电梯自检报告

使用设备设备设备设备自检检

查

电梯年度检查报告

单位 ： 代码 ： 名称 ： 类型 ： 型式 ： 单位 ： 日

期 ：

注 意 事 项

1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）编制，适用于维修保养单位对电梯年度自行检查。

2、电梯年度自检应在该电梯安全检验合格有效期届满前一个月内维修保养单位进行，

3、 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改处应有修改人签字或盖章。

4. 本报告应当有自检人员的签字和检验日期，并应当有自检单位部门负责人的审核签字，使用单位负责人签字确认，否则此自检报告无效。

5、本报告应有自检验单位和使用单位盖章，否则此自检报告无效。 6、有测量数据要求的，应填写实际测量数据。

电梯年度自行检查报告

报告编号：

设备名称 使用单位负责人 维护保养单位 设备使用地点 使用单位代码 制造单位 规格型号 设备 技术 参数 额定载重量 层站数 层 站 kg 设备注册代码 负责人电话 维保合同号 使用单位设备编号 产品编号 额定速度 控制方式 自检日期 m/s 制造日期 检验《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 依据 （TSG T7001-2009） 主要检验仪器设备 自检结论 （自检单位盖章） 自检人员： 审 核： 年 月 日 （使用单位盖章） 使用单位负责人： 年 月 日 共 4 页 第 1页

报告编号： 序检验号 类别 1 技术资料 检验项目及其内容 (1)使用登记资料 (2)安全技术档案 1.4 使用 (3)管理规章制度 资料 (4)日常维护保养合同 (5)特种设备作业人员证 2.1 机房通道与通道门 2.5(1) 机房照明、照明开关 2.6 断错相保护 2.7(2) 主开关与照明等电路的控制关系 2.8 (1)工作状况 驱动 主机 (3)轮槽磨损 2.10 ★(1)手动紧急装置 紧急 (2)紧急电动运行装置 操作 (3)应急救援程序 2.11 (2)电气安全装置 限速器 (3)动作速度校验 2.12(2) 接地连接 2.13 电气绝缘 3.4 (2)门锁 井道安全门 (3)电气安全装置 3.5 (3)门锁 井道检修门 (4)电气安全装置 3.10 极限开关 3.11随行电缆 3.12井道照明 3.13 (1)底坑底部 底坑设施与装置 (3)停止装置 3.15(2) 限速绳张紧装置的电气安全装置 (3)缓冲器固定 检查结果 检查结论 1 B 2 3 4 5 6 C C C B B 7 B 8 9 10 11 B C C C 2 机房 (机器设备间)及相关设备 12 13 14 15 16 17 C B C C C B 3 井道及相关设备 18 B 3.16 (4)液位和电气安全装置 缓冲器 (5)对重越程距离 共 4页 第 2 页

报告编号： 序检验号 类别 19 20 21 22 23 C C C C B 检验项目及其内容 4.1 (1)检修装置 轿顶电气装置 (2)停止装置 4.3(3) 安全窗(门)电气安全装置 4 4.5 对重(平衡重)固定 轿厢4.6(2) 轿厢超面积载货电梯的控制条件 与对4.8 重(平(1)紧急照明 紧急照衡重) 明和报(2)紧急报警装置 警装置 4.9 地坎护脚板 5 悬挂、5.2 绳端固定 补偿(1)绳(链)端固定 5.3 装置补偿 (2)电气安全装置 及旋装置 (3)补偿绳防跳装置 转部件防5.5 松绳（链）保护 护 ★5.6 旋转部件的防护 (1)门扇间隙 6.2 门间隙 (2)人力施加在最不利点时间隙 (1)标记 6.3 (2)固定件 玻璃门 (3)防拖曳措施 6.4 防止门夹人的保护装置 6 6.5 门的运行与导向 轿门6.6 自动关闭层门装置 与 6.7 紧急开锁装置 层门 (1)锁紧型式 6.8 门的 (2)锁紧元件啮合长度 锁紧 (3)电气安全装置 6.9 (1)机电联锁 门的 闭合 (2)电气安全装置 6.10 门刀、门锁滚轮与地坎间隙 共 4 页 第 3 页

4.10 轿厢超载保护装置 5.1 磨损、断丝、变形 检查结果 检验结论 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 C C C C C B C C C B C B B B 38 39 B C 报告编号： 序检验号 类别 检验项目及其内容 7.2 轿顶上或轿厢内的作业场地 7.3 底坑内的作业场地 (2)检查机械锁定装置工作位置的电气安全装置 (4)检修门(窗)开启时从轿内移动轿厢要求 (2)检查机械制停装置工作位置的电气安全装置 (3)井道外电气复位装置 (2)平台进入（退出）操作与电气安全装置 (3)机械锁定装置设置与电气安全装置 (4)活动式机械止挡装置设置 (5)检查机械止挡装置工作位置的电气安全装置 检查结果 检查结论 40 C 41 C 42 C 7 无机 房电 7.4 梯附 平台上加项 的作业目 场地 43 B 44 45 46 47 48 49 50 51 52

C C C B B B C C B 7.5 紧急操(1)装置的功能 作和动态试验(4)停止装置 装置 7.6(2) 附加检修装置与轿顶检修的互锁 ★8.1 轿厢上行超速保护装置试验 8.2 耗能缓冲器试验 8.3(2) 轿厢限速器－安全钳试验 8 8.4 对重(平衡重)限速器－安全钳试验 试验 8.6 空载曳引力试验 8.7 运行试验 8.8 消防返回功能试验 8.10 空载上行制动试验 共 4页 第4 页

注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

附1：

电梯层门间隙测量表

单位：mm

项目层站 门扇与门扇 间隙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

注：“结论”栏内合格打“√” ，不合格“×” 。

结论 左侧 门扇与门套 上侧 右侧 结论 门扇与地坎 间隙 结论 附表2：

电梯层门锁锁钩啮合长度测量表

单位：mm

门锁编号 1 2 3 4 5 6 7 8 啮合长度 结论 门锁编号 9 10 11 12 13 14 15 16 啮合长度 结论 门锁编号 17 18 19 20 21 22 23 24 啮合长度 结论 注：“结论”栏内合格打“√” ，不合格“×”

附表3：

层轿门地坎间距及偏差测量表

单位：mm

层站 标准值 测量点 偏差 结论 层站 标准值 测量点 偏差 结论 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 注：1、轿厢导轨：在轿顶面向层门确定左侧或右侧；对重导轨：在轿顶面向对重侧确定左侧或右侧。

2、“结论”栏内合格打“√” ，不合格“×”

附表4：

门刀与层门地坎、门锁滚轮与轿门地坎间隙测量表

单位：mm

门刀与层门地坎间隙测量 层站 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 测量点1 结论 门锁滚轮与轿门地坎间隙测量 层站 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 测量点1 结论 附表5：

曳引钢丝绳直径测量及偏差计算表

钢丝绳编号 φ1 Φ9 Φ10 φ2 Φ11 φ3 Φ12 φ4 Φ13 φ5 Φ14 φ6 Φ15 φ7 Φ16 φ8 直径公称值（mm） 直径实测值 （mm） 差 值（mm） 差 值 百 分 数 （%） 结 论 钢丝绳编号 直径公称值（mm） 直径实测值 （mm） 差 值（mm） 差 值 百 分 数 （%） 结 论 注：1、曳引绳起始编号：在轿厢顶面向曳引绳，左侧第一根为f1或φ1。

2、“结论”栏内合格打“√” ，不合格“×” 。