门诊病历书写范文

门诊病历书写范文

【篇一,门诊病历书写范文】

门,急,诊病历的写法

门,急,诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单,检验报告,、医学影像学资料等。

1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。

2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征,阳性体征、必要的阴性体征,、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或

1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如”发热待诊,查,”等,

4、急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5、门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。

6、首诊科室接诊医生必须书写门,急,诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门,急,诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。

7、实习医师书写的门,急,诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名,xxx性别,男年龄,45岁民族,汉职业,干部住址,xx市xx巷xx号科别,普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年,加重3个月。

自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。

过去健康,无肝病及胃病史。

体检,p75次,min,BP1XX年xx月xx日

病史同前,服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检,巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。

大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理,

1、雷尼替丁0.lSBidx14d

2、胃复安lOmgTidX14d

3、构椽酸秘钾l2OmgTidX14d

【篇二,妇科门诊病历书写范文】

姓名,罗珊性别,女出生日期,1975年10月25日家庭地址,*******

过敏史,未发现

时间,XX年11月25日

主诉,停经38天

现病史,lmp,09.10.16停经38天自测尿液妊娠试验, ,

既往史,体健

月经史,144-5/28-30量中等痛经, ,末次月经,09.10.16

婚育史,1-0-2-1末孕药流工具避孕

家族史,无特殊

体健,外阴,已婚式

阴道,畅,分泌物量中,乳白

宫颈,颈光,轻度糜烂,宫口可见一赘生物约绿豆大

宫体,前位,质中,举痛,-,

双附件未及

初步诊断,早孕

处理,B超,孕80天左右,

腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25病史同前lmp,09.10.16停经68天阴道瘙痒尿妊, ,

PE,外阴,,-)

阴道,畅,分泌物量少,略黄

宫颈,轻糜,宫壁粗糙,肥大

宫体,前位,质中,举痛,-,

双附件未及

白带Rt,细35%三度6,4

IMP,早孕

阴道炎

R/,克霉唑阴道片栓塞qd*7

B超

腹痛、出血随诊

李**家族史,无特殊

体健,外阴,已婚式

阴道,畅,分泌物量中,乳白

宫颈,颈光,轻度糜烂,宫口可见一赘生物约绿豆大

宫体,前位,质中,举痛,-,

双附件未及

初步诊断,早孕

处理,B超,孕80天左右,

腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25病史同前lmp,09.10.16停经68天阴道瘙痒尿

妊, ,

PE,外阴,,-)

阴道,畅,分泌物量少,略黄

宫颈,轻糜,宫壁粗糙,肥大

宫体,前位,质中,举痛,-,

双附件未及

白带Rt,细35%三度6,4

IMP,早孕

阴道炎

R/,克霉唑阴道片栓塞qd*7

B超

腹痛、出血随诊

李**