土工布铺设评定表

报验单

（河南水建[2019]质报 号）

合同名称：郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖工程（水利和景观绿化）施工 合同编号：

致：建基工程咨询有限公司郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖工程（水利和景观绿化）工程项目监理部 消力池6号底板EFGHI板块土工布铺设 (CⅡ-04- ) □工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。 附：□ 工序施工质量评定表。 □ 工序施工质量检查、检测记录。 □ 消力池6号底板EFGHI板块土工布铺设 单元工程施工质量评定表。 □ 消力池6号底板EFGHI板块土工布铺设 单元工程施工质量检查、检测记录。 承 包 人：河南水建集团有限公司 郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖工程项目部 质检负责人： 日 期： 年 月 日 复核结果： 监理机构 意 见 □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 附件：监理复核支持材料 监理机构：建基工程咨询有限公司 郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖工程 （水利和景观绿化）工程项目监理部

监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，随同审批意见，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。

表1.17 郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖 工程

土工织物滤层与排水单元工程施工质量验收评定表 C区成湖节制闸工程 消力池段工程 单元工程量 施工单位 河南水建集团有限公司 单位工程名称 分部工程名称 消力池6号底板EFGHI板块土工单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日— 年 月 日 布铺设 项次 工序名称（或编号） 工序质量验收评定等级 1 场地清理与垫层料铺设 2 织物备料 3 △土工织物铺设 4 回填和表面防护 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级，施工 各项报验资料 SL 631—2012 的要求。 单位 自评 单元工程质量等级评定为： 。 意见 年 月 日 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工监理 序占 %，且主要工序达到 等级，各项报验资料 SL 631—2012的要求。 单位 复核 单元工程质量等级评定为： 。 意见 年 月 日 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。

CB18 场地清理与垫层料铺设 □工序/□单元工程施工质量报验单

（河南水建[2019]质报 号）

合同名称：郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖工程（水利和景观绿化）施工 合同编号：

致：建基工程咨询有限公司郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖工程（水利和景观绿化）工程项目监理部 场地清理与垫层料铺设 □工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。 附：□ 场地清理与垫层料铺设 工序施工质量评定表。 □ 场地清理与垫层料铺设 工序施工质量检查、检测记录。 □ 单元工程施工质量评定表。 □ 单元工程施工质量检查、检测记录。 承 包 人：河南水建集团有限公司 郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖工程项目部 质检负责人： 日 期： 年 月 日 复核结果： 监理机构 意 见 □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 附件：监理复核支持材料 监理机构：建基工程咨询有限公司 郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖工程 （水利和景观绿化）工程项目监理部

监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，随同审批意见，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。

表1.17.1

郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖 工程 场地清理与垫层料铺设工序施工质量验收评定表 C区成湖节制闸工程 消力池段工程 工序编号 施工单位 施工日期 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 河南水建集团有限公司 年 月 日— 年 月 日 检查记录 合格数 合格率 消力池6号底板EFGHI板块土工布铺设 质量要求 1 场地清理 地面无尖棱硬物，无凹坑，基面平整 地面无尖棱硬物，无凹坑， 基面平整 全部 100% 符合 主 控 项 目 垫层料的2 铺填 铺摊厚度均匀，碾压密实度符合设计要求 / / / 一场地清理、般 场地清理平整与垫层料铺设的范1 平整及铺设项围符合设计的要求 范围 目 场地清理平整基本符合设计要求 基本 符合 70% 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____ %，且不合格点不集中施工 分布，各项报验资料_____SL 631—2012的要求。 单位 自评 工序质量等级评定为：__________。 意见 年 月 日 经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL 631—2012的要求。 工序质量等级评定为：__________。 年 月 日 监理 单位 复核 意见

场地清理与垫层料铺设工序施工质量验收三检表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 C区成湖节制闸工程 消力池段工程 消力池6号底板EFGHI板块土工布铺设 质量要求 工序编号 施工单位 施工日期 河南水建集团有限公司 年 月 日— 年 月 日 检查记录 班组自检 施工队复检 质检处（科）终检 1 场地清理 地面无尖棱硬物，无凹坑，基面平整 主 控 项 目 垫层料的2 铺填 铺摊厚度均匀，碾压密实度符合设计要求 一场地清理、场地清理平整与般 1 平整及铺设垫层料铺设的范围项范围 符合设计的要求 目 检 验 意 见 检 验 人 员 签 字 检 验 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表1.17.1 郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖 工程 场地清理与垫层料铺设工序施工质量验收抽检表 C区成湖节制闸工程 消力池段工程 消力池6号底板EFGHI板块土工布铺设 质量要求 工序编号 抽检单位 施工日期 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 建基工程咨询有限公司 年 月 日— 年 月 日 检查记录 合格数 合格率 1 场地清理 地面无尖棱硬物，无凹坑，基面平整 主 控 项 目 2 垫层料的铺填 铺摊厚度均匀，碾压密实度符合设计要求 一场地清理、般 场地清理平整与垫层料铺设的范1 平整及铺设项围符合设计的要求 范围 目 监理 单位 年 月 日

CB18 织物备料 □工序/□单元工程施工质量报验单

（河南水建[2019]质报 号）

合同名称：郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖工程（水利和景观绿化）施工 合同编号：

致：建基工程咨询有限公司郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖工程（水利和景观绿化）工程项目监理部 织物备料 □工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。 附：□ 织物备料 工序施工质量评定表。 □ 织物备料 工序施工质量检查、检测记录。 □ 单元工程施工质量评定表。 □ 单元工程施工质量检查、检测记录。 承 包 人：河南水建集团有限公司 郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖工程项目部 质检负责人： 日 期： 年 月 日 复核结果： 监理机构 意 见 □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 附件：监理复核支持材料 监理机构：建基工程咨询有限公司 郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖工程 （水利和景观绿化）工程项目监理部

监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，随同审批意见，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。

表1.17.2 郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖 工程 织物备料工序施工质量验收评定表 C区成湖节制闸工程 消力池段工程 消力池6号底板EFGHI板块土工布铺设 质量要求 工序编号 施工单位 施工日期 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 河南水建集团有限公司 年 月 日— 年 月 日 检查记录 合格数 合格率 主 控 土工织物的1 项 性 能指标 目 土工织物的物理性能指标、力学土工织物进场报验资料齐全，经性 能指标、水力学指标，以及耐久实验室检测各性能指标符合设性指 标均应符合设计要求 计要求 全部 100% 符合 一般 土工织物的1 项外观质量 目 无疵点、破洞等 外观无疵点、破洞等 符合 90% 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____ %，且不合格点不集中施工 分布，各项报验资料_____SL 631—2012的要求。 单位 自评 工序质量等级评定为：__________。 意见 年 月 日 经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格监理 点不集中分布，各项报验资料_____SL 631—2012的要求。 单位 复核 工序质量等级评定为：__________。 意见 年 月 日

表1.17.2 单位工程名称 分部工程名称 织物备料工序施工质量验收三检表 C区成湖节制闸工程 消力池段工程 消力池6号底板EFGHI板块土工布铺设 质量要求 工序编号 施工单位 施工日期 河南水建集团有限公司 年 月 日— 年 月 日 检查记录 单元工程名称、部位 项次 检验项目 班组自检 施工队复检 质检处（科）终检 土工织物的物理主 性能指标、力学性 控 土工织物能指标、水力学指1 项 的性 能指标 标，以及耐久性指 目 标均应符合设计要求 一般 土工织物1 项的外观质量 目 无疵点、破洞等 检 验 意 见 检 验 人 员 签 字 检 验 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日

表1.17.2

郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖 工程 织物备料工序施工质量验收抽检表 C区成湖节制闸工程 消力池段工程 消力池6号底板EFGHI板块土工布铺设 质量要求 工序编号 抽检单位 施工日期 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 建基工程咨询有限公司 年 月 日— 年 月 日 检查记录 合格数 合格率 主 控 土工织物的1 项 性 能指标 目 土工织物的物理性能指标、力学性 能指标、水力学指标，以及耐久性指 标均应符合设计要求 一般 土工织物的1 项外观质量 目 无疵点、破洞等 监理 单位 监理工程师： 年 月 日

CB18 土工织物铺设 □工序/□单元工程施工质量报验单

（河南水建[2019]质报 号）

合同名称：郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖工程（水利和景观绿化）施工 合同编号：

致：建基工程咨询有限公司郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖工程（水利和景观绿化）工程项目监理部 土工织物铺设 □工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。 附：□ 土工织物铺设 工序施工质量评定表。 □ 土工织物铺设 工序施工质量检查、检测记录。 □ 单元工程施工质量评定表。 □ 单元工程施工质量检查、检测记录。 承 包 人：河南水建集团有限公司 郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖工程项目部 质检负责人： 日 期： 年 月 日 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 监理机构 意 见 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 附件：监理复核支持材料 监理机构：建基工程咨询有限公司 郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖工程 （水利和景观绿化）工程项目监理部

监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，随同审批意见，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。

表1.17.3 郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖 工程 土工织物铺设工序施工质量验收评定表 C区成湖节制闸工程 消力池段工程 工序编号 施工单位 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 河南水建集团有限公司 年 月 日— 年 月 日 检查记录 合格数 合格率 消力池6号底板EFGHI板块土工布铺施工日期 设 质量要求 1 铺设 土工织物铺设工艺符合要求，平 土工织物铺设工艺符合要求，平全部 100% 顺、松紧适度、无皱褶，与土面密顺、松紧适度、无皱褶，与土面密符合 贴；场地洁净，无污物污染，施工贴；场地洁净，无污物污染，施工人员佩带满足现场操作要求 人员佩带满足现场操作要求 主 控 项 目 搭接或缝接符合设计要求，缝接宽度不小于10cm；平地搭接宽度不小于30cm；不平整场地或极软土搭接宽度不小于50cm；水下及受水流冲击部位应采用缝接，缝接宽度不小于25cm，且缝成两道缝 平地搭接宽度：32，36，31， 35，30，33，34，37，34，32 10 100% 2 拼接 一般 1 项 目 周边锚固 锚固型式以及坡面防滑钉的设置 符合设计要求。水平铺设时其周边水平铺设周边土工织物延长回折，符合 宜将土工织物延长回折，做成压枕已做成压枕的型式 的型式 90% 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____ %，且不合格点不集中施工 分布，各项报验资料_____SL 631—2012的要求。 单位 自评 工序质量等级评定为：__________。 意见 年 月 日 经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格监理 点不集中分布，各项报验资料_____SL 631—2012的要求。 单位 复核 工序质量等级评定为：__________。 意见 年 月 日

表1.17.3 单位工程名称 分部工程名称 土工织物铺设工序施工质量验收三检表 C区成湖节制闸工程 消力池段工程 消力池6号底板EFGHI板块土工布铺设 质量要求 工序编号 施工单位 施工日期 河南水建集团有限公司 年 月 日— 年 月 日 检查记录 单元工程名称、部位 项次 检验项目 班组自检 施工队复检 质检处（科）终检 1 铺设 土工织物铺设工艺符合要求，平顺、松紧适度、无皱褶，与土面密贴；场地洁净，无污物污染，施工人员佩带满足现场操作要求 主 控 项 目 2 拼接 搭接或缝接符合设计要求，缝接宽度不小于10cm；平地搭接宽度不小于30cm；不平整场地或极软土搭接宽度不小于50cm；水下及受水流冲击部位应采用缝接，缝接宽度不小于25cm，且缝成两道缝 锚固型式以及坡面防滑钉的设置符合设计要求。水平铺设时其周边宜将土工织物延长回折，做成压枕的型式 一般 1 项 目 周边锚固 检 验 意 见 检 验 人 员 签 字 检 验 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表1.17.3

郑州市白沙园区象湖生态工程C区成湖 工程 土工织物铺设工序施工质量验收抽检表 C区成湖节制闸工程 消力池段工程 工序编号 抽检单位 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 建基工程咨询有限公司 年 月 日— 年 月 日 检查记录 合格数 合格率 消力池6号底板EFGHI板块土工布铺施工日期 设 质量要求 1 铺设 土工织物铺设工艺符合要求，平顺、松紧适度、无皱褶，与土面密贴；场地洁净，无污物污染，施工人员佩带满足现场操作要求 主 控 项 目 搭接或缝接符合设计要求，缝接宽度不小于10cm；平地搭接宽度不小于30cm；不平整场地或极软土搭接宽度不小于50cm；水下及受水流冲击部位应采用缝接，缝接宽度不小于25cm，且缝成两道缝 2 拼接 一般 1 项 目 周边锚固 锚固型式以及坡面防滑钉的设置符合设计要求。水平铺设时其周边宜将土工织物延长回折，做成压枕的型式 监理 单位 监理工程师： 年 月 日