个人健康信息登记表

个人健康信息登记表

编号 身份证号码 工作单位 联系电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 婚姻状况 医疗费用 支付方式 特殊人群 姓 名 监护人姓名 性 别 合疗证号 详细住址 民族 监护人电话 年 龄 1 常住 2 暂住 3流动 4 其他 1 汉族 2 少数民族 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详/RH阴性：1否2是3不祥 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 学生 9 不便分类的其他从业人员 1 未婚 2 已婚 3丧偶 4 离婚 生活状态 1独居 2 空巢 3其他 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8其他 1否 是：2 0-6岁儿童 3孕产妇 4 65岁及以上老年人 5 育龄妇女 药物过敏史 1无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5其他 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月 □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月 1 无 2 有：名称1 时间 /名称2 时间 1 无 2 有：名称1 时间 /名称2 时间 1 无 2 有：名称1 时间 /名称2 时间 1 无 2 有：原因1 时间 /原因2 时间 □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ 疾病 既往史 手术 外伤 住院 输血 父 亲 家族史 兄弟姐妹 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 残疾情况 .

1无 2有：疾病名称： 1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□/□ 精品文档

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