210国道榆林城区过境一级公路
模 板 检 查 表
合同段 先张06表
工程名称 施工部位 检查项目 长 模板内部尺寸 （mm） 宽（直径） 高 顺直度或坡度（%） 模板相邻两板表面的高低差（mm） 模板表面平整度（mm） 预埋件中心线位置（mm） 预留孔洞中心线位置（mm） 预留孔洞截面内部尺寸（mm） 接缝处理方式 检查结论： 签名： 年 月 日 质检
主管 规定值或 允许偏差 （mm） 设计值 施工日期 检查日期 实测值或实测偏差值
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