鲁 ZX — 057 — 单位（子单位） 工程名称 施工单位 分包单位 施工依据 验收项目 1 材料质量 设计要求及 规范规定 第5.5.9条 第5.5.10条 第5.5.11条 第5.5.12条 设计要求 第5.5.14条 最小/实际 抽样数量 专业工长： 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制 分部（子分部） 工程名称 项目负责人 分包单位项目 负责人 验收依据 分项工程 名称 检验批容量 检验批部位 《建筑地面工程施工质量验收规范》GB50209-2010 检查 检查记录 结果 拌合物铺设时材料质主2 量规定 控项3 面层的厚度、强度等目 级、耐磨性能 4 1 2 面层与基层（或下一层）结合 面层表面坡度 面层表面质量 一3 踢脚线与柱、墙面结合 第5.5.15条 般项表面平整度 4mm 允目 许4 踢脚线上口平直 4mm 偏差 缝格平直 3mm 施工单位 检查结果 监理（建设）单位 验收结论
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