(GB50202-2002) 编号： 单位工程名称 分项工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称、编号 质量验收规范的规定 检 查 项 目 1 排水沟坡度 2 井管（点）垂直度 3 4 5 允许偏差或允许值 1‰~2‰ 1% 施工单位自检记录 实 测 值 监理(建设)单位验收记录 验收部位 项目经理 分包项目经理 验 收 结 论 专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 6 7 井管（点）间距（与≤150mm 设计相比） 井管（点）插入深度≤200mm （与设计相比） 过滤沙砾料填灌（与≤5mm 计算值相比） 轻型 >60kPa 井点 井点真空度 喷射 >93kPa 井点 轻型 80~100mm 井点 电渗井点阴阳极距离 喷射 120~150mm 井点 自 检 评 定 项目专业质量检查员 签字： 年 月 日 工长
班长 签字： 年 月 日
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