10黄帝内经

一位妇女61岁，什么问题呢，她是多年来每遇阴雨天或者受精神刺激而恼怒，也就是说阴天下雨或者生气了，不高兴了，在这种情况下，就出现心烦嗳气，心里烦躁打饱嗝，她不是吃饱了那个嗳气，她是情形不好的嗳气；再有，睡眠即作恶梦，高声呼喊，在这种情况下，只要睡着了就做恶梦，高声呼喊，呼喊的声音很大，家里人也就没法睡觉，并且是夜里呼喊，所以让人感到恐怖。然后她胸中憋闷。白天就困倦，精神不振。夜里头睡觉做恶梦呼喊，白天那当然就困倦、精神不振。大便调，脉象弦数，舌暗红，苔薄白腻。就是这么个情况，女儿陪着来看病，阴天下雨或者一受点情绪不好了，夜里就 叫起来，叫的自己睡不好，叫的家里人也睡不好。当时辩证是肝胆气郁。因为肝在声为呼，她由于有情绪不好，她就郁闷，夜里就呼喊，这不正好是肝胆气郁。再加上还有湿邪困阻，不然的话，没人气她，阴天下雨她也这样。综合则肝胆气郁还有湿邪困阻，证候应该是这样的，不单是七情的问题，也还有自然界环境对她的影响。她体内有湿邪困阻了，所以外面环境一潮湿，阴天下雨它就使得气机阻滞更严重。鉴于辩证属于肝胆气郁湿邪困阻，所以治疗方法用的是疏泄肝胆兼化湿浊。方子药物：柴胡8克，炒栀子10克，郁金10克，黄芩12克，丹皮12克，赤芍12克，草果10克，厚朴8克这是燥湿药，槟榔10克，知母10克，石菖蒲15克，羌、独活各6克，生甘草6克。五剂，每天吃一付。吃药期间应该忌辛辣油腻生冷，因为她本身就是湿邪困阻，再吃油腻吃生冷，湿邪就很难化开，所以有湿邪困阻

这个症状。再有她本来肝胆就气郁，如果再吃辛辣，本身这个病人舌质还红，脉还弦数，你再吃辛辣，那更助热。所以要忌口，忌辛辣油腻生冷。吃了三付药之后又赶上下雨有胸闷，但是症状比较轻，夜里睡眠也没有呼喊，再看舌质的时候，那舌质略暗，苔薄白。再以前方加减，开柴芩温胆汤，加了前胡和防风、葛根。柴芩温胆汤，陈皮、半夏、茯苓、甘草，这是用的枳壳、竹茹，加了羌活、防风、葛根，就又开了这个方子，六付。吃了这六付药以后，就再也没有犯病，就是说阴天下雨乃至于情绪不好，夜里不至于做恶梦就呼喊了，这就好了。也治过这类的其他的病例，都是用疏肝的方法治好的。那说明什么呢，肝在声为呼，不一定就是生气了高呼属于肝，那个病态的时候呼也应该考虑是肝的问题。

再一个病例是在声为歌的问题。内经不是说了“脾在生为歌”，就是唱歌。上节课也说了，说大家学习、工作了一天很劳累，思考了怕伤脾了，那么下班之后，下课之后唱唱歌，咱们不为练嗓子，咱们为疏疏脾气还是可以的，脾在声为歌，醒脾，免得思伤脾，可以。但是没事老唱歌，那恐怕也是有问题的，比如坐在课堂上，大家听课听的好好的，有人在后面哼哼的唱起来了，这不是问题吗（肯定语气，有问题）。大家也看过这种人吧，披头散发，衣服也不知打穿好，走着哼哼的唱，高声的唱，不管有人没人就唱起来，这是问题，但是就唱歌这一项来说，问题是在哪呢，问题是在脾，当然如果真的是精神病了，他有的时候不单是唱歌，还有些其他的问题，那应该考虑到相关其他脏，但是就唱歌这一项它就是在脾。有一个17岁的女孩子，诊断清楚了，就是青春期的精神症。除了其他一些症状之外，很有一个特点的症状就是不理人，门也关上，窗户也关上，这倒象阳明有热的现象，就象阳明胃经有热的现象。闭户塞牖而处，窗户门都堵上，自己呆着。呆一呆还不算，高声唱，低声唱，反正就是不停的唱歌。当然了，还有一些其他方面的症状，比如说见到异性就有兴趣，青春期，还有些幻触，有些幻听。我按一般的方法给她治，比如说清热化痰，治了有一点效，但是效果不明显，一个礼拜来复诊。复诊时姑娘自己说“我老想唱歌”，这提醒我了，因为我在看病当初的时候，至于她青春期精神症，就开了一般的方子，清热化痰等等，有效果但是不是太理想，而且这个病人自己说了老想唱歌。我本来

就知道她老想唱歌，她妈妈叙述病情的时候介绍过，但是我看病的时候没留意，第二次再诊，病人自己告诉我老想唱歌，这下就提醒我了。舌头也还是偏热的，舌质偏红；脉弦的偏数的，那还是有热。老想唱歌是什么问题呢，脾在声为歌，所以这时候应该清清脾热就好了，所以在原来的方子的基础上加了泻黄散，防风、石膏、栀子、藿香这几味药往上一加。开了六付药，我让她一礼拜吃六付药，休息一天，反正不象西药那样必须一天吃几次，一次都不许落，中药休一天也没关系，让她吃六付药，下个礼拜再来看病。下次再来的时候，问她还想唱歌吗，回答说不想唱歌了去。就用那个方法慢慢调，调了几个月。这个青春期精神症的小孩子到我接手看之前已经有一年了，我看了几个月，人家恢复了。我在这里不是讲其他的问题，就是讲在声为歌，她就是想唱歌，你不给她用清脾热药，她这歌就不停，加个这个清脾热的泻黄散，泻泻她的脾热，下个礼拜来看病的时候就不想唱歌了，这个唱歌的症状先解除了。

我是想说明这样一个问题，我在读书的时候跟各位一样，上学的时候都是这样的感觉：反正《内经》是这么说的，它说在声为歌，在声为笑....，那就这么说，想不到它还真能用，因为没有实践。 通过临床一看这些东西，它都不是平白无故的就是为了分类而分类，它是有实践根据的，即有理论，这个理论是从实践中来的东西。所以我在这里补充两个小病例来说明这个理论，它在临床上还是经常要遇得到。如果你没有这个印象，或者说没有学过这一条，在临床想不到这一条，那么病人想唱歌，你就会这么想：你想唱歌就唱歌嘛；那有的病人还想哭呢，那医生很可能就这么简单的看问题了。所以我们学完《内经》之后，除了要记住它之外，在临床上才能用，不记住临床怎么知道用呢。但是这一段我没要求各位背，因为中医基础理论里讲过，但是不需要背也是需要熟练记得住的。

39页原文这段。

这一段可以给它一个题目或者提要一下：是阴阳亢盛为害。有阴亢盛，有阳亢盛，所

以阴阳亢盛为害即调摄阴阳养生。

“冤”度men，“能”读“态”。

“法阴阳奈何”，“法”是效法、取法、仿效，仿效这自然界的阴阳规律；我们应该怎么样看病呢，我们要怎么要养生呢，答：“法阴阳”，取法于阴阳，效法于自然界的阴阳变化。

“阳胜则身热”，这是一下子讲到病理去了，在病理上阳胜则身热（阳主热，阳气胜就可以使身热）。“腠理闭”，看来这个阳邪亢盛是指的卫气失常；卫气的功能有肥腠理，司开合的作用；卫气有司开合的作用，因为它不能够正常司开合，所以出现腠理闭（汗孔不能正常的开合了）；闭塞不能正常的开合，越发的要热（卫气郁在里头，不能散出去了，所以更要发热），因此说“阳胜则身热”，（卫气郁而不能散，腠理闭塞不能汗出，所以就身发热）；上焦之气不通，卫气开发于上焦，肺气失于宣降，所以就出现“喘粗为之俯仰”（就是呼吸喘粗，气喘而呼吸声粗，“俯仰”就是前俯后仰，就是形容这个喘息的症状、气喘的这种现象，那是由于阳热之气亢盛于内，不能散越于外，使得上焦之气不通，肺失宣降而出现的发热、无汗、气喘）。下面又说“汗不出而热”，本来腠理闭，自然就汗不出（腠理闭，所以汗不出）；越是汗不出，卫气越要闭郁在内，因此更要发热。这个热，热盛之后就要消耗阴，所以阴伤到一定程度就可以出现齿干，牙齿都干了；牙齿是肾所主，“齿为骨之余，肾主骨”，所以齿干了，说明这个邪气已经内传，已经消耗真阴了，所以病比较重；“以烦冤”，所以齿干伤肾阴了，以烦闷，就使得气机不能畅通，（所以以烦闷），（也）就是阳热之气扰乱了心神了，所以导致精神一些症状，心烦，满闷；还有再进一步出现“腹满”，（就是）有上述那些症状：发热、齿干、烦闷、汗不出这一派的实热之象，再出现了腹满，这就是危重之证了，所以说“腹满，死”。这为什么说腹满是危重之证呢，因为腹满就是标志着气机升降失调了，特别是脾在中焦、脾胃在中焦是气机升降的一个转枢、一个枢纽，所以腹

满说明脾胃的功能不好了、失调了，说明气机升降的出路都不通畅了；无论什么病，整体的气机升降的出路都失调了，这个病（就）是很难得痊愈了，这是一种解释，再一种解释，说腹满是脾气虚了，脾是后天之本，气血生化不足了，所以说是严重了。不过我自己的看法认为第一种解释好像更符合实际一些，因为什么呢，因为实热证很快就腹满了，那一下子气血津液就不足了，就要死了，就危重了，不见得是因为气血津液不足的问题，恐怕还主要是由于气机升降失调了，脾胃在中焦，是气机转枢之处，人体的气机升降出入不能正常了，因此病就严重了，腹满只是标志着脾胃的升降、气机转枢的这个功能失调，所以说“腹满，死，能冬不能夏（能是耐）”。“能冬不能夏”，因为这个病人是阳热之气过盛的病人，他可以耐冬不耐夏，因为自然界到冬天的话阴气盛，人体阳热之气盛遇到冬天的阴气盛，自然界的阴气助长体内的阴气，因此在这种情况下，阳气过亢的病人在冬天他可以耐受，但是如果遇到夏天，自然界阳气很盛，再助长体内的阳气，这个时候病就重了，他就不能耐受了，所以叫“耐冬不耐夏”；这个问题就在于人与天地相参，自然界的阴阳之气助长体内的阴阳之气，如果体内是阳热过盛，阴津不足的话，遇到自然界的阴气盛，可以助长体内阴气制约体内的阳气，有这个作用，所以这个病人尚能维持，反过来，阳热之气过亢的病人遇到自然界的阳气也盛，再助长体内之阳，那岂不是阳气更胜，阴津更衰吗，所以他不能耐受，因此所“耐冬不耐夏”，这是说阳热盛的病人，下面反过来是阴性过亢，阴寒之气过盛；这个人的阴寒之气过盛的话则生寒，阴为寒吧，阳主热，阴主寒，阳胜则热，阴盛则寒，所以阴盛的病人身上寒冷。

“汗出而身常清”，由于阴气过盛，阳不足，阳气不能为阴之使，（阳气）不能固护阴津，所以阴寒过盛的人阳气虚，阳气虚才导致汗出（阳气不能保护津液了）（前面不是讲了吗，即“阳在外，阴之使也”，阳气不能在外固护了，所以阴津就要外泄，所以出现汗出）；“身常清”，“清”就是是冷，身体清冷，因为阳虚寒盛的病人，摸摸哪儿都冰凉，体温都低。“数憟而寒”，这个病人还抖，“憟”就是颤抖，冷得哆嗦，俗话说冷得哆嗦。“寒则厥”，寒冷就出现厥，“厥”这里是指的肢冷，四肢冷，手脚发凉，这个冷就比一般冷得厉害（厥，

冰凉冰凉的了）；四肢厥逆也是反映出现阳气大虚。“厥则腹满”，如果阳气大虚，出现腹满的症状；腹满症状出现还是我们刚才说的那个机理，即脾胃气机阻滞了，导致升降出入失调了（全身升降出入一失调，当然，这病本来就已经不轻了，所以到此就危重了，（再）出现腹满的症状就危重了，因此说“腹满，死”），其实在《内经》里头，不单是腹满反映出了疾病危重，特别是一些病情比较长的危重病人，出现腹满，有时候出现大小便不通，大小便不通其实也反映脾、也反映肾，肾司二便，脾不能运化，也是大小便不正常的，所以出现腹满再出现大小便不通的话，在《内经》理论看来，这病情都是已经危重了，病涉及到脾肾两脏、先后天之本，当然了，本篇只提到腹满，没有提到大小便的问题，他是“耐夏不耐冬”，这和刚才说的阳胜则热正好相反。“此阴阳更胜之变”，阴阳互有胜负，阳胜则热，阴胜则寒，更迭胜负，当然不应是在一个人身上；今年是阳热之气亢盛，到明年就阴寒亢盛，不是这个问题；笼统说阴和阳都有更胜，都可以盛，都可以虚，所以“阴阳更胜之变”指的是病变，阴阳更胜出现的一些病变的现象。“病之形态也”，表现在外的形态也就是症状；“阳胜则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热，齿干以烦闷，腹满，死”这是症状，“阴胜则身汗，汗出，身常清，数憟而寒，寒则厥，厥则腹满，死，能夏不能动”这些都是症状或者都是形态、病之形态。这个痰了阴胜阳胜病变的一些主要特征之外，下面联系到是养生的问题了，调摄阴阳来养生。

所以说“调此二者奈何”，“二者”是指的阴阳，怎么样调摄这阴阳呢，阳胜是病，阴胜是病，那么怎么样调摄它呢或者说调节它呢，调节它不要失常使它平衡或者使它相对协调呢。岐伯说“能知七损八益，则二者可调”，调阴阳的方法很多，比如饮食、劳逸、情绪都可以调摄阴阳，但是这里原文只指出来，举例来说“能知七损八益，则二者可调”。这“七损八益”在历来的《内经》注家的解释是很多的，但是自从马王堆汉墓帛书出来之后，大家相对来说有一个比较一致的意见，只是相对，还有其他的一些不同看法，大多认为这个“七损八益”是指的房中术（也就是性保健），它说性生活当中有七种对身体是有害的，有八种情况对身体是有益的，所以这儿性保健，房中术看来在古代也是一个重要的养生方法，

当然不是说现在不重要，现在也应该是很重视的。所以说“能知七损八益，则二者可调”，那因为养生的方法、调摄阴阳的方法很多，举例来说，性生活这个调节对人体健康影响是很大的，所以懂得调节怎么样对人体有利怎么对人体不利，知道这个，趋利避害，是调节人体阴阳很重要的方面。不知道“七损八益”这个道理而损伤了身体，所以这是早衰之节，这就是出现早衰，“节”是征象、征信，如果不知用此，那就要早衰了，就出现早衰的现象或者叫征信；从征信来讲的话，那就是肯定会出现早衰的现象，不知用此则肯定不会出现早衰的现象。大体来说，人体的生活或者说人体的生理规律，有从少到壮，从壮到老到衰这样一个规律。但是有的人就可以衰老得晚一些，有的人就可以衰老得早，它说一般来说“年四十，阴气自半，起居衰矣”，这句话看来这种人是养生不生太好；到四十岁，阴津和阳气都已经去掉了一半，阴气、阴津、阳气自然的消耗了一半，所以人到四十岁之后，生活起居就不象年轻人那样有精神，那样精力充沛；话句话说，有些人感到到四十岁之后，就知道累了，四十岁以前根本就不知道劳累，好像现实生活中常有这种反映，这是因为什么到导致这样的反映呢，这是因为，四十岁之后，（到了五八之后，正中午太阳偏西了），当然那是说养生不当，也有人四十岁精力还非常充沛。“起居衰矣”，是生活起居、体力活动，俗话说精神不够了、衰了，形态动作也不是太灵便了，再有反映性生活也已经要显得弱了，所以起居衰矣。“年五十，体重，耳目不聪明矣”，到五十岁左右的时候，阳气不足了，所以体重，这个“体重”不是说长胖了、体重增加了，而是由于阳气不足而自我感觉身体沉重，不是经常听见老人常说身体不好了、身体重了，老人不是说他长了10公斤，只是自我感觉，当然也有人年纪大了长胖了，但是更主要的是说年龄大了，阳气不足了，阳气不足身体就沉重了，所以体重是说的阳气不足而行动缓慢，不灵便了。“耳目不聪明矣”，因为阳气不足了，耳目在上焦，耳目在头上、在上部，更需要阳气来充养，“清阳出上窍”，所以到五十岁以后，阳气越发的跟四十岁相比就更不足了，所以耳目不聪明了；到五十岁，眼睛花的人很多，耳朵听觉也不如年轻人那么聪明了；这是阳气衰的一种现象。“六十，阴痿，气大衰，九窍不利”，到六十岁，阴气痿了，那个也可以说现在临床上上所说的男子的阳痿，也可以理解为阴气大衰，因为下面还有一个气大衰（就是阳气大衰了），这两种理解

的阴痿，既可以理解为阴精之气不足，也可以理解为男子的阳痿，性功能减弱。“气大衰”，阳气大衰了，不是阴气自半，不是减一半，而是大衰。“九窍不利”，上七窍下二窍都不通利，而出现了下虚上实，下虚比如说小便淋沥不断，尿得不痛快了，这不是老年人经常有的现象吗，老年性前列腺肥大现在诊断的小便都不畅快，那中医一般的说这属肾气虚，气化不行了，肾气不足，不能够正常气化，所以小便不利，不通畅，就上面涕泣俱出，鼻涕眼泪都出来了；下虚上实，上面本来是清阳出上窍，结果清阳之气不足，浊阴都出来了，所以替泣俱出矣；上实就是邪气实，涕泣之类那是属于实邪了，在这里看，下虚是肾虚，肾虚所以出现了二便失禁或者小便不畅这些现象。“故曰：知之则强，不知则老”，所以说，知道调摄养生的身体就强壮，不懂得养生之道的，特别是如果按本段文义上说，不知七损八益来调节身体的，都特别容易衰老。“故同出而名异耳”，人虽然是同出，开始都是健康的，不涉及到先天疾病，爹妈生下来的小孩都是很健康的，少年的时候也还不错，这叫同出，同出于健康，同出于阴阳相对协调的状态；“而名异耳”，但是到后来由于有人懂得养生，有人不懂得养生，所以才有强壮与衰老之异。“智者察同，愚者察异”，“智者”同样是指的智慧高的人，具体讲在这里是说的懂得养生之道而养生的人，“察同”，“察”就是注意，在相同也就是健康的时候就注意审察就很注意健康的保养很注意调养阴阳；“智者察同”，在相同的时候、在健康的时候、在阴阳相对协调的时候就自己注意了、知道养生了，叫做察；“愚者察异”，这不懂得养生之道的人当有病了，“异”就病了，和“同”相反，出现了差异了、出现了病态了，才知道、才看到这会有病了，（当有病了你才知道有病了，已经晚了，当然不是说有病了就不治）。相对来说，那还是健康的时候注意养生最好，当有病了才知道这个问题，相对来说确实是晚了，真是不够聪明了，聪明的早就知道及时养生，所以“智者察同，愚者察异”。“愚者不足，智者有余”，因为不懂得养生的愚者，所以身体是不足的，身体是衰老的，早衰；“智者有余”，“智者”是身体强壮，这个“有余”是气血充足，阴阳协调，身体强壮，所以“智者有余”。“有余则耳目聪明”，话句话说，不一定到五十岁，人都耳目不聪明了，虽然到年龄到了，他仍然可以耳目聪明。“身体轻强”，他的身体也并不是指体重、耳目不聪明了，它对上面那个而言的，虽然年纪老了，但是智者耳目聪明，

身体感觉不重，还挺轻便，还挺健康，这个“轻”不是体重轻了，它是指阳气还比较充足，所以腿脚还挺灵便。“老者复壮”，即使是年龄老了，他还是可以很强壮。“壮者益治”，壮年人（指体质壮的人，不是指年轻人？）就更显得健康了，壮壮者越发的健康，“益”是越发的意思，越发的健康；年龄老的还可以强壮，壮年人就更健康了。“是以”，所以说。“圣人为无为之事”，第一个“为”是行为、是做，“无为”是一个词，就是虚无的意思，就是心无更多的思念，也没有更多的劳累，因为你没有更多的思念，没有更多的更高的欲望，所以他没有很多的劳累来牵扯他,，这叫“无为”，我们现在有句话“有所为，有所不为”，那个“不为”其实也就是无为；当然了，你在社会上说大家都无为，什么也心为所想，那也不现实，但是不能什么事都在那想，什么事都想这人的健康肯定是不好的；所以从这里从养生的角度考虑，思想不要过多，心无所想，心无所虑，没有很多的去追求它，那叫无为，所以圣人懂得养生之道的人做什么呢，做的是无为之事。“乐恬淡之能”，以恬淡为能事，“恬”者静也，“淡”者安也，“恬淡”就是安静的意思，以安静为能事，为快乐，所以叫乐恬淡之能，把自己调适的心情很平静，把这个作为快乐的事。“从欲快志于虚无之守”，“守”为“宇”，可能是传抄错误造成的；宇，就是藏东西的地方，我们自然界万物在宇宙之中，也是那个宇字；这个“虚无”也是前面所说的无为；正因为它虚无、无为，所以才有从欲快志，“从欲’”就是满足欲望，“快志”就是心情情绪愉快；因为他是无为、恬淡、虚无，没有更多的追求，所以他很容易“从欲”；由于欲望本来就少，所以他自然就“从欲”，他也自然就“快志”，他的情绪、情志自然就很愉快，因为他得到了满足。如果从养生角度来说，欲望无度了，对养生绝对是不好的；所以他说圣人是指的懂养生之道的人，是做那些无为之事，乐恬淡之能，所以他从欲快志。“故寿命无穷，与天地终”，就象自然界天地一样，运转不息，也就是形容他的寿命和天地一样长寿。“此圣人之治身也”，就是圣人养生之道了。

所以这一段，上面讲的是阴阳亢盛为害，要注意的关键是天、地、人相参，比如“耐夏不耐冬”，那我们临床在看病、诊断、治疗都有一个因人制宜、因时制宜的问题。下面一

个自然段，从七损八益调摄阴阳的例子过渡到一切调整阴阳，所以下面他才有无为之事、乐恬淡之能、从欲快志于虚无之守，这就不单单是性保健的问题了，是各个方面应该注意养生、应当调摄自己的阴阳，千万不要做愚者，当有病之后才知道有病了、知道害怕了，这就相对来说就不是太聪明了。

完