师生健康状况信息登记表

师生健康状况信息登记表

年 月 日

姓名： 学校名称： 国籍： 电话（自己）： 性别： □男 □女 年级： 身份证号/护照号： 监护人/紧急联系人电话： 班级： 年龄： 在安庆市居住（暂住）地址： 1.寒假期间是否离开安庆市： □是 □否 目的地： （若选“否”直接跳转至第2点） 返程日期： 年 月 日 交通方式： □飞机（班次 ） 返程是否经过湖北： □火车（车次 ） □是，具体地点为： □汽车（发车时间 ） □否 返回后是否落实居家隔离观察14天： □自驾 □其它 □是 □否 同行人姓名及联系方式： 2.本人近14天内： □近距离接触过来自湖北省等重点疫区人员（日期： ） □近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ） □旅居/途经外地（除湖北省）（日期： ） □其他特别情况（日期： ） 是否落实居家隔离观察14天，□是 □否 □无上述情形 3.本人目前健康状况： □发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻 □无上述异常症状 体温： ℃ 4.本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。 签名： 注：1.安庆市范围含城区及桐城市、怀宁县、潜山市、岳西县、太湖县、望江县、宿松县。 2.“旅居/途径外地”指的是除湖北省和安庆市以外的其他地区。

3.此表应于2月13日前发给全体学生和学校教职员工填写，在行程有调整时以及正式开学前需重新填写，学校要逐一排查筛选，属于重点人员的，要落实包保联系责任，督促做好居家隔离观察14天，无异常情况，凭相关证明材料方可返校。