肽的测定，有助于糖尿病的临床分型，胰岛细胞瘤的诊断及判断胰岛素瘤手术效果，判定患者的胰岛β细胞功能，鉴别低血糖的原因等。
测定血清C肽的水平可以了解胰岛的分泌、代谢和胰岛B细胞的储备功能。
【临床意义】：常与胰岛素和OGTT（口服葡萄糖耐量测定）同时测定。 1、低血糖：⑴糖尿病伴胰岛B细胞瘤患者，血清胰岛与C肽浓度均升高；⑵外源性胰岛素过量所致低血糖患者，则血清胰岛素升高，而C肽降低；⑶胰岛B细胞瘤术后，血清C肽仍高，提示肿瘤未完全初切除或有复发。
2、肝硬化：血清C肽升高，C肽/胰岛素比值降低。
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