吊装地点 吊装工具名称 吊装人员 号 特殊工种作业证 安全监负护人 人) 吊装指挥(负责 作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 吊装内容 起吊重物质 量(t) 危害辨识： 安全措施（执行背面） 项目单位安全部门负责人（签字）： 项目单位负责人（签字）： 作业单位安全部门负责人（签字）： 作业单位负责人（签字）： 有关管理部门审批意见： 有关管理部门负责人：（签字） 年 月 日
1
表A1-2吊装安全作业证背面的安全措施
序号 1 2 作业前对作业人员进行安全教育 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽 不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施 3 4 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 安全装置失灵，不准吊装 用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 超负荷或重物质量不明，不准吊装 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 安全措施 打√ 5 应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 6 7 8 9 1在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 夜间作业要有足够的照明 室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业 检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具保证安全可靠 2 2 2作业完成后清理现场杂物 3 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
补充措施 作业人员已佩戴防护器具 现场夜间有充足照明：A：36V、24V、12V防水型灯 B.：36V、24V、12V防爆型灯 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯 作业高度和转臂范围内，无架空线路 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 起吊物的质量(t)经确认，在吊装机械的承重范围 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。 吊装作业人员持有法定的有效的证件 3
表 A2-1动火安全作业证
单位 编号
动火地点 动火方式 动火时间 年 月 日 时 分始至年 月 日 时 分止 动火作业负责人 动火分析时间 采样地点 分析数据 分析人 年 月 日 时 年 月 日 时 动火人: 年 月 日 时 4
危害识别 安全措施 动火安全措施 编制人 监火人 动火初审人 特殊动火会签 动火部位负责人 动火审批人 动火前岗位当班班长验票签字：
5
表A3-1动土安全作业证（正面）
编号 作业单位 电源接入点 作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 间 时 分 电压 申请单位 作业地点 填 写 人 申请人 6
动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)： 项目负责人： 年 月 日 时 分 危害辨识： 安全措施(执行背面)： 作业负责人： 年 月 日 时 分 作业地段 负责人意见: 负责人： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 总图负责人意见： 年 月 日 时 分 完工验收检查 签字： 年 月 日 时 分 表A3-2动土安全作业证（背面）
序号 1 2 作业人员作业前已进行了安全教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证 7
安全措施 √ 打 3 4 5 6 7 地下电力电缆已确认保护措施已落实 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按作业方案图划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并 派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 8 9 10 11 12 13 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明： 、24V、12V防水型灯 B. 36V、24V、12V防爆型灯 14 15 作业人员已佩戴安全帽等防护器具。 动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记 表A4-1断路安全作业证
编号 第 联 申请单位 位 8
作业单 断路时间 断路原因 自 年 月 日 时 至 年 月 日 间 时 断路地段示意图： 断路申请单位应采取的安全措施： 断路申请单位负责人（签字）： 审批部门意见： 审批部门负责人（签字）： 完工验收： 断路申请单位负责人（签字）： 审批部门负责人（签字）：
表A4-2断路作业通知单
9
编号 申请单位 断路时间 断路原因 断路地段示意图： 审批部门负责人（签字）： 年 月 日 接受单位负责人（签字）： 年 月 日
10
位 作业单 自 年 月 日 时 至 年 月 日 间 时
编号 表A5-1 高处安全作业证（正面）
申请单位 申请人 作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 间 时 分 作业地点 作业内容 作业高度 作业单位 危害辨识： 安全措施(执行背面)： 作业单位现场负责人： 监护人职责 作业单位负责人意见 检查安全措施是否完全落实到位，并好做监护 签字： 年 月 日 时 分 审核部门 意见 签字： 签字： 签字： 监护人 签字： 年 月 日 时 作业人 作业类别 11
审批部门 意见 完工验收 人 签字 年 月 日 时 分 签字： 签字： 签字： 表A5-2高处安全作业证（背面）
序号 1 作业人员身体条件符合要求 高处作业安全措施 √ 打2 3 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽 4 作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用 5 6 作业人员携带有工具袋 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.空气呼吸器 7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 8 9 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定 10 11 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 12
12 13 14 14 采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯 30米以上高处作业配备通讯、联络工具 补充措施 其他 表A7盲板抽堵安全作业证
生产车间（分厂）： 编号： 实施时间 编号 堵 抽 作业人 堵抽 盲板 设备管道名称 介质 温度 压力 质 材格 规监护人 堵 抽
盲板位置图： 编制人： 年 月 日： 安全措施： 生产车间（分厂）负责人： 年 月 日 13
盲板抽堵作业单位确认意见： 作业单位负责人： 年 月 日 审批意见： 批准人： 年 月 日 表A8受限空间安全作业证
生产车间（分厂）： 编号： 受限空间所在单位负责项目栏 作业单位负责项目栏 作业监护人： 作业中可能产生的有害物质： 作业安全措施(包括抢救后备措施)： 负责人： 年 月 日 14
受限空间所在单位： 受限空间名称： 检修作业内容： 受限空间主要介质： 作业时间： 年 月 日 时起至 年 月 日 时止 隔绝安全措施： 确认人签字： 负责人： 年 月 日 作业单位： 作业负责人： 分析项目 采样分准 析 有毒有害介质 气 可燃氧含量 分析标 分析数据 审批意见： 批准人： 年 月 日
表A6 临时用电安全作业证
编号 申请单位 申请人 作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 间 时 分 作业地点 作业内容 电源接入点 作业单位 危害辨识： 安全措施： 作业单位现场负责人： 作业人 电压 15
监护人职责 作业单位负责人意见 检查安全措施是否完全落实到位，并好做监护 监护人 签字： 年 月 日 时 签字： 年 月 日 时 分 审核部门 意见 审批部门 意见 完工验收 人 签字 年 月 日 时 分
签字： 签字： 签字： 签字： 签字： 签字： 16
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