７０ 内蒙古中医药 直观方面优于ｃ形臂透视１５，６１。 颗粒２０ｇ、狗脊颗粒１０ｇ、五加皮颗粒ｌＯｇ、桑寄生颗粒ｌＯｇ、泽兰颗粒 因此在精确、腰椎间盘突出症在中医学中被认为是“痹症”范畴，风寒湿邪侵 １５ｇ．红花颗粒ｌＯｇ、鸡血藤颗粒ｌＯｇ、自然铜颗粒ｌ０ｇ、伸筋草颗粒１０ｇ等 长期劳损可使腰部气血瘀滞，经脉不通，气血运行不畅而 组方而成）。用法：开水冲服，１剂，ｄ，早晚分次服用，持续服用１个月。 袭或外伤，发病机制为“寒湿阻滞、气滞血瘀，经脉受阻”，治疗以祛风胜 ２．３疗效评定标准：治愈：腰腿痛症状完全或接近消失，直腿抬高试验 发病，活血化瘀、舒通经脉为原则。我科采用的通络舒筋颗粒正是基于 可达８５ｏ，工作能力及腰椎承受强度可恢复正常水平；好转：部分症状 湿、方中鸡血藤活血通络舒筋，五加皮、桑寄生、狗 消失，腰腿痛的各种症状明显减轻，直腿抬高试验可抬高的角度较治 这样的治疗原则所设：强筋壮腰，泽兰、红花散瘀止痛，自然铜破血续筋，伸筋 疗前显著改善，已经可以完成较轻强度的工作；无效：症状未见明显 脊祛风化湿、草祛风湿、通经络、舒筋脉，香附善行，行气止痛［７１，调和诸药全方共奏 减轻，不能从事任何强度的工作。治愈率加好转率为有效率 。 祛风胜湿、活血化瘀、舒通经脉之效。 ３结果 通过上述临床观察，微创介入注射胶原酶并口服通络舒筋颗粒 本组２９例，治愈１５例，好转１２例、无效２例，总有效率９３．１％。 不失为治疗腰椎间盘突出症有效方法之一。 ４讨论 腰椎间盘纤维环中胶原蛋白含量为５０％～６Ｏ％，髓核中胶原蛋白 参考文献 １］陈艳红，柯娟，陈长江．药酒内服配合电动牵引治疗腰椎间盘突出症 含量为１５％一２０％。胶原酶是一种有催化作用的高度特异性生物催化 ｆ剂，能作用于胶原组织的酶。胶原酶溶液不破坏正常组织细胞和神经 １７２例 ．中国中医急症，２００９，１８（１）：１３１． 细胞，它能在正常的生理环境和酸碱度下分解胶原纤维，使其降解为 【２］胡有谷．腰椎问盘突出症【Ｍ］ ３版，北京：人民卫生出版社，１９８５： 氨基酸并被血浆吸收，从而消除椎问盘突出物对神经根、硬膜囊的压 ２４８－２４９．３】张洪新，王执民，刘毅勇，等．胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症疗 迫和刺激从而达到治疗效果日。国内有学者通过人体体外胶原酶溶解 『试验，证实胶原酶能迅速、有选择性地将髓核和纤维环中的胶原组织 效与影像表现的关系［Ｊ１．４ｉ＇－ｘ．￣射学杂志，２００３，１２（６）：４３９． 溶解，对血管和其他组织没有损伤 。近年来，随着微创穿刺技术及理 念的快速发展，微小的创伤加上满意的治疗效果逐步得到了广大患 者的认同。当然微创介入需要依赖影像学仪器定位引导，摒弃传统的 Ｃ形臂透视，避免医护人员被射线照射、误伤血管、神经等缺点。采用 在ＣＴ引导下行微创介入胶原酶溶解术，我们认为，ＣＴ引导具有多方 面的优势：ＣＴ引导技术能更准确和直观地显示穿刺针的位置，可避免 盲目及反复操作，对穿刺成功具有重要意义，能准确地将胶原酶注射 到突出物处，使突出的髓核处有较高的药物浓度，提高了治疗效果， 【４］袁海军，杜成元，等．ｃＴ导引下椎间盘内外臭氧消融术联合盘外胶 原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症ｆＪ１．吉林医学，２０１３，３４（５）：８８０—８８２． 例【Ｊ］．中国药业，２０１４，２３（２１）：９８—９９． 『５１侯军奎，杨长波．ＣＴ引导下靶位注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症３６ ［６］刘义康，吉六舟，李洪涛，等．ｃＴ介入注射臭氧、胶原酶治疗腰椎间 盘突出症疗效分析【Ｊ】．医学临床，２０１３，３４（２）：７０—７１． ｆ７】徐军辉，姚先杰，胡克保．通络伸筋丹治疗腰椎间盘突出症４７例『Ｊ１． 内蒙古中医药，２０１５，２４：５—６． 浅述中西医结合治疗腹腔术后粘连性肠梗阻△ 王雷贺燕丽王红 （天津中医药大学第二附属医院天津３００１５０） 摘要：粘连性肠梗阻是在外科腹部术后常见的急腹症之一，一般临床上肠梗阻分为血运性肠梗阻、动力性肠梗阻、机械性肠梗阻，但在外 科腹腔术后粘连性肠梗阻以机械性的粘连性肠梗阻最为多见。临床上有腹痛与反复呕吐、吐出物为黄绿色液体或胃内容物，术后患者停止 排气排便等症状，腹部有时可见肠型，患者腹部有压痛，甚至反跳痛及肌紧张的体征，腹部叩诊鼓音，听诊可听到高调亢进肠呜音；Ｘ线立位 腹部平片可见肠管气液平面。西医治疗肠梗阻以手术为主，保守治疗方法有胃肠减压、灌肠、肠外营养支持等。肠梗阻在中医中属于“肠结” 范畴。中西医结合治疗腹腔术后粘连性肠梗阻是在抗感染，维持酸碱平衡、水电解质平衡，营养支持的同时，加以中药攻下通里，针灸活血 行气，使术后粘连性肠梗阻的治疗取得了较好的疗效，减少二次手术形成再次粘连性肠梗阻的风险。 关键词：腹腔术后粘连性肠梗阻；中西医结合治疗 中图分类号：Ｒ５７４．２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—０９７９（２０１７）０３—００７０—０２ 粘连性肠梗阻是患者腹部手术后常见并发症之一Ⅲ，常发生在腹 １．１腹腔镜治疗：腹腔镜手术具有体外操作和微创的优点，对腹腔内 部手术创伤后，也可以发生在腹腔内炎症感染之后，由肠壁水肿和渗 出形成肠梗阻，粘连性肠梗阻发生率占各类梗阻２０％～４０％ｔ２１。粘连性 肠梗阻可以是单纯性梗阻，也可以是绞窄性梗阻。临床症状以腹胀为 主，腹痛相对较轻，部分患者有少量的肛门排气，加之临床无特异性 的影像学检查手段，所以治疗粘连性肠梗阻比较复杂。总结腹腔术后 粘连性肠梗阻的中西医治疗方法有一定的临床意义。 １手术治疗 肠管组织的损伤小。但需要选择适合腹腔镜手术的病例，才能体现腹 腔镜手术优点。腹腔术后粘连性肠梗阻行腹腔镜粘连松解术的适应 症有，在腹部手术后近期出现的粘连性肠梗阻，如果在腹部可触及固 定的肠袢，ｘ线立位腹部平片检查可见肠管的液气平面，经过短期保 守治疗仍不能缓解，需要行腹腔镜手术；腹部手术后患者平时没有腹 痛症状，但突发腹部胀痛、呕吐等典型的肠梗阻症状，需要尽早行腹 腔镜手术；腹部手术后，腹部胀痛、呕吐等典型的肠梗阻症状反复发 作、且越来越频繁，可尽早行腹腔镜探查术，明确病变部位［４１。手术方 法是采用全身麻醉。在脐部水平面，距原切口５ｃｍ，以手术刀切开 １．０ｅｍ，能选择在脐部上、脐下缘切口为最佳方案。直视下分离腹壁各 层组织，进入腹腔，充人ＣＯ 气体制造气腹后，以腹腔镜观察粘连部 根据术中观察粘连部位的情况而定操作孔及辅助操作孔， 对称的膨隆，患者出现血便，考虑有肠绞窄；扩张的肠管有明显压痛 位的情况，４ｍｍＨｇ。如发现肠系膜束带粘连 者；腹痛一直没有缓解 腹痛持续加重伴剧烈呕吐；腹部出现腹膜炎 般为２个。术中气腹维持压力为１卡压导致肠梗阻，以电刀切除肠粘连束带；如发现肠与腹壁粘连成角 ｆ奎＿征，肠鸣音持续减弱或消失；出现休克表现［３１。 并且小肠、网膜与腹壁粘连，用电凝分离剪分离与腹壁的粘连；如发 △国家自然科学基金（编号：８１５０３３８９） 现肠管之间的粘连，较疏松的粘连可以用分离剪切断其粘连，肠管的 通过保守治疗，肠梗阻症状仍不能解除者应该中转手术治疗。但 手术广泛分离导致的肠管粘连、肠管暴露的时间较长会导致二次手 术形成再次粘连性肠梗阻。所以要严格掌握手术指征，中转手术的指 征有：Ｘ线立位腹部平片，．二 见腹部有宽大的气液平面；腹部出现不 一２０１７年２月第３期 浆肌层有损伤的，以不吸收缝线间断缝合修补。生理盐水冲洗腹腔， 可以于粘连部位注入透明质酸钠，结束手术。手术时需要注意，在进 行切人孔时，要考虑到穿刺孔与原有的手术切口之间的距离大于 ５ｅｍ，必须保证切入孔的安全性［５１。 １－２开腹手术：对于腹腔镜手术中发现有广泛粘连，很容易伤及肠管 的，或有肠坏死应中转开腹手术。 ７１ 况，腹痛重者封闭胃管的时间可减少。刘亚１１４１￣用复方大承气汤胃管 ２注入及大承气汤肛门滴注及针刺治疗，中药水煎取汁１５０ｍＬ，由胃管 注下后闭管２ｈ，３ 。大承气汤组成：枳实１５ｇ、Ｊ Ｊｌ＋ｂ １５ｇ、生大黄 １５ｇ、芒硝１２ｇ，煎成２０ＯｒａＬ，患者右侧卧位，以细肛管插入乙状结肠， 待药液温度适宜时，持续肛门滴人，约６０滴缸ｎ，６ｈ后无效可再滴１ ・ 剂。梁建军【坷贝４采用胃管注入液体石蜡和番泻叶水治疗肠梗阻，患者 ２西医保守治疗 胃肠道减压约４ｈ，当每小时胃液量＜５ＯｒａＬ后，于患者胃管注入液体石 临床上有腹痛与反复呕吐、吐出物为黄绿色液体或胃内容物，术 蜡约ｌＯＯｍＬ并夹管２ｈ。液体石蜡是润滑性泻药，不会被肠道吸收，有 后患者停止排气排便等症状，腹部有时可见肠型，患者腹部有压痛， 润滑肠道的作用。若患者无呕吐、腹胀，再注入约５０ｍＬ番泻叶水，夹 甚至反跳痛及肌紧张的体征，腹部叩诊鼓音，听诊可听到高调亢进肠 管２ｈ后松开胃管。番泻叶的主要成分是番泻苷，起到缓泻作用，它能 鸣音；ｘ线立位腹部平片可见肠管气液平面０可以诊断为肠梗阻。一般 提高患者胃肠道的蠕动能力并促进肠内物质排出。严密观察患者腹 肠梗阻患者入院后给予外科常规护理治疗，包括禁食水，持续胃肠减 胀、呕吐等。一般２ｈ后重复治疗，３次，ｄ，密切关注病情变化和治疗结 压，抗感染、维持酸碱平衡，水电解质平衡，对症支持治疗。保守治疗 果。杨士民等阳针刺足三里治疗急性粘连性小肠梗阻，取穴足三里、内 无效中转手术。范向东应用奥曲肽治疗粘连性肠梗阻取得很好疗效【句。 关、天枢等，均为强刺激，留针３０ｍｉｎ。电针治疗：取双侧足三里、三阴 方法为治疗组加用奥曲肽０．２ｍｇ皮下注射，１次／８ｈ，连用３－１５ｄ。腹痛 交，快速刺入得气后，以电针连续刺激，每次３０～６０ｒａｉｎ，２ＯＶｄ。刘巧凤［ｒｑ 缓解情况明显快于对照组。泛影葡胺可以减轻肠壁的水肿并且增加 用丁桂散穴位贴敷神阙穴治疗粘连性肠梗阻。中药丁香、肉桂各约 肠蠕动，它可以增加肠梗阻患者肠腔内的压力，在肠梗阻处形成压力 ５０ｇ研成细末混匀后，调醋配成药糊贴敷脐部（神阙穴）。 随着外科腹腔手术的增多，腹腔术后粘连性肠梗阻增多，再次手 梯度，使稀释的肠内容物通过狭窄段肠管，减轻肠梗阻的症状，故余 水电 斌 在粘连性肠梗阻的保守治疗中口服泛影葡胺，缓解腹胀、呕吐等 术重新造成粘连。中西医结合治疗是在抗感染、维持酸碱平衡，症状，促进排气。泛影葡胺的水溶性，在完全梗阻的腹腔术后粘连性 解质平衡，营养支持的同时，加以中药攻下通里，针灸活血行气，可使 肠梗阻很少引起穿孑Ｌ，为粘连性肠梗阻较为安全的治疗方法。郑亚军 部分患者的肠梗阻症状得到缓解，避免了二次手术形成再次粘连， 值得临床推广。 等Ｉ目应用肠套叠复位器治疗粘连性肠梗阻１５２例，１４５例利用肠套叠 是治疗术后粘连性肠梗阻较好的方法，复位器治疗成功，７例失败。在显示屏可看到患者梗阻的肠管内有气 参考文献 １］温广邵．奥曲肽治疗２３例粘连性肠梗阻疗效观察【Ｊ】．中国现代医生， 体通过，梗阻上段肠管内液平面下降，拔出导管后患者腹痛缓解，开 【０，２１（１９）：１４８—１４９． 始排气，表明治疗成功。利用肠套叠复位器如果治疗不成功，应考虑 ２０１手术治疗。尚鹏飞 １ｉ直过肠梗阻导管注入缓泻剂、中药促进肠蠕动。肠 【２］黎介寿，吴孟超，黄志强．普通外科手术学【Ｍ】．北京：人民军医出版 ３４１—３４７． 梗阻导管在术前可以做胃肠减压，通过肠梗阻导管的减压治疗，减轻 社．２０１０：了小肠扩张和肠壁水肿，从而术中松解粘连和吻合更容易进行。肠梗阻 【３］金万亮．腹部术后早期肠梗阻的中西医结合治疗【Ｊ］．中国中西医结 导管还能在术中进行肠排列，减少二次手术后粘连的肠梗阻的复发。 合外科杂志，２００７，１３（４）：３７３． ３中西医结合治疗 『４］昊志明，娄建平，孟兴成，等．腹腔镜与开腹肠粘连松解术的对比研 Ｊ】．中国微创外科杂志，２００４，４（１）：４１—４ 目前在采取西医保守治疗的基础上，临床上多采用加入中药胃 究【管注人或中药灌肠治疗腹腔术后粘连性肠梗阻。使用大承气汤治疗 【５］廖伟春，罗宇芳．腹腔镜在诊治粘连性肠梗阻中的应用【Ｊ】．腹腔镜外 ２００６，１１（２）：１０２． 比较多。大承气汤中大黄通里攻下，厚朴、枳实行气消胀，芒硝祛瘀止 科杂志，６］范向东．奥曲肽治疗术后粘连性肠梗阻的疗效及临床分析【Ｊ】．中国 痛。现代药理研究证实大黄、枳实能够增加肠蠕动，兴奋肠道平滑肌， 【２０１２，３２（１４）：４０． 改善肠道微循环，故从中西医理论来讲，中药大承气汤有利于腹腔术 社区医生，后粘连性肠梗阻的恢复。现代国内研究资料证实，大承气汤有促进腹 『７１余斌．应用泛影葡胺治疗粘连性肠梗阻的价值体会【Ｊ】．中国医药指 部手术后血浆胃动素浓度恢复作用，使其分泌高峰提前出现。但胃肠激 南，２０１２，１０（３２）：１２６—１２７． 一８１郑亚军，谢忠士．应用肠套叠复位器治疗粘连性、蛔虫性肠梗阻临床 素、神经递质在术后胃肠动力抑制方面的作用机制并不十分清楚 。 『徐志旺ｎ１】贝Ⅱ根据腹腔术后患者的粘连性肠梗阻具体病情辨证治疗，腹 观察『Ｊ１中国妇幼保健，２０１２，１０（８）：１２５６—１２５７． ９】尚鹏飞．肠梗阻导管在结核性肠梗阻治疗中的作用【Ｊ］．长治医学院 痛腹胀较重，属实热者，给予大承气汤加味（大黄１２ｇ、芒硝９ｇ、厚朴 ｆ１２ｇ、枳实９ 金银花１２ｇ、红藤ｌＥｇ、广木香９ｇ、赤芍１２ｇ、玄胡１２ｇ、桃 学报，２０１２，２６（６）：４３９—４４１． １ ｏ］张群，于健春，康雏明．术后早期炎性肠梗阻【Ｊ】．中华普通外科杂志， 仁１２ｇ）；腹胀痛较轻者，给予肠粘连松解汤（炒莱菔子１５ｇ、厚朴１５ｇ、 ｆ芒硝６ｇ、木香９ｇ、桃仁３ｇ、赤芍９ｇ、乌药９ｇ、番泻叶９ｇ）；年老体弱阴 虚者，给予增液承气汤加减（玄参３０ｇ．麦冬２０ｇ、生地２０ｇ、大黄９ｇ、芒 硝５ｇ）。每日１剂，水煎去渣取５０ＯｒａＬ，每日分４次服用，或胃管注入， 腹胀重者给予中药３００ｍＬ保留灌肠。用药后如果大便畅通，腹腔术后 患者的粘连性肠梗阻解除，去芒硝，余药用半量，用至症状完全消失。 柳亮［１２１在西医治疗的基础上加用中药以通里攻下、理气开郁、活血化 瘀。中药方：生大黄１５ｇ（后下）、芒硝１５ｇ（另包）、桃仁ｌＯｇ、枳实１５ｇ、 川芎１５ｇ、厚朴１５ｇ、炒莱菔子３眙、木香１ｏｇ，１剂，ｄ，加水５００ｍＬ煎取 ３０ＯｒａＬ药液（芒硝煎成药液后下），注入前先行有效胃肠减压。药液注 ２０１ １，２６（２）：１７４－１７５． 『１１１徐志旺．中西医结合治疗术后粘连性肠梗阻临床体会【Ｊ】中国中医 急症，２０１０，１９（１）：１２９． ｆｌ２］柳亮．中西医结合治疗粘连性肠梗阻２７例【Ｊ】．中国中医急症， ２０１１，２０（１０）：１６２０—１６２４． 『１３１薛信杰．中西医结合治疗粘连性肠梗阻８４例【Ｊ】．陕西中医学院学 报，２０１０，３３（３）：３０． 『１４１刘亚．术后早期炎症性肠梗阻１１２例治疗选择及预后分析（Ｊ］．中国 误诊学杂志，２０１１，１１（３４）：８４７５． ｌ５】梁建军．术后粘连性肠梗阻保守治疗６８例治疗体会【Ｊ］．吉林医学， 入后，夹胃管１ｈ，２次，ｄ。治疗７ｄ为１个疗程。呕吐严重者经肛门保留 【灌肠，肠梗阻解除后停用。薛信学【 啦用中药大承气汤加减：大黄１２ｇ ２０１１，３２（２４）：５０６６—５０６７． （后下）、红藤１２ｇ、厚朴１２ｇ、元胡１２ｇ、枳实９ｇ、广木香１２ｇ、桃仁１２ｇ、 【ｌ６１杨士民，周振理，陈鄢津．中西医结合三阶段治疗急性粘连性小肠 赤芍１２ｇ、炒莱服子３０ｇ、芒硝９ｇ（冲）。热重加生石膏３０ｇ、知母９ｇ；寒 梗阻临床观察【Ｊ】冲国中西医结合杂志，２０１０，３０（１２）：１３２９． 重加炮附子６ｇ、乌药９ｇ；气虚者加党参１２ｇ、黄芩１２ｇ。１剂，ｄ，水煎去 【１７１刘巧凤．中药丁桂散穴位贴敷神阙穴对术后早期炎性肠梗阻的护 渣３００ｍＬ。分３次经胃管注人，封闭胃管２ｈ，根据中药吸收和耐受情 理干预【Ｊ］．实用临床医药杂志，２０１２，１６（２２）：１７３—１７４．