单位: 登记日期： 年 月 日 No： 可能导致 序号 风险点名称 区域位置 现有风险控制措施 事故类型 1 2 3 4 …… 备注 填表人： 审核人： 审核日期： 年 月 日 （可能导致事故类型：参照GB6441《企业职工伤亡事故分类标准》填写。）
表A.2 作业活动清单
单位: 风险点（单元/装置）： No： 序号 岗位/地点 作业活动 活动频率 备注 填表人： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日 （活动频率：频繁进行、特定时间进行、定期进行。）
表A.3 设备设施清单
单位: 风险点（单元/装置）： No： 序号 设备名称 类别/位号 所在部位 备注 填表人： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日 填表说明：1.设备十大类别:炉类、塔类、反应器类、储罐及容器类、冷换设备类、通用机械类、动力类、化工机械类、起重运输类、其他设备类。2.参照设备设施台帐，按照十大类别归类，按照单元或装置进行划分，同一单元或装置内介质、型号相同的设备设施可合并，在备注内写明数量。3.厂房、管廊、手持电动工具、办公楼等可以放在表的最后列出。
表A.4 工作危害分析（JHA）记录表
单位： 风险点岗位： 工作任务： No： 序号 作业 步骤 危险源或潜在事件（人、物、作业环境、管理） 主要 后果 控制措施 工程 控制 管理措施 培训教育 个体防护 应急处置 分析人： 日期： 审核人： 日期： 审定人： 日期： 填表说明：1、审核人为所在岗位/工序负责人，审定人为上级负责人。
2、评价级别是指运用风险评价方法，确定的风险等级。3、管控级别是指按照风险等级对照表规定的对应原则，划分的重大风险、较大风险、一般风险和低风险，分别用“红、橙、黄、蓝”标识。
表A.5 典型危险和可操作性研究分析（HAZOP）记录表
单位： 风险点岗位： 工作任务： No： 节点序号 图号 序号 参数/引导词 节点描述 会议日期 参加人员 偏离 原因 后果 风险分析 严重性 可能性 初始风险 已有保护措施 设计意图 剩余风险1 建议措施 剩余风险备注 2 分析人： 日期： 审核人： 日期： 审定人： 日期： 填表说明：审核人为所在岗位/工序负责人，审定人为上级负责人。
表A.6 安全检查表分析（SCL）记录表
单位： 风险点（区域/装置/设备/设施）： No：
序 号 检查项目 标准 不符合标准 情况及后果 工程 控制 现有安全控制措施 管理 个体 措施 防护 应急 处置 建议改进措施 备注 分析人： 日期： 审核人： 日期： 审定人： 日期： 填表说明：审核人为所在岗位负责人，审定人为上级负责人或车间主任。
表A.7 预先危险性分析（PHA）记录表
单位： 风险点（区域/装置/设备/设施）： No： 序 号 潜在事故 危险因素 触发条件 潜在事故 危险等级 现有安全控制措施 工程 管理 个体 应急 控制 措施 防护 处置 分析人： 日期： 审核人： 日期： 审定人： 日期： 填表说明：审核人为所在岗位负责人，审定人为上级负责人或车间主任。
表A.8 典型故障模式及影响性分析（FMEA）记录表
单位： 风险点（区域/装置/设备/设施）： No： 产品： 工作周期： 产品标记 产品功能失效模可能的失效最终影局部影响 描述 式 原因 响 制定人： 日期： 探测方法 补偿措施 严酷度等发生概率 级 备注 分析人： 日期： 审核人： 日期： 审定人： 日期： 填表说明：审核人为所在岗位负责人，审定人为上级负责人或车间主任。
表A.9 作业活动风险分级控制清单
单位： 能量源风险场所生产或评价管控序号 点 部位 设施 能级别 级别 工程技 量术措施 载体 1 2 管控措施 安全管 理措施 人员培 训措施 个体 防护 应急处 置措施 责任部门 责任人 填表说明：1、管控措施指按一定程序确定的所有管控措施，包括“现有安全控制措施”和“建议改进措施”，内容必须详细和具体。2、评价级别是运用风险评价方法，确定的风险等级。3、管控级别是指按照风险等级对照表规定的对应原则，划分的重大风险、较大风险、一般风险和低风险，分别用“红、橙、黄、蓝”标识。
表A.10 设备设施风险分级控制清单
单位： 风险点 序号 1 类型 设备名称 检查项目 标准 评价级别 管控级 别 能量源或能量载体 不符合标准情况及后果 工程控制 管控措施 管培个理训体措教防施 育 护 应急处置 管控层级 责任单位 责任人 备注 设施 填表说明：1、管控措施指按一定程序确定的所有管控措施，包括“现有安全控制措施”和“建议改进措施”，内容必须详细和具体。2、评价级别是运用风险评价方法，确定的风险等级。3、管控级别是指按照风险等级对照表规定的对应原则，划分的重大风险、较大风险、一般风险和低风险，分别用“红、黄、蓝、蓝”标识。。
表A.11 风险点列表
序号 名称 类型 级别 所在单位 可能发生的事故类型 及后果 责任单位 责任人 备注 表A.12 危险源统计表
单位： 年 月 日 №： 序号 合 计 风险点名称 各等级风险危险源数量 A（1级） B（2级） C（3级） D（4级） E（5级） 合 计 备注 填表人： 单位负责人： 表A.13 风险等级对照表
管控级别 判定方法 采用LEC法或采用LS法 风险色度 重大风险 极其危险 红色 较大风险 高度危险 橙色 一般风险 显著危险 黄色 低风险 轻度危险 蓝色 低风险 稍有危险 蓝色 表A.14 现场管理类隐患排查清单
风险点 排查内容与排查标准 名称（示例交作业步骤 风险编号 类型 名称 点等级 责任单位 序号 名称 （检查项目） 危险源或潜在事件 (标准) 管控 措施 接班） 日常检查 名称（示例巡检） … 专业性检查 名称 排查周排查周期/组每天/岗位级) 排查周期/组织 （工程技术） （管理措施） 作业活动 或设备设施 2 3 .. .. …. …. …. …. ..... 1 （培训教育） （个体防护） （应急处置） （√） （√） （√） （√） （√） （√） （√） （√） （√） （√） 周/车间级) 期 /组织级别 排查周期 /组织级别 排查周期/组织级别 织级别(示例：级别(示例：每… 综合性检查 名称 … ...... 表A.15 基础管理类隐患排查清单
专业性检查 名称 序号 排查项目 排查内容与排查标准 排查周期/ 组织级别(示例：每季度/企业级) 主要负责人和安全管理人员接受培训,按规定取证，取证后按规定进行再培训教育，培训教育学时够。 生产单位主要负责人和安全管理人员具备与所从事的生产经营活动向适应的安全生产知识和管理能力。 （教育培训） 按规定取证，证件有效，证件与实际岗位相符、证件符合国家有关规定和要求。 开展日常教育、“三级”教育、“四新”教育、转岗、重新上岗等安全培训教育，安全培训教育规定时间或内容符合要求。 ....... （√） （√） （√） （√） （√） （√） （√） 名称 排查周期/组织级别(示例：每月/部门级) 综合性检查 名称 排查周期/组织 级别 名称 排查周期/组织 级别 名称 排查周期/组织 级别 ...... 名称 排查 周期/组织 级别 名称 排查周期/组织 级别 ...... 名称 排查周期/组织 级别
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容